2. Операция при флегмонах ЧЛО проводится часто не только тог­да, когда определяется размягчение инфильтрата, но обязательно при угрозе миграции экссудата в соседние отделы, особенно на шею, даже при отсутствии флюктуации.3. Учитывая косметические особенности лица, разрез производят по линии естественных складок, под краем нижней челюсти, иногда несколько в стороне от основного очага.4. Необходимо соблюдение мер осторожности, чтобы не повре­дить ветви лицевого нерва - остро рассекаются кожа и клетчатка, дальнейший подход к гнойнику осуществляется тупым доступом.   В отдельных случаях, при проникновении инфекции в соседние отделы, не удается операцией предупредить развитие нового воспалительного очага. В подобных случаях показана повторная операция для ликвидации воспалительного процесса иной локализации.Принцип «Ubi pus, ibi evacuo» при лечении больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи реализуется, как правило, следующим образом:вскрытием гнойно-воспалительного очага путем послойного рассечения и расслоения тканей над ним;дренирования операционной раны с целью создания условий для эвакуации гнойного экссудата, содержащего возбудителей заболевания, продукты их жизнедеятельности и распада тканей, которые могут выступать в роли факторов повреждения.Вскрытие гнойного очагаВскрытие гнойного очага осуществляется наружным доступом со стороны кожных покровов либо внугриротовым доступом. При выборе оперативного доступа предпочтение следует отдавать тому методу, при использовании которого:путь к гнойному очагу (толщина слоя рассекаемых и расслаиваемых тканей) является наиболее коротким;при рассечении тканей на пути к гнойному очагу опасность повреждения органов и важных в функциональном отношении структур (сосудов, нервов) наименее вероятна;послеоперационный рубец на коже лица, шеи отсутствует или он малозаметен;обеспечиваются лучшие условия для оттока гнойного экссудата.При операции вскрытия абсцесса (флегмоны) кожу, слизистую оболочку, фасциальные образования над гнойным очагом рассекают; мышцы отсекают, отслаивают от места прикрепления к кости (m. temporalis, m. pterygoideus medialis, m. masseter) или с помощью кровоостанавливающего зажима расслаивают и раздвигают мышечные волокна (m. temporalis, m. mylohyoideus, m. buccalis). Исключение составляет подкожная мышца шеи (m. platysma) и нередко челюстно-подъязычная мышца (m. mylohyoideus), волокна которых пересекают в поперечном направлении, что обеспечивает зияние раны и создает хорошие условия для оттока гнойного экссудата. Расположенную на пути к гнойному очагу рыхлую клетчатку, во избежание повреждения находящихся в ней сосудов, нервов,

---

выводного потока слюнных желез, расслаивают и раздвигают кровоостанавливающим зажимом.

Дренирование гнойного очага.

После вскрытия абсцесса, флегмоны струёй физиологического раствора, раствора антисептика, вводимого в рану под давлением с помощью шприца, эвакуируют (вымывают) гнойный экссудат. Затем в рану вводят дренаж. В клинической практике у больных с абсцессами, флегмонами головы и шеи чаще всего применяют следующие методы дренирования гнойной раны:

с помощью марлевых турунд, ленточных дренажей из перчаточной резины или полиэтиленовой пленки, поверх которых накладывается стерильная ватно-марлевая повязка, пропитанная гипертоническим раствором, обеспечивающим осмотическое дренирование раны;

с помощью углеродных адсорбентов, вводимых в рану в виде гранул, ваты, плетеных изделий из углеродного волокна (М.М. Соловьев, Т.К. Супиев, А.С. Галяпин, 1985);

путем промывного-дренирования операционной раны (диализ раны) через трубчатый дренаж из эластичной пластмассы с оттоком инсталлируемой жидкости в емкость-приемник самотеком или путем вакуумного отсасывания (М.М. Соловьев, Ж.Б. Инкарбеков, 1974; Е.Ш. Магарилл и др., 1974; А.З. Шалумов, Т.Х. Робустова, 1979; И.И. Ермолаев и др., 1980) (рис. 7);

прерывистой или постоянной аспирацией экссудатов из раны с помощью электроотсоса или других устройств, обеспечивающих создание постоянного вакуума в системе ранадренаж (В.А.Ольшевский, 1981) (рис. 8).

 

Рис.  Диализ раны после вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства:

А — с помощью разовой системы для переливания крови, с пассивным оттоком инсталлируемой жидкости; Б — с применением активной аспирации

 

Вакуумное дренирование, требующее создания надежного герметизма в системе «рана-дренаж», послужило основанием для проведения клинических исследований возможности применения разреза или прокола при лечении больных с абсцессами головы и шеи. Не исключая возможность использования такого подхода к лечению больных с абсцессами головы и шеи, мы все же считаем, что для широкого применения в практическом здравоохранении следует рекомендовать классические методы дренирования гнойно-воспалительного очага с рассечением над ним тканей на всем протяжении воспалительного инфильтрата.

 

Рис. . Дренирование раны после вскрытия флегмоны крыловидно-челюстного пространства по В. А. Ольшевскому

---

 При гнилостно-некротических флегмонах с целью снижения интоксикации организма больного продуктами аутолиза некротизировавшихся тканей, удаления субстрата, на котором развивается патогенная микрофлора, а также создания условий для быстрейшего заживления операционной раны и ликвидации остаточных явлений инфекционно-воспалительного процесса производят некрэктомию — иссечение нежизнеспособных тканей. Критерием их нежизнеспособности служат: изменение цвета от серого до черного; отсутствие кровоточивости при рассечении тканей.С той же целью (для ускорения очищения раны от некротических тканей) целесообразно местное применение протеолитических ферментов в растворе или иммобилизованных на коллагене, полисахаридах (в сочетании с антибиотиками, антисептиками), а также воздействие на рану ультразвуком, электромагнитным полем УВЧ, СВЧ, излучением низкоэнергетического гелий-неонового лазера.Дренирование гнойной раны путем диализа, вакуумного отсасывания экссудата, применение повязок с гипертоническим раствором натрия хлорида, местное использование протеолитических ферментов показаны в первой стадии раневого процесса — в стадии гидратации и очищения раны от нежизнеспособных тканей. Появление в ране грануляционной ткани свидетельствует о наступлении второй стадии раневого процесса — стадии дегидратации. На этом этапе раневого процесса целесообразно использовать повязки (тампоны) с различными мазями, предупреждающими повреждение грануляционной ткани во время смены повязки, оказывающими положительное влияние на течение сепаративного процесса.Для сокращения продолжительности реабилитационного периода и формирования более нежного рубца после очищения раны от нежизнеспособных тканей ее края могут быть сближены путем наложения так называемого вторичного шва.Физиотерапия ускоряет ликвидацию остаточных явлений воспаления, снижает вероятность рецидива инфекционно-воспалительного процесса и возникновения такого осложнения, как актиномикоз.   После опорожнения полости от гноя в нее вводят перфорированный трубчатый дре­наж или перчаточный резиновый дренаж.   Консервативное лечение заключается в назначении антибиотиков внутримышечно, внутривенно или перорально в соответствии с прин­ципами рациональной антибактериальной терапии. Если возбудитель известен, препараты назначают по антибиотикограмме. До получения антибиотикограммы назначают антибиотик широкого спектра действия. Лечение антибиотиками при ВЗЧЛО следует проводить не менее 6-8 дней. Широкое

---

распространение нашли препараты из группы пенициллинов, цефалоспоринов ІІІ-ІV поколения, линкозамидов, макролидов, фторхинолонов. А также применяют химиотерапевтические антибактериальные препараты (метронидазол).

При применении антибиотиков, особенно широкого спектра дей­ствия, следует назначать противогрибковые препараты (нистатин по 500000 ЕД 3-4 раза в сутки, леворин по 500000 ЕД 2-4 раза в сутки). Антибиотикотерапию целесообразно сочетать с применением средств, повышающих их эффективность (сульфаниламиды, протеолитические ферменты, адаптогены и другие биологические активные препараты).

   Обязательным является проведение десенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты, препараты кальция), инфузионно-дезинтоксикационной терапии с использованием солевых растворов. Интенсивная инфузионная терапия должна сопровождаться назначением диуретиков. В тяжелых случаях течения флегмоны при высоком уровне инток­сикации осуществляется детоксикационная терапия с применением гемосорбции, лимфосорбции.

   Для лечения расстройств гемокоагуляции применяют ацетилсалициловую кислоту, гепарин, фраксипарин, клексан.

   Обязательным является применение витаминотерапии и средств, повышающих защитные силы организма, а также большое значение имеет организация питания (восполнение потери жидкости и обеспечение организма адекватным количеством белков, жиров, углеводов).

Конец формы

---

Смотрите также файлы

• Коэффициент оборачиваемости собственного капитала, раз.docx

• Программа практики Терапевтическое отделение дней Кабинет экг день.docx

• Управление образования.doc

• Аляа хYхын дуун урин дуудаад.docx

• Энотерапия лечение вином в Анапе.docx