2. антациды (маалокс 1д.л. х 3 раза в день через 1 час после еды
+ на ночь) на 2 недели, пробиотики (линекс, бифиформ).

Наблюдение у гастроэнтеролога, 2 раза в год, опрос, осмотр, кал на скрытую кровь, неинвазивная методика H. Pylori .

урсосан 15мг/кг

Противорецидивное лечение проводится при отсутствии жалоб и отрицательных результатах дыхательного теста 2 раза в год:

фитотерапия противовоспалительными, вяжущими, усиливающими регенерацию травами (льняное семя, зверобой, мята) 1:10 , по 1/3 стакана за 15-20 минут до еды 3 раза в день 3-4 недели.,

витаминотерапия, бальнеотерапия.


Ситуационная задача № 26.

Софья 6 лет. Жалобы на недомогание, слабость, тошноту, снижение аппетита, боли в эпигастральной области, периодически сыпь на коже голеней,

Анамнез жизни: девочка от второй беременности, протекавшей с гестозом во 2, 3 триместрах, вторых родов. Роды в 38 недель, самостоятельные, масса при рождении 2940гр., рост 48см, на грудном вскармливании до 2 месяцев. На первом году росла и развивалась по возрасту. В 9 месяцев перенесла острую кишечную инфекцию. У мамы – МКБ, у брата – ДЖВП.

Анамнез заболевания: 12 месяцев назад перенесла инфекционный мононуклеоз. Было проведено 4 курса антибактериальной терапии – без эффекта. С 2 лет периодически высыпания на коже, беспокоят боли в животе, дважды была госпитализирована с диагнозом гастродуоденит по месту жительства.

Осмотр: кожа чистая, бледная, периорбитальный цианоз, выражены симптомы интоксикации, отмечается расширение венозной сети на груди, ПЖС достаточный. Лимфатические узлы: подчелюстные, передние, задние шейные – мягкие, единичные, безболезненные, в диаметре до 0,7-1.0 см. Язык обложен белым налетом у корня. ЧД - 26 в мин., дыхание везикулярное. ЧСС 98 в мин. Тоны сердца ритмичные, систолический шум на верхушке. Живот мягкий безболезненный Печень: нижний край из-под края реберной дуги выступает на 1,5 см, умеренно плотный, подвижный. Селезёнка по краю реберной дуги. Симптомы ЖВП отрицательные. Диурез сохранен. Стул через день, оформленный.

ОАК: : эр- 3.2 х 10¹²/л, Hb – 90 г/л, Lе – 12,2 x10⁹ /л, тр-160 x10⁹ /л, Э –3%, П – 3%, С –53%, Л –36%, М – 5%. СОЭ –38 мм/час

Биохимическое исследование крови: общ. белок – 59 г/л, глюкоза – 4,4 ммоль/л, общий билирубин – 28,0 мкмоль/л., АСТ – 189 Ед/л, АЛТ – 26 Ед/л, ЩФ – 115 Ед/л, ХС – 5,8 ммоль/л, мочевина – 5,04 ммоль/л.

---

ОАМ: удельный вес 1015, лейкоциты 0 в поле зр., эритроциты 0 в поле зрения, Рh 7,0.

Маркеры гепатита: HBsAg, HBeAg, анти- HBE, анти- HBcor, анти- HCV, анти-- Delta не обнаружены.

Иммунограмма: IgA- снижены, Ig G-повышены, аутоантитела в сыворотке крови ANA(антинуклеарные) и SMA(антигладкомышечные) не обнаружены, anti-LKM,(антитела к микросомам клеток печени и эпителиальных клеток почек) более 1/80.

Копрограмма: мягкий, коричневый, мышечные волокна измененные +, неизмененные +; нейтральный жир +; жирные кислоты +; непереваренная клетчатка +, крахмал.

УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия (ЛД 24 мм, ПД 90мм, подчеркнут сосудистый протоковый рисунок, структура зернистая).

Задание:

1.Поставить и обосновать предварительный диагноз.

2.Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.

3.Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.

4.Возможные осложнения.

5.Прогноз заболевания.

6.Диспансеризация.

Эталон ответа к ситуационной задаче № 26

1. 
   Аутоиммунный гепатит, 2 подтип, минимальной активности.
   

2. Сцинтиграфия печени (статическая): оценить форму, размеры печени и селезенки, распределение РФП, функцию РЭС. Биопсия печени, протеинограмма, церулоплазмин, а1-антитрипсин.

3. Стол№5, исключение жаренных, копченых, острых блюд, экстрактивных веществ,

Преднизолон 2 мг/сутки и азотиоприн 2 мг/сутки первые две недели, далее снижение дозы преднизолона до 2мг на 3 -4-й недели, до 1,5 мг на 5-6 недели, до 0,5 мг на 7-й недели терапии, далее 1,0 мг преднизолона длительно, препараты калия и кальция.

4. Осложнения: декомпенсированный цирроз ,фульминантный гепатит, острая печеночная недостаточность.

5. Прогноз относительно

6. Наблюдение гастроэнтеролога, гепатолога.

Госпитализация для своевременной коррекции побочных эффектов иммуносупрессивной терапии 1 раз в 3-6 месяцев. В течение 1 года после установки диагноза наблюдение 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 месяца . Профилактические прививки противопоказаны.

Через год после ремиссии сделать попытку отмены иммуносупрессивной терапии, но только после проведения контрольной пункционной биопсии печени. Отмену преднизолона проводить при отсутствии интеркуррентных заболеваний и симптомов активации АИГ. Постепенно проводят снижение дозы преднизолона по 2.5 мг/месяц под контролем биохимических показателей. В случаях повторного возникновения рецидивов после отмены иммуносупрессивной терапии назначается пожизненная терапия преднизолоном 5мг/сутки или азатиоприном 25мг/сутки.

---

Если на фоне иммуносупрессии – показатели печеночных проб не улучшаются, а самочувствие прежние или ухудшается – необходима консультация в центре трансплантации печени (включение в лист ожидания служит наличие признаков декомпенсации цирроза).


Ситуационная задача № 28.
Мальчик В., 11 лет поступил в стационар с жалобами на боли в эпигастральной области, возникающие через 30-40 минут после еды, приступообразные боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточное пространство, снимающиеся приемом маалокса, изжогу, отрыжку кислым, иногда отрыжка сопровождается срыгиванием пищи. Указанные жалобы периодически беспокоили мальчика в течение года. Месяц назад после перенесенной ОРВИ симптомы стали постоянными.

Из анамнеза жизни: ребенок от I беременности, масса тела при рождении – 3200, длина 52 см. Рос и развивался соответственно возрасту. До 7 лет – частые острые респираторные заболевания. Учится в гимназии, успеваемость хорошая. У матери – заболевание желудка, НЦД. Отец считает себя здоровым.

Объективно: состояние средней степени тяжести. Астенического телосложения. Кожа чистая. Язык обложен у корня серым налетом. Саливация усилена. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 90 в минуту. Живот мягкий, болезненный при глубокой пальпации в эпигастральной области. Печень – по краю реберной дуги. Селезенка не увеличена. Стул 1 р/день, оформленный. Мочеиспускание безболезненное.

ОАК: Эр – 4,5-10¹²/л, Hb – 115 г/л, Ле – 7,0-10⁹/л, п/я –3%, с/я – 54%, э – 3%, л – 32%, м – 8%, СОЭ – 10 мм/час

Биохимический анализ крови: белок – 69 г/л, альбумины – 58%, глобулины: α₁ – 4%, α₂ – 9%, β – 13%, γ – 16%, билирубин – 14 ммоль/л, холестерин – 5,2 ммоль/л, АЛТ – 15 ЕД/л, АСТ – 12 ЕД/л, ЩФ – 78Ед/л.

ОАМ: отн.плотность – 1018, белка – нет, Ле – 0-1-2 в п/зр., эритроциты – отр.

Фиброгастродуоденоскопия: слизистая пищевода гиперемирована, отечна с единичными мелкими эрозиями. Слизистая желудка гиперемирована, отечна в антральном отделе. Слизистая ДПК обычной окраски.

Хеликобактерный тест – положительный
Задание:

1. 
   Поставить и обосновать предварительный диагноз.
   
2. 
   Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.
   
3. 
   Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.
   
4. 
   Возможные осложнения.
   
5. 
   Прогноз заболевания
   
6. 
   Диспансеризация
   

Эталон ответа к ситуационной задаче № 28

---

1. 
   Диагноз: ГЭРБ: эрозивный эзофагит 2, гастро-эзофагиальный рефлюкс. Хронический гастрит, ассоциированный с НР, обострение.
   
2. 
   Суточный мониторинг рН пищевода (аппарат «Гастроскан») При невозможности проведения – контрастное УЗИ пищевода и желудка или рентгеноскопия пищевода с барием (позволяет установить также степень рефлюкса), сцинтиграфия пищевода манометрия пищевода, суточная пищеводная импедансметрия, УЗИ с водной нагрузкой
   
3. 
   – стол № 1 по Певзнеру, коррекция питания
   

- эрадикационная однонедельная 3-х компонентная терапия:

ИПП (омепразол) 1 мг/кг

Кларитромицин 15 (или амоксициллин)30

Метронидазол 30(фуразолидон, нифурантель)15

• 
  после окончания эрадикационной терапии продолжить прием ИПП до 4 недель в поддерживающей дозе + пробиотики
  
• 
  прокинетики – периф домперидон (мотилиум), центр метоклопрамид 1-2 мг/кг в течение 10-1 дней, Тримебутин 100-200 3 раза, ,
  
• 
  фосфолюгель, гевискон4-6 раз в день между приемами пищи и на ночь
  
• 
  цитопротекторы
  

Изменение образа жизни: после еды не принимать горизонтальное положение 40-60 минут, последний прием пищи за 2-3 часа до сна, ограничить физические упражнения , связанные с наклоном вперед, избегать тугих поясов, головной конец кровати приподнят на 10-15см от пола.

4. 
   Возможные осложнения: пептические язвы и стриктуры пищевода, кровотечения, перфорации, пищевод Баррета. При начале заболевания в детском возрасте и упорном течении заболевания возрастает риск рака пищевода.
   

5. Прогноз – благопрятный при соблюдении всех рекомендаций.
6. Диспансерное наблюдение у гастроэнтеролога, частота обследования 1 раз в год (оценка жалоб, ЭГДС), курсы поддерживающей и противорецидивной терапии (антациды, прокинетики на 14 дней).

При стабильной длительной ремиссии назначение фитотерапии, минеральной воды низкой минерализации, витаминов. Физиолечение массаж ШВЗ электоросон ,дарсонваль

Ситуационная задача № 31.

Диана Я., 12 лет, поступает в стационар с жалобами на недомогание, слабость, вздутие и боли в животе в правой подвздошной области, после еды, жидкий стул до 6 раз с большим количеством крови непостоянно, Т 37,5С, снижение аппетита, массы тела, тошноту.

Анамнез жизни: родилась от второй беременности, протекавшей с гестозом, вторых родов. Роды в 38 недель, самостоятельные, масса при рождении 2940гр., рост 48см, на грудном вскармливании до 7 месяцев. На первом году росла и развивалась по возрасту. В 9 месяцев перенесла острую кишечную инфекцию.

---

Анамнез заболевания: с 2лет периодически рвота, высыпания на коже, неустойчивый стул. С 9 лет участились поносы, перестала прибавлять в массе, беспокоят боли в животе. Дважды была госпитализирована с диагнозом ОКИ в инфекционное отделение по месту жительства. Наследственность - у матери язвенная болезнь 12-ПК, у отца колит неутонченной этиологии, у старшей сестры частые поносы (не обследовалась).

Объективно: массы тела 38 кг, рост 135 м. Отмечается бледность видимых слизистых оболочек, выражены симптомы интоксикации. Подкожно-жировой слой снижен. Язык обложен серым налётом у корня. ЧД – 20 в мин. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 78 в мин. Живот вздут, при поверхностной пальпации отмечается болезненность в правой подвздошной области, при пальпации восходящего отдела толстой кишки – урчание. Печень, селезёнка не увеличены. Стул учащенный, жидкий с прожилками крови. При осмотре перианальной области отмечаются трещины.

ОАК: : эр- 3.2 х 10¹²/л, Hb – 92 г/л, тр-160 x10⁹ /л, Lе – 12,2 x10⁹ /л, Э –3%, П – 3%, С –53%, Л –36%, М – 5%, СОЭ –38 мм/час.

Биохимическое исследование крови: общ. белок – 59 г/л, глюкоза – 4,4 ммоль/л, общ. билирубин – 12,0 мкмоль/л., АСТ– 20 Ед/л, АЛТ – 26 Ед/л, ЩФ – 115 Ед/л, ХС – 5,8 ммоль/л.

ОАМ: 1015, лейкоциты 0, эритроциты 0, РН- 7,0

Копрограмма: креаторея .

Гемостазиограмма: тромбоциты 669х10⁹/ л, фибриноген 6,7 г/л,

Колоноскопия: Поверхность слизистой тусклая, с неровной зернистостью, отсутствие сосудистого рисунка, язвенные поля, покрытые фибрином, спонтанная контактная кровоточивость, сглаженность гаустр и складок.

Морфологическое исследование: стенка кишки с глубокими острыми и подострыми эрозиями, образованием грануляций, диффузной полиморфноклеточной инфильтрацией с преобладанием нейтрофилов и эозинофилов, очаговой атрофией желез, отеком стенки, гиперплазией лимфоидных фолликулов.

Задание:

1. 
   Поставить и обосновать предварительный диагноз.
   
2. 
   Рекомендуемые (дополнительно к имеющимся в условии задачи) исследования.
   
3. 
   Назначить (с обоснованием) необходимое больному лечение.
   
4. 
   Возможные осложнения.
   
5. 
   Прогноз заболевания.
   
6. 
   Диспансеризация.
   

Эталон ответа к ситуационной задаче № 31

---

Смотрите также файлы

• Задача констатирующего эксперимента заключается в.docx

• Средства для оказания первой помощи.docx

• По профессиональному модулю пм 01 Оперативный учет хозяйственной деятельности организации по профессии 38. 01. 01. Оператор диспетчерской (производственнодиспетчерской) службы.docx

• администрация президента российской федерации функции, полномочия, место в системе государственного управления.docx

• Неотложная помощь в гинекологии Неотложные состояния в гинекологии могут быть обусловлены I. Кровотечением.doc