ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
Ситуационная задача № 17.
Валерий Д., 6 лет болен в течение месяца. Родился в срок, масса тела при рождении 3,5 кг. Рос и развивался удовлетворительно. В прошлом отмечались частые острые респираторные инфекции. Стул всегда был нормальным. Настоящее заболевание началось после перенесенного гриппа 2 недели назад, с появлением жидкого слизисто-кровянистого стула 3-4 раза в день и болей в животе, независимо от акта дефекации. Температура не повышалась. Заболевание расценили как кишечную инфекцию и ребенка госпитализировали в инфекционную больницу по месту жительства.

Исследование кала на дизентерию и сальмонеллы - отрицательное.

Проводилось лечение фуразолидоном, антибиотиками, однако без положительного эффекта. Стул продолжал оставаться жидким и частым, с примесью крови и слизи, появилась субфебрильная температура. При ректороманоскопии обнаружены: гиперемия, отечность, зернистость слизистой оболочки прямой и сигмовидной кишок с множественными эрозиями, отмечена выраженная контактная кровоточивость.

Для дальнейшего обследования и лечения ребенка перевели в областную детскую больницу.

Объективно: при поступлении состояние ребенка тяжелое. Бледен. Выражены симптомы интоксикации. Язык обложен грязно-белым налетом. Дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке. Живот вздут. При поверхностной пальпации отмечается болезненность в левом подреберье и левой подвздошной области. При пальпации восходящего отдела толстой кишки - урчание, шум плеска. Печень пальпируется на 1,5см ниже края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул учащенный, жидкий с прожилками крови.

На фоне проводимой терапии через 7 дней в стуле исчезли патологические примеси: слизь, кровь, хотя частота его по-прежнему 3-4 раза в сутки.

ОАК: Эр - 3,7 х 10¹² /л, Нв - 96 г/л, ц.п. – 0,8, лейк – 12,0 х 10⁹ /л, п/я – 7%, с/я – 43%, э – 5%, л – 36%, м – 9%, СОЭ- 18 мм/час.

ОАМ: плотность – 1018, белок, сахар – отр., л – 2-3 в п/з, эр – отр.

Биохимическое исследование крови: общий белок - 68 г/л, альбумины – 53%, глобулины: α-1 – 6%, α-2 – 14%, β – 13%, γ – 14%, холестерин- 5,5 ммоль/л, билирубин- 15 ммоль/л, АЛТ- 28 Ед/л, АСТ- 20 Ед/л, ЩФ - 162Ед/л, СРБ 15 мг/л (норма – до 5 мг/л).

---

Задание:

1. 
   Поставить и обосновать предварительный диагноз.
   
2. 
   Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.
   
3. 
   Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.
   
4. 
   Возможные осложнения.
   
5. 
   Прогноз заболевания
   
6. 
   Диспансеризация.
   

Эталон ответа к ситуационной задаче № 17

1. 
   Клинический диагноз: Неспецифический язвенный колит, дистальный (левосторонний?). Острое течение. средняя степень тяжести.
   
2. 
   Колонофиброскопия, ректороманоскопия, морфологические исследования толстой кишки. УЗИ толстого кишечника. При невозможности проведения колоноскопии - рентгенологическое исследование толстого кишечника.
   
3. 
   Лечение:
   

• 
  Диета: стол № 4а безмолочная по Певзнеру
  
• 
  препараты 5-аминосалициловой кислоты (салазопиридазин, сульфасалазин 50-100 мг/кг/сут, салофальк 500 мг в свечах пене клизме для подвздошной кишки, месакол) в течение 5-6 месяцев.
  
• 
  биопрепараты. Биологические агенты ингибиторы ФНО Ремикей для морфологической ремиссии
  
• 
  мембраностабилизаторы.
  
• 
  гидрокортизон (преднизолон) из расчета на преднизолон 0,5 -1,0 мг/кг - в клизме утром № 7-10. Будесонид 3мг - 3 раза в день
  
• 
  Иммуносупрессия - Азотиоприн 2 мг/кг(печень!) 6-меркаптопурин 1мг/кг, циклоспорин А 4 мг/кг (быстрый эффект, печень!)
  
• 
  В ремиссию пробиотики, Витамины
  

4. Кишечные осложнения: кишечные кровотечения, стенозирование толстой кишки, перфорация, токсический мегаколон, парапроктит, анальные трещины.

Внекишечные осложнения: поражения кожи и слизистой полости рта, глаз, ОДА, печени.

5. 
   Прогноз серьезный. Рецидивирующее течение с частыми обострениями в течение 10 лет приводит к развитию рака толстой кишки, первичного склерозирующего холангита.
   

5. 
   Наблюдение у врача - гастроэнтеролога. При отсутствии эффекта от лечения в течение месяца смена препаратов 5-аминосалициловой кислоты, дача гормонов через рот (преднизолон). При отсутствии эффекта - хирургическое лечение: тотальная колонэктомия.
   

Ситуационная задача № 18.

Катя А., 15 лет поступила с жалобами на поздние, ночные, голодные боли в эпигастральной области справа от срединной линии живота. Периодически появляется изжога, отрыжка кислым. Прием но-шпы или воды, как правило, уменьшает боль. Считает себя больной в течении года, но в последнее время приступы боли в животе стали чаще и более интенсивнее, особенно спустя 1-1,5 часа после еды. Не обследовалась.

---

Из анамнеза жизни: родилась доношенной, масса тела – 3500, до года развивалась соответственно возрасту. В три года перенесла острую кишечную инфекцию. Учится в английской и музыкальной школе. Отличница. Режим питания не соблюдает. У отца- заболевание желудка. Мать считает себя здоровой.

Объективно: девочка правильного телосложения, пониженного питания. Кожа чистая. Зев спокоен. Язык обложен грязно-белым налетом. Саливация сохранена. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. При поверхностной пальпации живота определяется мышечное напряжение в эпигастральной области, больше справа от срединной линии. Здесь же локальная болезненность при глубокой пальпации. Симптом Менделя положительный. Отмечается болезненность в т. Дежардена и Мейо-Робсона. Печень не увеличена, болезненная. Селезенка не пальпируется. Стул - склонность к запорам. Мочеиспускания безболезненные.

ОАК: Эр. – 4,5 х 10¹² /л, Hb – 120 г/л, ЦП – 0,97, Лк – 7,2 х10⁹ /л, п/я – 3%, с/я – 51%, э – 3%, л – 36%, м – 7%, СОЭ -15мм/час

ОАМ: уд. плотность - 1021, белка нет, лейкоциты – 2-3 в п/зр.

Биохимическое исследование крови: белок - 62 г/л, альбумины - 58%, глобулины: α-1 – 4%, α-2 – 8%, β – 14%, γ – 16%, билирубин - 16 ммоль/л, холестерин – 4,5 ммоль/л, АЛТ - 13 ммоль/л, АСТ - 12 ммоль/л.

ФГС: Слизистая пищевода обычной окраски. Слизистая желудка гиперемирована, отечна в антральном отделе. Слизистая двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна с единичными мелкими эрозиями. На задней стенке ВД – язва 0,5 х 0,7 см., окруженная воспалительным валиком, дно язвы покрыто фибрином. Сделана биопсия слизистой антрального отдела желудка.

Биоптат слизистой антрального отдела желудка: Слизистая желудка с выраженной лимфоцитарной инфильтрацией. Биопсийный тест на НР – инфекцию – положительный.
Задание:

1. 
   Поставить и обосновать предварительный диагноз.
   
2. 
   Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.
   
3. 
   Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.
   
4. 
   Возможные осложнения.
   
5. 
   Прогноз заболевания
   
6. 
   Диспансеризация.
   

Эталон ответа к ситуационной задаче № 18

1. 
   Клинический диагноз: Язвенная болезнь луковицы 12п. кишки, обострение. Язва задней стенки ВД, стадия свежей язвы. Хронический дуоденит, эрозивный. Хронический неатрофический гастрит, ассоциированный с геликобактер пилори.
   
2. 
   Оценка секреторной функции желудка – вентрикулярная рН-метрия
   
3. 
   Лечение: Диета №1 эрадикационная трехкомпонентная терапия 10 дней. ИПП+АБ+АБ или ИПП+АБ+Денол+Нифуратель15 мг/кг
   

---

• 
  1). Омез 1мг/кг 20мг х 2 раза или париет 20 мг х 2 раза в течение 6 недель (блокаторы протонной помпы) или блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов: фамотидин 40 мг х 2 раза или ранитидин 150 мг х 2 раза, т.к. для заживления язвы необходимо в течение 6 недель поддерживать Ph=4 в желудке в течение 18-20 часов.
  
• 
  2). Антибиотик (амоксициллин 30 мг/кг, кларитромицин 15 мг/кг).
  
• 
  3). Фуразолидон (макмирор, метранидазол30 мг/кг)
  
• 
  4) Де-нол 8 мг/кг 240 мг х 2 раза в день
  
• 
  Затем Альмагель Урсосан 15 мг/кг
  
• 
  антикислотный препарат 1 таб. на ночь - общий курс 6 недель + пробиотики (линекс, бифиформ, эуфлорин L, B, аципол, ацилакт, премадофилиум) - 3-4 недели
  
• 
  Гастропротектор Сукральфат 1т*3раза за 30 мин до еды и на ночь - 3-4нед
  
• 
  Противоязвенное - Сайтотек 200мкг 3раза до еды и на ночь
  
• 
  Контроль ЭДГС с целью оценки рубцевания язвы через 14 дней после начала эрадикационной терапии. Контроль эффективности эрадикации через месяц после окончания терапии (хелик-тест).
  

4. Осложнения: кровотечения, перфорация, пенетрация, перивисцерит, стеноз, реактивный гепатит, реактивный панкреатит.

5. Прогноз - благоприятный при соблюдении рекомендаций.

6. Диспансеризация: наблюдение у гастроэнтеролога, острый эрозивный процесс – 5 лет, рецидивирующая язва пожизненно, кратность наблюдения 2 раза в год (весна, осень). Противорецидивное лечение проводится при отсутствии жалоб и отрицательных результатах дыхательного теста 2 раза в год:

фитотерапия противовоспалительными, вяжущими, усиливающими регенерацию травами (льняное семя, зверобой, мята) 1:10 , по 1/3 стакана за 15-20 минут до еды 3 раза в день 3-4 недели, витаминотерапия, бальнеотерапия.

Проведение противорецидивного курса 1 раз в год в санаторно-курортных условиях


Ситуационная задача № 19.
Мальчик 11 лет, предъявляет жалобы на боли в околопупочной области и эпигастрии, появляющиеся через 1,5-2 часа после еды, иногда утром натощак. Отрыжка воздухом, тошнота. Жалобы на боли в животе беспокоят в течение 4 лет, однако обследование и лечение никогда не проводилось.

Ребенок от I беременности, роды срочные. Находился на естественном вскармливании до 2 месяцев. Аллергические реакции на цитрусовые, морковь, яйца – сыпь.

Режим дня не соблюдает, часто отмечается сухоедение, большие перерывы в еде.

Объктивно: рост 137 см; масса 31 кг. Кожные покровы бледно-розовые, периорбитальный цианоз. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот не вздут, симптом Менделя (+) в эпигастрии, при поверхностной и глубокой пальпации болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области. Печень пальпируется на 1см ниже края реберной дуги, мягко-эластичной консистенции, безболезненная. Диурез адекватный. Стул регулярный 1 раз в сутки или через день, иногда типа «овечьего».

---

Общий анализ крови: Hb – 132 г/л; Эр – 4,4х10¹²/л; Ц.п. – 0,9; Л – 7,3х10⁹/л; п/я – 3%; с/я – 47%; э – 4%; л – 38%; м – 8%; СОЭ – 5 мм/час.

Общий анализ мочи: цвет – светло-желтый; рН – 5,5; прозрачность неполная; плотность – 1019; белок – нет; глюкоза – нет; эп. кл. – единичные клетки в п/з; лейкоциты – 2-3 в п/з; слизь – немного; соли – небольшое количество оксалатов.

Биохимический анализ крови: общий белок – 75 г/л; АСТ – 38 Ед/л; АЛТ – 32 Ед/л; общий билирубин – 18 мкмоль/л, из них связ. – 0; ЩФ – 140 Ед/л; амилаза – 38 Ед/л; тимоловая проба – 3 ед.

Эзофагогастродуоденофиброскопия: слизистая оболочка пищевода розовая. Кардия смыкается. Слизистая оболочка антрального отдела желудка гнездно гиперемирована, отечная, содержит слизь, луковица двенадцатиперстной кишки и постбульбарные отделы не изменены. Взяты два фрагмента биопсии слизистой оболочки антрального отдела на НР.

Биопсийный тест (де-нол тест) на НР: (++)

УЗИ органов брюшной полости: печень не увеличена, паренхима ее гомогенная, эхогенность обычная, перипортальные тракты не уплотнены. Желчный пузырь – грушевидной формы, 65х38 мм (норма 50х30) с перегибом в области шейки, содержит гетерогенное содержимое. Поджелудочная железа с ровными контурами, обычной эхогенности, не увеличена.

Задание:

1. 
   Поставьте клинический диагноз и обоснуйте его.
   
2. 
   Достаточен ли объем обследования.
   
3. 
   На каком свойстве пилорического хеликобактера основана его экспресс-диагностика.
   
4. 
   Какие схемы лечения заболевания Вы знаете.
   
5. 
   назначьте лечение данному больному, укажите принципы диспансерного наблюдения.
   

Эталон ответа к ситуационной задаче № 19

1. Диагноз: Хронический антральный гастрит, НР-ассоциированный, в стадии обострения. Сопутствующий: перегиб желчного пузыря в области шейки.

3. H. pylori имеет токсического действия фермент –уреазу, под действием которого из мочевины пищевых продуктов образуется NH3 , повреждающий защитный слой слизистой ДПК и желудка.

4. Эрадикация H. Pylori первой линии 10 дней:

Денол 8мг/кг

Амоксициллин 30 мг/кг

Нифуратель 15 мг/кг
Эрадикация H. Pylori второй линии:

Денол 8мг/кг

Амоксициллин 30 мг/кг

Нифуратель 15 мг/кг

ИПП (омез, париет, ультоп, нексиум).1 мг/кг

Контроль эффективности эрадикационной терапии H. Pylori через месяц после окончания.

---

Смотрите также файлы

• Задача констатирующего эксперимента заключается в.docx

• Средства для оказания первой помощи.docx

• По профессиональному модулю пм 01 Оперативный учет хозяйственной деятельности организации по профессии 38. 01. 01. Оператор диспетчерской (производственнодиспетчерской) службы.docx

• администрация президента российской федерации функции, полномочия, место в системе государственного управления.docx

• Неотложная помощь в гинекологии Неотложные состояния в гинекологии могут быть обусловлены I. Кровотечением.doc