116. 
     Неотложные состояния в кардиологии. Острый коронарный синдром. Первая доврачебная помощь.
     

Острый коронарный синдром (в просторечьи предынфарктное состояние, так же встречается термин сердечный приступ) это термин, которым обозначают любое состояние, обусловленное внезапным уменьшением кровоснабжения сердца. Проявлением острого коронарного синдрома может быть любое сдавливающее ощущение в груди, например, возникающее в покое или при незначительной физической активности (нестабильная стенокардия) или приводящее к развитию инфаркта миокарда. Первым признаком острого коронарного синдрома также может быть внезапная остановка сердца. Диагноз острого коронарного синдрома часто ставится в отделениях неотложной помощи или в стационаре. Острый коронарный синдром хорошо лечится, если его удается диагностировать достаточно быстро. Лечение острого коронарного синдрома (ОКС) может быть различным в зависимости от имеющихся симптомов, объективной картины и общего состояния здоровья.Симптомы ОКС такие же, как и при остром инфаркте миокарда, и если при ОКС не будет быстро начато лечение, может развиться инфаркт миокарда. Очень важно относиться к появлению симптомов ОКС очень серьезно, поскольку это состояние является жизнеугрожающим. Немедленно позвоните по вашему местному телефону вызова скорой медицинской помощи, если у вас появились эти симптомы и вы думаете, что у вас может быть сердечный приступ:

• 
  Боль в груди (стенокардия), которая напоминает жжение, давление или тяжесть
  
• 
  Боль в любых других частях тела, например, в левом плече или челюсти (отраженная боль)
  
• 
  Тошнота
  
• 
  Рвота
  
• 
  Нехватка воздуха (одышка)
  
• 
  Внезапная сильная потливость
  

Симптомы ОКС могут различаться в зависимости от пола, возраста и наличия сопутствующих заболеваний, в частности, сахарного диабета.Некоторые дополнительные симптомы ОКС могут включать:

• 
  Боль в животе
  
• 
  Боль, похожую на изжогу
  
• 
  Холодные и влажные кожные покровы
  
• 
  Головокружение или обмороки
  
• 
  Необычную или необъяснимую слабость
  
• 
  Ощущение беспокойства или тревоги
  

Факторы риска ОКС аналогичны таковым для других вариантов ишемической болезни сердца. Эти факторы включают:

• 
  Принадлежность к старшим возрастным группам (старше 45 лет для мужчин и старше 55 лет для женщин)
  
• 
  Высокое артериальное давление
  
• 
  Высокий уровень холестерина в крови
  
• 
  Курение сигарет
  
• 
  Недостаток физической активности
  
• 
  Сахарный диабет 2 типа
  
• 
  Боли в груди, болезни сердца или инсульты у близких родственников. Для женщин также перенесенные во время беременности повышение артериального давления, преэклампсия или сахарный диабет.
  

---

Клиническая картина при остром коронарном синдроме

   При подозрении на ишемию миокарда или на острый коронарный синдром первая помощь заключается в исключении других причин болевого синдрома, которые могут указывать, например, на острое расслоение аорты, разрыв пищевода, острый миокардит, кровотечение из верхних отделов ЖКТ.При подозрении на острый коронарный синдром первая помощь и обязательная госпитализация являются обязательными условиями для благоприятного исхода и исключения дальнейших осложнений. Оказание неотложной помощи, а также транспортировка больного при остром сердечном приступе осуществляется в положении лежа со слегка приподнятой головой. Перечислим этапы оказания первой помощи.

1. 
   Нитроглицерин под язык. Это самая первая помощь при сердечной недостаточности, а также остром коронарном синдроме, принимать нитроглицерин можно при необходимости каждые 5-10 минут.
   
2. 
   Ацетилсалициловая кислота (разжевать таблетку 160-325 мг).
   
3. 
   Кислородотерапия. Ингаляция с увлажненным кислородом с помощью маски или носового катетера (скорость подачи 4-6 л/мин.).
   
4. 
   Обезболивание. Нитроглицерин (под контролем артериального давления)  внутримышечно с димедролом. Морфин внутримышечно 1% (1:20 физраствора).  
   
5. 
   Гепарин (5 тыс.ед.).
   
6. 
   Дальнейшая тактика зависит от данных электрокардиограммы.
   

   Ишемическая болезнь сердца значительно увеличивает вероятность развития инфаркта миокарда, может привести к внезапной смерти. Выражается она в изменении характера приступов стенокардии.   Термин «острый коронарный синдром» внедрен в связи с невозможностью быстрого разграничения между нестандартной стенокардией и инфарктом миокарда, необходимостью обязательного следования определенным алгоритмам лечения и оказания первой помощи при остром коронарном синдроме до установления окончательного диагноза.   Диагностика острого коронарного синдрома и, в зависимости от ее результатов, первая помощь основываются на диагностиках инфаркта миокарда и нестабильной стенокардии: клинической картине, изменениях электрокардиограммы, а также лабораторной диагностике.

116. 
     Неотложные состояния в кардиологии. Острая левожелудочковая недостаточность. Первая доврачебная помощь.
     

Острая левожелудочковая недостаточность

---

 – это клинический синдром, который характеризуется резким снижением сердечного выброса и застоем в малом круге кровообращения. Заболевание возникает при инфаркте миокарда и прочих неотложных состояниях в кардиологии, других соматических патологиях, отравлении кардиотоксическими веществами. Клинически проявляется отеком легких и кардиогенным шоком. Для диагностики используют ЭКГ и ЭхоКГ, рентгенографию грудной клетки, инвазивную коронарографию и лабораторные анализы. Лечение сердечной недостаточности включает оксигенотерапию и медикаментозную поддержку, хирургические методы назначаются по показаниям.

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – основная причина госпитализации и смертности пациентов с кардиоваскулярными патологиями во всем мире. Заболевание отличается тяжелым течением, быстрой декомпенсацией и нарастающими полиорганными расстройствами, что требует от врачей неотложной комплексной, мультидисциплинарной помощи. Левожелудочковая ОСН представляет серьезную проблему для экономики здравоохранения: затраты на ее лечение составляют около 2% всех расходов на медицину.

Острая недостаточность левого желудочка возникает как декомпенсированный вариант ХСН, а также у больных без предшествующих заболеваний сердца. У людей пожилого возраста главной причиной ОСН является ишемическая болезнь сердца, которая вызывает до 60-70% всех случаев критических расстройств кровообращения. Среди этиологических факторов заболевания также выделяют следующие:

• 
  Невоспалительные болезни сердца. У пациентов молодого и среднего возраста многие случаи острой левожелудочковой недостаточности связаны с дилатационной кардиомиопатией, нарушениями ритма (фибрилляция, желудочковая тахикардия), пороками сердца.
  
• 
  Экстренные состояния. Причиной острых расстройств кровообращения выступают тампонада сердца, разрыв аневризмы аорты, тромбоэмболия легочной артерии. Левожелудочковая недостаточность считается типичным проявлением осложненной формы гипертензивного криза.
  
• 
  Миокардиты. При тяжелом воспалении миокарда резко снижается его сократительная способность и падает сердечный выброс, что является пусковым фактором ОСН. Миокардит чаще имеет инфекционно-аллергический характер, изредка его вызывают токсические, аутоиммунные факторы.
  
• 
  Внесердечные причины. Нарушения в малом круге провоцируются фоновыми заболеваниями: расстройствами церебрального кровотока, бронхиальной астмой, почечной недостаточностью. ОСН может возникать при тяжелом наркотическом или алкогольном опьянении.
  
• 
  Синдромы высокого выброса. Неадекватная работа сердечной мышцы наблюдается при диссеминированных инфекциях и септицемии, тиреотоксическом кризе, анемии. Изредка пусковым фактором заболевания выступает шунтирование крови.
  
• 
  Кардиотоксические вещества. Внезапное нарушение деятельности сердца наблюдается при отравлении фосфорорганическими соединениями (ФОС), инсектицидами. Из лекарственных средств к развитию ОСН приводят передозировки сердечных гликозидов, альфа2-стимуляторов.
  

---

По фазе нарушения сердечной деятельности левожелудочковая недостаточность бывает систолической (кардиогенный шок), когда наблюдается низкое кровенаполнение в большом круге, и диастолической (отек легких), для которой типичен застой в венах малого круга. В современной кардиологии для определения прогноза и тактики лечения применяется классификация «клинической тяжести», которая включает 4 класса:

• 
  Класс I – «теплые и сухие» пациенты. Низкий сердечный выброс при нормальном кровоснабжении периферических тканей и отсутствии застоя в малом круге.
  
• 
  Класс II – «теплые и влажные». ОСН с депонированием крови в венозном русле легких и отсутствии симптомов периферической гипоперфузии.
  
• 
  Класс III – «холодные и сухие». Расстройства артериального кровоснабжения в покровных тканях без симптоматики легочного застоя.
  
• 
  Класс IV – «холодные и влажные». Самый тяжелый вариант острой левожелудочковой недостаточности, при котором гипоперфузия тканей сочетается с признаками отека легких.
  

Для постановки диагноза в кардиологической практике также используют классификацию Killip T. (1967), согласно которой ОСН делится на 4 стадии по тяжести клинических проявлений. При оценке состояния пациентов по методу Forrester JS. учитывается систолический индекс (СИ) менее 2,2 л за минуту на 1 м² площади тела и повышение давления заклинивания в легочной артерии (ДЗЛА) более 18 мм рт. ст.Клиника заболевания складывается из отдельных синдромов и зависит от варианта ОСН. Признаками застойных явлений в малом круге служат сильная одышка и слышимые на расстоянии дыхательные хрипы, которые сохраняются в покое. Чтобы облегчить состояние, больные садятся и упираются на руки (ортопноэ), однако удушье присутствует даже в таком положении. При кашле и дыхании изо рта появляется пенистая розоватая мокрота.Все лечебные мероприятия должны быть устремлены на снижение преднагрузки на сердце, повышение сократительной способности миокарда, «разгрузку» малого круга кровообращения и включать следующие направления: 1. Уменьшение притока крови с периферии в малый круг достигается использованием периферических вазодилататоров (прежде всего — нитратов) или ганглиоблокаторов. С этой целью можно использовать простой способ — назначить таблетки нитроглицерина под язык, по 1 табл. с интервалом в 5—10 мин., или произвести в/в введение препаратов нитроглицерина. При использовании ампульной формы 1% раствора нитроглицерина («Концентрат»), ее содержимое непосредственно перед применением разводят изотоническим раствором натрия хлорида до получения 0,01% раствора (0,1 мг = 100 мкг в I мл). Данный раствор вводят в/в капельно. Начальная скорость введения — 25 мкг в минуту (1 мл 0,01% раствора за 4 мин.). Скорость введения регулируют индивидуально, достигая снижения АД на 10—25% от исходного (систолическое давление должно быть не ниже 90 мм рт. ст.). При недостаточном эффекте скорость введения увеличивают на 25 мкг в минуту каждые 15—20 мин. Обычно количество нитроглицерина,

---

необходимое для получения эффекта, не превышает 100 мкг (I мл 0,01% раствора в минуту). В отдельных случаях дозы могут быть более высокими (до 2—4 мл в минуту) (М. Д. Машковский, 1997). Длительность введения определяется клиническими показаниями и может составлять 2—3 еут. Методика использования других форм нитратов для в/в введения (натрия нитропруссид, перлинганит, нитромак, нитрополь) и ганглиоблокаторов типа арфонад аналогична вышеприведенной.

2. Эффективным препаратом для лечения альвеолярного отека легких является в/в введение 1—2 мл 1% раствора морфина. В данной ситуации используются не анальгезирующие, а другие свойства данного препарата:

• угнетаюшее действие на перевозбужденный дыхательный центр способствует урежению дыхания с одновременным его углублением, благодаря ваготропному эффекту, в результате этого увеличивается МОД;

• слабовыраженное ганглиоблокирующее действие уменьшает приток крови в малый круг кровообращения. Примечание. Вышеуказанный клинический эффект морфина надежен лишь при значительных дозах, близких к угнетающим дыхание. Этим можно пренебречь на фоне ИВЛ, но при спонтанной вентиляции безопаснее применять медикаменты с хорошо управляемым ганглиоблокируюшим эффектом (арфонад, гигроний), а также нитроглицерин или нитро-пруссид натрия, действующие столь же быстро (А. П. Зильбер, 1989).

3. Повышение сократительной способности миокарда. Клинически доказанным положительным эффектом обладают симпатомиме-тики. Препаратом выбора является допмин (дофамин, допамин). Методика его использования описана в теме Кардиогенный шок (см. далнн).

4. Для уменьшения объема циркулирующей жидкости показано в/в введение мочегонных препаратов из группы салуретиков, например, фуросемид, в дозе 60—90 мг. Использование осмодиуретиков при данной патологии противопоказано, так как они в первую фазу своего действия увеличивают объем циркулирующей жидкости в сосудистом русле за счет привлечения воды из интерстициального пространства, что в конечном итоге может усилить отек легких.

5. Если альвеолярный отек легких протекает с выраженным бронхо-спастическим компонентом, на что будет указывать экспираторная одышка и жесткое дыхание, показано в/в медленное введение эуфиллина, в дозе 5—10 мл 2,4 % раствора.

6. Для купирования гипоксии и проведения пеногашения в альвеолах с момента начала лечения больному назначается ингаляция кислорода в объеме 3—5 л/мин., пропущенного через пеногаситель. В качестве пеногасителя рекомендуется использовать антифомсилан; при его отсутствии — этиловый спирт. Следует знать, что данный спирт обладает наиболее выраженным пеногасяшим эффектом при высоких концентрациях (96%), однако в такой концентрации он может вызвать ожог верхних дыхательных путей, поэтому спирт рекомендуется развести до 70—80°.

---

Смотрите также файлы

• Реферат по История дисциплине Тема тема работы.doc

• Для чего нужна экономика.docx

• Театрализованная игра.docx

• Дз 7кл 10. 04. Неравенство треугольника.docx

• Задания и вопросы к контрольной работе.docx