, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.): ______________________________________________________________________________________________.

Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади _____________________.
На данной площади проживают:

Фамилия, имя, отчество	Место работы, должность, стаж работы	Год рожд.	Родственное отношение	С какого времени проживает в данном населенном пункте	Когда зарегистрирован по данному адресу

Дополнительные данные обследования (фактическая норма на человека): _______________________________________________________.

В чем выражается просьба заявителя: _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Заключение комиссии: ______________________________________________________________________________________________________.
Подписи членов комиссии:
____________/_______________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

____________/_______________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

____________/_______________________/

(подпись) (Ф.И.О.)
Акт обследования рассмотрен на заседании __________________ "___"___________ ____ г.

На основании обследования и предложений комиссии принято нижеследующее решение: _________________________________________.

Протокол N ____ от "___"__________ ____ г.

Председатель комиссии:
______________/_____________________/

(подпись) (Ф.И.О.)

ПРИЛОЖЕНИЕ Д

(обязательное)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

(наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

		№
(дата составления)

---

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс

город (район)

село

улица

дом №

корпус

квартира

телефон

5. Адрес места работы:

почтовый индекс

город (район)

улица

дом

телефон

6. Серия, номер паспорта или данные иного документа, удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов, наименование выдавшего органа

7. Адрес электронной почты (при наличии) .

8. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

9. Форма социального обслуживания: .

10. Виды социальных услуг:

---

I. Социально-бытовые

№ п/п	Наименование социально-бытовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполне­нии
1
2

II. Социально-медицинские

№ п/п	Наименование социально-медицин­ской услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполне­нии
1
2

III. Социально-психологические

№ п/п	Наименование социально-психологи­ческой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполне­нии
1			При возникновении необходимости	На период пребывания

IV. Социально-педагогические

№ п/п	Наименование социально-педагоги­ческой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполне­нии
1
2

---

V. Социально-трудовые

№ п/п	Наименование социально-трудовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполне­нии
1
2

VI. Социально-правовые

№ п/п	Наименование социально-правовой услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполне­нии
1
2

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей
социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности,
в том числе детей-инвалидов

№ п/п	Наименование услуги	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполне­нии
1
2

Примечания:

1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, м², шт., место, комплект) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.

2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.

3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием причины).

---

11. Условия предоставления социальных услуг: ________________________________________ (указываются необходимые условия,

которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом формы

.

социального обслуживания)

12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель	Отметка о выполнении

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласен

(подпись получателя социальных услуг или его законного представителя)		(расшифровка подписи)

---

Смотрите также файлы

• Обоснование необходимости проекта.ppt

• Оушыны атыжні 29саб. азастанны лемдік аренадаы рлі.docx

• Скелеты позвоночных. 7 класс.docx

• Анализ воспитательной работы кгу Средняя школа села Калкаман.docx

• Который совершили наши отцы и деды в тяжелые сороковые годы двадцатого века.pdf