Файл: Iiтопографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеиглава 8Топографическая анатомия.pdf

Часть II
ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ
И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ГОЛОВЫ И ШЕИ
Глава 8
Топографическая анатомия
мозгового отдела головы
8.1. ГРАНИЦЫ И ОБЛАСТИ
Мозговой отдел головы включает свод черепа, основание черепа и полость черепа.
Граница между сводом и основанием черепа проходит по наруж- ному затылочному бугру, верхней выйной линии, внутренней повер- хности основания сосцевидного отростка, подвисочному гребню клиновидной кости, передним краям малых крыльев и клюву клино- видной кости.
Наружное основание черепа
(basis cranii externa) делится на два отдела: передний и задний (рис. 8.1).
Границей между ними является линия, проведенная через пере- дний отдел большого затылочного отверстия и соединяющая сосце- видные отростки. Передний отдел наружного основания черепа в своей значительной части прикрыт костями лицевого отдела черепа.
В образовании переднего отдела принимают участие глазничные и носовые части лобной кости, продырявленная пластинка решет- чатой кости, малые и большие крылья, тело клиновидной кости и пирамиды височных костей. В переднем отделе находятся многочис- ленные отверстия, через которые проходят черепные нервы, сосуды.
Все эти отверстия располагаются симметрично по двум прямым линиям, которые проводятся от шилососцевидного отверстия к рез- цовому отверстию. У резцового отверстия обе линии сходятся под острым углом. При различных формах черепа величина угла различ- ная. У лиц брахиморфного типа телосложения угол приближается к прямому, у лиц долихоморфного типа телосложения угол значитель- но более острый.

127
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
Рис. 8.1. Границы наружного основания черепа
(из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968)

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
128
Задняя часть наружного основания черепа образована различны- ми частями затылочной и височных костей. Почти в центре наруж- ного основания черепа расположено большое затылочное отверстие, кзади от него — наружный затылочный гребень с отходящими от него в стороны верхней и нижней выйными линиями. По бокам большого затылочного отверстия расположены суставные мыщел- ки, а сзади от них — суставные ямки с непостоянными суставными отверстиями. Кпереди от большого затылочного отверстия распо- ложены поверхность тела затылочной кости с глоточным бугорком и нижняя поверхность тела клиновидной кости. В стороны от тела затылочной кости располагаются нижние поверхности пирами- ды височной кости с наружными сонными отверстиями, ярем- ными ямками, шиловидными отростками и шилососцевидными отверстиями. К пирамидам височных костей прилежат барабанные их части, ограничивающие наружные слуховые проходы, а также сосцевидные части височных костей с сосцевидными отростками, на которых видны сосцевидные вырезки, борозды затылочных арте- рий, непостоянные сосцевидные отверстия. Барабанная и сосцевид- ная части височных костей ограничивают барабанно-сосцевидные щели, а барабанные части и чешую височных костей — барабанно- чешуйчатые щели. Пирамиды отделяются от затылочной кости и больших крыльев клиновидных костей каменисто-затылочными и клиновидно-каменистыми щелями. Между пирамидой височной кости, телом затылочной кости и телом клиновидной кости с каждой стороны расположены рваные отверстия, между яремными ямками пирамид и яремными вырезками затылочных костей — яремные отверстия.
На наружных поверхностях основания черепа выделяются кост- ные гребни, началом которых являются наружные пластинки крыло- видных отростков. Далее гребни продолжаются на внутренние края овальных отверстий и наружные края наружных отверстий каналов сонных артерий, идут к шиловидным отросткам и от них к сосце- видным отросткам. Область, ограниченная между правым и левым костным гребнем, носит название срединной части основания черепа.
Отделы, расположенные кнаружи от этой области, называются лате- ральными отделами основания черепа.
В центре срединной части наружного основания черепа распо- лагается глоточная ямка, составляющая верхнюю стенку носог- лотки. У долихоцефалов глоточная ямка больше вытянута в длину,

129
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы у брахицефалов — в ширину. В сагиттальной плоскости глоточная ямка имеет форму свода, причем высота свода больше у брахицефа- лов и меньше у долихоцефалов.
В пределах свода черепа выделяют непарную лобно-теменно-заты- лочную область, состоящую из лобной, парной теменной и затылоч- ной областей, и парные: височную область и область сосцевидного отростка.
8.2. ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы. Лобно-теменно-затылочная область (regio frontoparieto- occipitalis) ограничена надглазничным краем, верхней височной ли- нией, верхней выйной линией и наружным затылочным бугром.
Слои (рис. 8.2). Кожа значительной толщины, особенно в области теменной кости. В области лобной кости она относительно подвиж- на. Содержит большое количество волосяных луковиц, сальных
Рис. 8.2. Слои лобно-теменно-затылочной области:
1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — мышечно-апоневротиче- ский шлем; 4 — подапоневротическая жировая клетчатка; 5 — надкостница;
6 — поднадкостничная жировая клетчатка; 7 — кость; 8 — твердая мозговая оболочка; 9 — паутинная оболочка; 10 — мягкая мозговая оболочка
1 2
3 4
5 6
7 8
9 10

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
130
и потовых желез. Иннервация кожи осуществляется в лобном отделе нервами из первой ветви тройничного нерва — лобным (n. frontalis) и надглазничным (n. supraorbitalis). В теменном отделе кожа иннерви- руется ушно-височным нервом (n. аuriculotemporalis), отходящим от третьей ветви тройничного нерва. В затылочном отделе облас- ти располагаются нервные окончания большого затылочного нерва
(n. occipitalis major), формирующегося из задней ветви второго шей- ного спинномозгового нерва. Иннервацию кожи также осуществляет малый затылочный нерв (n. occipitalis minor), выходящий из шейного нервного сплетения.
Подкожная клетчатка из-за наличия фиброзных перегородок, связывающих кожу с сухожильным шлемом, отличается плотностью.
Это определяет своеобразие патологических процессов в ней, их огра- ниченный характер, повышение внутритканевого давления, сдав- ливание сосудов и нервных окончаний и т.д. Подкожная клетчатка содержит большое количество кровеносных сосудов, фиксированных к фиброзным перегородкам. Поэтому раны головы характеризуются обильным кровотечением.
В лобном отделе области располагаются надблоковая (a. supra- trochlearis) и надглазничная (a. supraorbitalis) артерии — ветви глаз- ной артерии (a. ophthalmica) из системы внутренней сонной артерии.
Их сопровождают лобный и надглазничный нервы (рис. 8.3).
В теменном отделе области распределяются конечные ветви повер- хностной височной артерии (a. temporalis superficialis) из системы наружной сонной артерии. Их сопровождают ветви одноименных вен и ушно-височных нервов.
В затылочном отделе области позади ушной раковины в подкож- ной клетчатке располагается задняя ушная артерия (a. auricularis posterior) — ветвь наружной сонной артерии и одноименный нерв
(ветвь лицевого нерва). Несколько кзади лежат затылочная артерия
(a.occipitalis) — ветвь наружной сонной артерии, большой и малый затылочные нервы.
Кровеносные сосуды имеют в основном радиальный ход, направ- ляясь к темени, как к центру. Имеются многочисленные артериальные как межсистемные анастомозы (между ветвями наружной и внутрен- ней сонных артерий), так и внутрисистемные связи. Обильное крово- снабжение повышает регенеративную способность тканей.
Вены подкожного слоя обычно проходят рядом с одноименными артериями. Они анастомозируют с венами, расположенными в более

131
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы глубоких слоях: венами губчатого слоя кости (диплоические вены
) и венозными синусами твердой оболочки головного мозга (верхним сагиттальным, поперечным, сигмовидным). Кроме того, вены подкож- ного слоя анастомозируют с ветвями лицевой вены. Это может приво- дить к широкому распространению инфицированного тромбоза.
Лимфатические сосуды лобно-теменно-затылочной области впа- дают в три группы регионарных лимфатических узлов: поверхностные околоушные, заушные и затылочные. Их выносящие лимфатические сосуды впадают в глубокие шейные лимфоузлы.
Рис. 8.3. Источники кровоснабжения и иннервации лобно-теменно-затылоч- ной области:
1 — надблоковая артерия; 2 — надглазничная артерия; 3 — поверхностная височная артерия; 4 — позадиушная артерия; 5 — затылочная артерия;
6 — надблоковый (лобный) нерв; 7 — надглазничный нерв; 8 — ушно-височ- ный нерв; 9 — большой затылочный нерв; 10 — малый затылочный нерв;
11 — большой ушной нерв
9 4
5 10 11 3
8 1
6 2
7

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
132
Глубже подкожной клетчатки располагается мышечно-апоневро- тический слой, состоящий из лобной мышцы (m. frontalis) спереди, затылочной мышцы (m. occipitalis) сзади и соединяющей эти мышцы широкой сухожильной пластинки, так называемого сухожильного шлема (galea aponeurotica). Сухожильный шлем прочно связан с кожей вертикально расположенными сухожильными перемычками, а с над- костницей — рыхло. При травмах нередко наблюдаются скальпиро- ванные раны, характеризующиеся отслаиванием поверхностных тка- ней от надкостницы. Однако благодаря обильному кровоснабжению мягких тканей раны хорошо заживают.
Под мышечно-апоневротическим слоем лежит слой рыхлой под- апоневротической клетчатки .
Надкостница плотно соединена с костями черепа только в области костных швов. На остальном ее протяжении под ней располагается поднадкостничная клетчатка.
Особенности строения и топографии клетчаточных слоев в лобно- теменно-затылочной области определяют своеобразие клинических проявлений гематом. Подкожная гематома носит локальный характер
(в виде «шишки»), при этом повышенное внутритканевое давление приводит к сдавлению нервных окончаний и кровеносных сосудов.
Подапоневротическая гематома имеет распространенный характер и ограничивается пределами области. Поднадкостничная гематома определяется в пределах одной кости.
Кости свода черепа состоят из наружной и внутренней плотных кост- ных пластинок, между которыми находится губчатое вещество. Верхний компактный слой отличается высокой прочностью и определяет защит- ные свойства костей. Внутренняя стекловидная пластинка очень тонкая, хрупкая и при чрезмерных динамических нагрузках может изолирован- но повреждаться с образованием большого количества осколков.
На своде черепа выделяют места наибольшей прочности — контрфорсы , располагающиеся в радиальных направлениях (рис. 8.4).
Начинаются они или на лицевом отделе черепа, или на основании черепа.
Передний контрфорс начинается на верхней челюсти и занимает бо wльшую часть срединного отдела в области лба. Непосредственно к переднему примыкает верхнечелюстной контрфорс, начинаю- щийся на верхней челюсти и скуловой кости. Оба эти контрфорса соединяются в области надбровных дуг. Третий контрфорс сосце- видный, начинается в области одноименного отростка височной

133
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы кости и прилежащей части заты- лочной кости. Идет снизу вверх по задней части теменной кости.
Этот контрфорс соединятся с верхнечелюстным посредством скуловой дуги. Четвертый контр- форс расположен вдоль средин- ной части чешуи затылочной кости.
В губчатом веществе распо- лагаются диплоические вены.
Они связаны с венозной сетью поверхностных тканей и сину- сами твердой оболочки голо- вного мозга посредством вен- выпускников (эмиссариев). Эти венозные образования являются частью системы регуляции моз- гового кровообращения и имеют определенное значение также в терморегуляции.
8.3. ВИСОЧНАЯ ОБЛАСТЬ
Границы. Височная область (regio temporalis) имеет границы, соот- ветствующие сверху верхней височной линии (месту прикрепления височного апоневроза к костям), снизу — скуловой дуге и основанию сосцевидного отростка, спереди — наружному краю глазницы.
Слои (рис. 8.5). Кожа в сравнении с лобно-теменно-затылочной областью более тонка и подвижна. Имеется большое количест- во сальных и потовых желез, волосяных фолликулов. В передних отделах области кожа иннервируется ветвями тройничного нерва, в задних — малым затылочным нервом.
Подкожная жировая клетчатка
расположена между кожей и поверхностной фасцией. Здесь может располагаться поверхностная флегмона. Содержимым этого слоя являются поверхностная височная артерия (a. temporalis superficialis) из бассейна наружной сонной артерии, одноименная вена, впадаю- щая в позадинижнечелюстную вену (v. Retromandibularis) и ушно- височный нерв (n. auriculotemporalis), являющийся ветвью третьей
Рис. 8.4. Контрфорсы на своде чере- па (из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н.,
1968)
1 — передний; 2 — верхнечелюстной;
3 — сосцевидный; 4 — затылочный
1 2
3 4

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
134
ветви тройничного нерва - нижнечелюстного нерва (n. mandibularis).
Позади ушной раковины лежат ветви задней ушной артерии
(a. auricularis posterior), большого ушного (n. auricularis magnus) и малого затылочного (n. occipitalis minor) нервов. Здесь же располага- ются рудиментарные мышцы ушной раковины.
Поверхностные лимфатические сосуды впадают в поверхностные околоушные и позадиушные лимфоузлы.
Поверхностная фасция образует тонкий листок и покрывает височ-
ный апоневроз, который состоит из двух листков. Наружный его
Рис. 8.5. Слои височной области:
1 — кожа; 2 — подкожная жировая клетчатка; 3 — поверхностная фасция;
4 — скуловая дуга; 5 — поверхностный и глубокий листки височного апонев- роза; 6 — межапоневротическая жировая клетчатка; 7 — подапоневротичес- кая жировая клетчатка; 8 — височная мышца; 9 — надкостница; 10 — чешуя височной кости

135
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы листок прикрепляется внизу к наружной поверхности скуловой дуги, а внутренний листок — к внутренней ее поверхности. Между ними находится рыхлая
межапоневротическая клетчатка , в которой могут образовываться гнойники или при переломе скуловой дуги огра- ниченные гематомы. Она замкнута или в переднем ее отделе может через щелевидное пространство соединяться с клетчаткой скуловой области (скуловой клетчаткой). Остеомиелит скуловой дуги может быть причиной нагноения межапоневротической клетчатки, или нагноительный процесс может проникнуть сюда из соседних отделов височной области. Содержимым являются средняя височная артерия
(a. temporalis medialis) и сопровождающие ее одноименные вены.
Под глубоким листком височного апоневроза лежит третий слой жировой клетчатки —
подапоневротический. Онрасполагается в про- межутке между глубоким листком височного апоневроза и наружной поверхностью височной мышцы, покрытой тонким фасциальным листком. Содержимым является задний отросток жирового комка щеки и вены. Здесь могут располагаться срединные подапоневро- тические флегмоны. Подапоневротическая клетчатка посредством
Рис. 8.6. Варианты расположения абсцессов (флегмон) височной области
(из: Соловьев М.М., О.П. Большаков О.П., 1997):
I — в подкожной жировой клетчатке; II — в межапоневротической клетчатке;
III — в подапоневротической клетчатке; IV — в глубоком (подмышечном) пространстве
I
II
III
IV

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
136
жирового тела щеки сообщается с межмышечным клетчаточным про- странством щеки, височно-крыловидным и межкрыловидным про- странствами, а вниз по наружной поверхности височной мышцы — с пространствами, расположенными под жевательной мышцей.
Глубокий слой клетчатки располагается между височной мышцей и надкостницей височной ямки вдоль сосудов и нервов, снабжающих мышцу (a., v. et n. temporales profundi). Внизу этот слой сообщает- ся с клетчаткой, расположенной между латеральной крыловидной
(m. pterygoideus lateralis) и подвисочной ямкой, а также с височно-кры- ловидным и межкрыловидным пространствами, в которые и прони- кает гной при развитии глубоких флегмон височной области.
Непосредственно
на надкостнице располагается височная мышца.
Она выполняет всю височную ямку, начинаясь от нижней височной линии, и переходит позади скуловой дуги в мощное сухожилие, кото- рое прочно прикрепляется к венечному отростку нижней челюсти.
В толще височной мышцы проходят глубокие височные артерия, вена и нерв (a., v. et n. temporalia profundaе). Глубокие височные артерии происходят главным образом из верхнечелюстной артерии, а нервы являются ветвями третьей ветви тройничного нерва, причем отхо- дят от его двигательной порции, которая иннервирует жевательные мышцы: m. temporalis, mm. pterygoidei et m. masseter.
Глубокие лимфатические сосуды височной области впадают в глу- бокие околоушные лимфатические узлы и анастомозируют с сосудами, отводящими лимфу от области сосцевидного отростка и среднего уха.
Надкостница в нижнем отделе области довольно прочно связана с подлежащей костью, в остальных отделах связь ее с костью также рыхла, как и в лобно-теменно-затылочной области.
Чешуя височной кости очень тонка, почти не содержит губчатого вещества и легко подвергается перелому. Так как к наружной и внут- ренней поверхностям чешуи прилежат сосуды, то переломы ее могут сопровождаться тяжелыми кровоизлияними и сдавлением мозгового вещества.
Со стороны полости черепа в височной области между костью и твердой оболочкой головного мозга проходит средняя менингеаль- ная артерия, являющаяся основной артерией твердой оболочки. Она является ветвью верхнечелюстной артерии и через остистое отверстие вступает в полость черепа, где делится на две главные ветви: переднюю и заднюю. Средняя менингеальная артерия и ее ветви довольно плот- но соединены с твердой оболочкой, а на костях образуют бороздки.