Файл: Iiтопографическая анатомия и оперативная хирургия головы и шеиглава 8Топографическая анатомия.pdf

137
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
На покровах черепа положение средней менингеальной артерии и ее ветвей определяется схемой черепно-мозговой (краниоцеребральной) топографии, предложенной Кренлейном. Средняя менингеальная артерия определяется на пересечении передней вертикали и нижней горизонтали (над серединой скуловой дуги). Передняя ветвь артерии может быть найдена на уровне пересечения передней вертикали с вер- хней горизонталью, а задняя ветвь — на уровне пересечения той же горизонтали с задней вертикалью.
8.4. ОБЛАСТЬ УШНОЙ РАКОВИНЫ
Своеобразие области ушной раковины (regio auricularis) заключа- ется в том, что она расположена на стыке между мозговым и лицевым отделами черепа.
Размеры и форма ушной раковины сугубо индивидуальны. Она расположена между основанием сосцевидного отростка и височно- нижнечелюстным суставом.
Слои. Кожа достаточно тонкая, ее иннервация осуществляется в верхних отделах ушной раковины ушно-височным нервом (n. auri- culotemporalis) из третьей ветви тройничного нерва, n. mandibularis, а нижний отдел — большим ушным нервом (n. auricularis mag
nus) из шейного сплетения. В дерме содержатся придатки кожи в виде воло- сяных фолликулов и сальных желез.
Подкожная жировая клетчатка практически не выражена, за исключением мочки уха.
Надхрящница покрывает хрящ ушной раковины, она содержит сосуды, кровос- набжающие его. В центральной части ушной раковины расположено отверстие наружного слухового прохода.
Наружный слуховой проход (рис. 8.7) состоит из двух частей: наружной (хрящевой) и внутренней (костной); соотношение их разме- ров 1:2, т.е. длина костной части в 2 раза больше. На границе отделов расположено сужение наружного слухового прохода — его перешеек.
Чаще всего именно на уровне перешейка могут локализоваться ино- родные тела, что довольно часто наблюдается у детей. В наиболее глубокой части прохода расположена барабанная перепонка, отделя- ющая его от среднего уха. Нижняя стенка хрящевой части прохода пронизана щелями (санториниевы щели ), формирующимися за счет проникновения лимфатических сосудов. В связи с этим при наличии гнойного паротита возможен прорыв гноя в полость наружного слу- хового прохода.

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
138
Рис. 8.7. Наружное и среднее ухо:
1 — крыша барабанной полости; 2 — наковальня; 3 — выступ латерального полукружного канала; 4 — лицевой нерв; 5 — ножки стремени; 6 — мыс;
7 — барабанная полость; 8 — наружный слуховой проход; 9 — ушная ракови- на; 10 — барабанная перепонка; 11 — надбарабанное углубление; 12 — голо- вка молоточка
1 2
3 4
5 6
7 12 11 10 9
8

139
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
Наружный слуховой проход имеет аналогичное с ушной ракови- ной послойное строение. Кожа иннервируется ветвями блуждающего нерва. В костной части снаружи он покрыт надкостницей, отделяю- щей его от кости.
Спереди костная стенка прохода находится в тесном контакте с височно-нижнечелюстным суставом, что может привести к ее пере- лому при ударе в челюсть снизу вверх. Сверху он граничит со средней черепной ямкой, а сзади — с ячейками сосцевидного отростка.
Кровоснабжение осуществляется из ветвей наружной сонной арте- рии — поверхностной височной и задней ушной. Венозный отток происходит в позадинижнечелюстную и заднюю ушную вены, кры- ловидное венозное сплетение, а дренаж лимфы — в передние и задние ушные узлы.
8.5. ОБЛАСТЬ СОСЦЕВИДНОГО ОТРОСТКА
Область соответствует сосцевидной части височной кости и огра- ничена сверху линией, составляющей продолжение скуловой дуги, а спереди достигает основания ушной раковины.
Кожа тонкая, умеренно подвижная, иннервируется малым заты- лочным и большим ушным нервами. В рыхлой
подкожной жировой
клетчатке расположены задняя мышца ушной раковины, задняя ушная артерия, ветви большого ушного нерва (из шейного сплетения).
Иннервация мышц осуществляется ветвями заднего ушного нерва
(ветвь лицевого нерва).
Собственная фасция представляет истонченное продолжение сухо- жильного шлема.
Надкостница плотно соединяется с костью, но в пределах трепана- ционного треугольника Шипо связь надкостницы с костью рыхлая.
К кости снизу прикрепляется ряд мышц шеи.
В передневерхнем отделе области располагается треугольная пло- щадка (трепанационный треугольник Шипо ) (рис. 8.8). В этом месте производят трепанацию сосцевидной части височной кости при гной- ном мастоидите и хроническом воспалении среднего уха. Его грани- цами являются спереди задний край наружного слухового отверстия, сзади — сосцевидный гребешок, сверху — линия продолжения скуло- вой дуги. К задней стороне трепанационного треугольника прилежит сигмовидная венозная пазуха, а спереди проходит в толще кости ниж- ний отдел канала лицевого нерва.

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
140
При трепанации сосцевидной части кости имеется опасность повреждения сигмовидной пазухи, лицевого нерва, полукружных каналов и верхней стенки барабанной полости. Во избежание этого трепанацию производят в пределах описанного треугольника и строго параллельно задней стенке наружного слухового прохода.
По степени развития воздухоносных полостей сосцевидная часть височной кости может быть отнесена к пневматическому типу, когда обширные ячейки заполняют весь отдел кости, или к склеротическо- му типу, когда полостей нет или они выражены очень слабо.
Рис. 8.8. Область сосцевидного отростка и треугольник Шипо
(из: Золотко Ю.Л., 1976):
1 — затылочная вена; 2 — затылочная артерия; 3 — сосцевидный отросток;
4 — сосцевидная эмиссарная вена; 5 — височная мышца; 6 — надпроходная ость; 7 — наружный слуховой проход; 8 — задние ушные артерия и вена

141
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
8.6. ВНУТРЕННЕЕ ОСНОВАНИЕ ЧЕРЕПА
На внутреннем основании черепа (basis cranii interna) различа- ют три ступенеобразно расположенные черепные ямки: переднюю, среднюю и заднюю (fossae cranii anterior, media et posterior). Передняя черепная ямка отграничена от средней краями малых крыльев клино- видной кости и костным валиком, лежащими кпереди от перекреста зрительных нервов (chiasma opticus), средняя черепная ямка отделе- на от задней спинкой турецкого седла и верхними краями пирамид обеих височных костей.
8.6.1. Передняя черепная ямка
Передняя черепная ямка располагается над полостью носа и обеи- ми глазницами. Передний отдел этой ямки при переходе в свод черепа граничит с лобными пазухами. В пределах ямки помещаются лобные доли мозга. С боков от петушиного гребня (сrista galli) лежат обоня- тельные луковицы, от которых начинаются обонятельные тракты.
Наиболее кпереди располагается слепое отверстие. В него входит отросток твердой мозговой оболочки с непостоянным венозным выпускником, связывающим подслизистое венозное сплетение сте- нок полости носа с верхним сагиттальным синусом. Кзади от этого отверстия и с боков от петушиного гребня располагаются отверстия продырявленной пластинки решетчатой кости, пропускающие обо- нятельные нити и переднюю решетчатую артерию из глазной артерии в сопровождении одноименной вены и нерва (из первой ветви трой- ничного нерва). Твердая оболочка плотно прикрепляется к костной основе, образует углубление в области продырявленной пластинки и сопровождает обонятельные нервы в пределах кости.
Для большинства переломов в области передней черепной ямки наиболее характерным признаком являются кровотечение из носа и носоглотки, а также рвота проглоченной кровью. Кровотечение может быть умеренным при разрыве передней решетчатой артерии и сильным при повреждении пещеристой пазухи. Часты кровоизлия- ния под конъюнктиву глаза и век, а также под кожу века (следствие повреждения лобной или решетчатой кости). При обильном крово- излиянии в клетчатку глазницы наблюдается выпячивание глазного яблока — экзофтальм. Истечение цереброспинальной жидкости из носа указывает на разрыв отрогов мозговых оболочек, сопровож- дающих обонятельные нервы. Если разрушена лобная доля мозга, то через нос могут выходить частички мозгового вещества. При

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
142
повреждении стенок лобной пазухи и ячеек решетчатого лабиринта может наблюдаться выхождение воздуха в подкожную клетчатку
(подкожная эмфизема) или в полость черепа (пневмоцефалия).
Повреждение обонятельных нервов вызывает расстройство обо- няния различной степени. При скоплении крови в глазнице могут возникать нарушения функции III, IV, VI нервов и первой ветви
V нерва (косоглазие, зрачковые изменения, анестезия кожи лба). Мо- жет возникать повреждение зрительного нерва при переломе передне- го наклоненного отростка клиновидной кости, к которому прикреп- ляется твердая оболочка (на границе со средней черепной ямкой).
Поскольку твердая оболочка образует широкий воронкообразный вход в зрительный канал, то чаще наблюдается периневральное кро- воизлияние.
Гнойные воспалительные процессы, поражающие содержимое черепных ямок, часто являются следствием перехода гнойного про- цесса с примыкающих к основанию черепа полостей (глазница, полость носа и его придаточные пазухи, внутреннее и среднее ухо).
В этих случаях процесс может распространяться несколькими путя- ми: контактным, гематогенным, лимфогенным. В частности, переход гнойной инфекции на содержимое передней черепной ямки иногда наблюдается в результате эмпиемы лобной пазухи и разрушения кости, при этом может развиться менингит, эпи- и субдуральный абсцесс, абсцесс лобной доли мозга. Такие абсцессы развиваются вследствие распространения гнойной инфекции из полости носа вдоль обонятельных нервов и лимфатических путей, а наличие свя- зей между верхним сагиттальным синусом и венами стенок полости носа обусловливает возможность перехода инфекции на верхний сагиттальный синус.
8.6.2. Средняя черепная ямка
Центральная часть средней черепной ямки образована телом кли- новидной кости. Она содержит клиновидную пазуху, а на обращенной к полости черепа поверхности имеет углубление — ямку турецкого седла, в которой располагается мозговой придаток (гипофиз). Окружая ямку турецкого седла, твердая мозговая оболочка образует боковые стенки и диафрагму седла. В центре последней имеется отверстие, пропускающее воронку, связывающую гипофиз с основанием мозга.
Кпереди от турецкого седла над твердой оболочкой располагается перекрест зрительных нервов (рис. 8.9). С боков от турецкого седла

143
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы расположены пещеристые пазухи твердой оболочки головного мозга, спереди и сзади турецкого седла соединяющиеся между собой меж- пещеристыми пазухами. Под твердой оболочкой латеральнее турец- кого седла проходят из задней черепной ямки глазодвигательный
(n. oculomotorius), блоковый (n. trochlearis) и отводящий (n. abducens) нервы. Тройничный нерв, проникая в твердую оболочку из задней черепной ямки, располагается на передней поверхности пирамиды височной кости около ее верхушки и образует полулунный узел, кото- рый располагается в тройничной полости (cavum Meckeli). Последняя образована расщеплением твердой оболочки. Вокруг турецкого седла
Рис. 8.9. Места выхода черепных нервов через твердую оболочку головного мозга на внутреннем основании черепа (препарат В.И. Кима);
1 — зрительный нерв; 2 — глазодвигательный нерв; 3 — тройничный и отво- дящий нервы; 4 — блоковый нерв; 5 — лицевой и преддверно-улитковый нервы; 6 — языкоглоточный; блуждающий и добавочный нервы; 7 — подъ- язычный нерв
1 2
3 4
5 6
7

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
144
на поверхности твердой оболочки формируется артериальный (вил- лизиев) круг, который окружает сосковидные тела, серый бугор и перекрест зрительных путей.
Рис. 8.10. Топография мест выхода черепных нервов на внутреннем основа- нии черепа после удаления твердой мозговой оболочки:
I — обонятельный нерв (продырявленная пластинка); II — зрительный нерв (зрительный канал); III — глазодвигательный нерв; IV — блоковый;
VI — отводящий нервы (верхняя глазничная щель); V — тройничный нерв
(верхняя глазничная щель, круглое и овальное отверстия); VII — лицевой и
VIII — преддверно-улитковый нервы (внутреннее слуховое отверстие);
IX — языко-глоточный; X — блуждающий; XI — добавочный нервы (яремное отверстие); XII — подъязычный нерв (подъязычный канал)
I
II
III
VI
IV
V
VII
VIII
XII
IX
X
XI

145
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы
В боковых отделах средней черепной ямки, образованных боль- шими крыльями клиновидных костей и передними поверхностями пирамид височных костей, находятся височные доли мозга.
Из костных отверстий средней черепной ямки наиболее кпереди лежит зрительный канал (canalis opticus), выстланный твердой обо- лочкой, по которому в глазницу проходят зрительный нерв и глазная артерия. Между малыми и большими крыльями клиновидной кости образуется верхняя глазничная щель, через которую проходят верхние и нижние глазные вены, впадающие в пещеристую пазуху, и глазод- вигательный (III), блоковый (IV), глазной (первая ветвь тройничного нерва) и отводящий (VI) нервы. Кзади от верхней глазничной щели лежат круглое отверстие, пропускающее верхнечелюстной нерв (вторая ветвь тройничного нерва), и венозный выпускник. Еще более кзади и латеральнее от круглого отверстия располагается овальное отверстие, через которое проходят нижнечелюстной нерв (третья ветвь тройнич- ного нерва) и вены, связывающие венозное крыловидное сплетение
(plexus venosus pterygoideus) с пещеристой пазухой. Кзади и кнаружи от овального отверстия находится остистое отверстие с расположенной здесь средней оболочечной артерией (a. meningea media) (из верхнече- люстной артерии). Между верхушкой пирамиды и телом клиновидной кости лежит рваное отверстие, выполненное хрящом, через который проходит большой каменистый нерв (n. petrosus major), являющийся ветвью лицевого нерва. Сюда же открывается канал внутренней сон- ной артерии. Все эти анатомические образования и отверстия пок- рыты твердой оболочкой, поэтому боковые отделы средней черепной ямки имеют относительно гладкий рельеф.
При повреждениях в области средней черепной ямки, как и при переломах в области передней черепной ямки, наблюдаются крово- течения из носа и носоглотки (рис. 8.11). Они возникают в результате либо раздробления тела клиновидной кости, либо вследствие поврежде- ния пещеристой пазухи. Повреждения проходящей внутри пещеристой пазухи внутренней сонной артерии обычно приводят к смертельному кровотечению. Наблюдаются случаи, когда клиническим проявлением повреждения внутренней сонной артерии внутри пещеристого синуса является пульсирующий экзофтальм, объясняющийся тем, что кровь из поврежденной сонной артерии проникает в систему глазных вен.
При переломе пирамиды височной кости и разрыве барабанной перепонки появляется кровотечение из уха, а при повреждении отро- гов мозговых оболочек из уха вытекает цереброспинальная жидкость.

Часть II. Топографическая анатомия и оперативная хирургия...
146
При размозжении височной доли из уха могут выделятся частички мозгового вещества.
При переломах в области средней черепной ямки часто повреждаются
VI, VII и VIII нервы, в результате чего возникают сходящееся косоглазие, паралич мимических мышц лица, потеря слуха на стороне поражения.
Что касается распространения инфекции на содержимое средней черпной ямки, то оно может быть вовлечено в гнойный процесс при переходе инфекции из глазницы, придаточных пазух носа и стенок среднего уха. Важным путем распространения гнойной инфекции являются глазные вены, поражение которых приводит к тромбозу пещеристой пазухи и нарушению венозного оттока из глазницы.
Тромбоз пещеристой пазухи может сопровождаться нарушением фун- кции проходящих через пазуху или в толще ее стенок черепных нервов:
III, IV, VI и первой ветви V, чаще на VI нерве.
Часть передней грани пирамиды височной кости образует крышу барабанной полости. При нарушении целостности этой пластинки в результате хронического нагноения среднего уха может образоваться либо эпидуральный (между твердой мозговой оболочкой и костью), либо субдуральный (под твердой мозговой оболочкой) абсцесс. Иногда
Рис. 8.11. Места типичных переломов на внутреннем основании черепа
(из: Золотарева Т.В., Топоров Г.Н., 1968)

147
Глава 8. Топографическая анатомия мозгового отдела головы развивается разлитой гнойный менингит или абсцесс височной доли мозга. К внутренней стенке барабанной полости примыкает канал лицевого нерва. Нередко стенка этого канала бывает очень тонкой, и тогда воспалительный гнойный процесс среднего уха может вызвать парез или паралич лицевого нерва.
8.6.3. Задняя черепная ямка
Содержимым задней черепной ямки являются мост и продолгова- тый мозг, располагающиеся в переднем отделе ямки на скате, и мозже- чок, заполняющий остальную часть ямки. Черепные нервы, в отличие от средней черепной ямки, располагаются над твердой оболочкой и, покидая полость черепа, проникают через нее.
Из пазух твердой мозговой оболочки, расположенных в задней черепной ямке, важнейшими являются поперечные, переходящие в сигмовидные, затылочная и краевые пазухи.
Над скатом затылочной кости, покрытым твердой оболочкой, распо- лагаются базилярная артерия и ее ветви. Здесь через твердую оболочку по направлению к средней черепной ямке проходят глазодвигатель- ный, блоковый, отводящий и тройничный нервы. Костные отверстия задней черепной ямки располагаются в определенной последователь- ности. Наиболее кпереди на задней грани пирамиды височной кости лежит внутреннее слуховое отверстие (porus acusticus internus). Через него проходят артерия лабиринта и лицевой (VII), преддверно-улит- ковый (VIII) и промежуточный нервы. Кзади располагается яремное отверстие, через передний отдел которого проходят языкоглоточный
(IX), блуждающий (X) и добавочный (XI) нервы. Задний отдел пок- рыт твердой оболочкой и является местом расположения луковицы внутренней яремной вены. Большое затылочное отверстие занимает центральное положение задней черепной ямки. Через него проходит продолговатый мозг с его оболочками, позвоночные артерии, внут- реннее позвоночное венозное сплетение и спинномозговые корешки добавочного нерва. Сбоку от большого затылочного отверстия распо- лагается подъязычный канал, содержащий одноименный нерв (XII).
Переломы в области задней черепной ямки могут вызывать под- кожные кровоизлияния и характеризуются клиническими симп- томами повреждения мозжечка и расположенных здесь черепных нервов. Отогенные гнойные процессы могут вызывать гнойное поражение сигмовидной пазухи, гнойный лептоменингит, абсцессы мозжечка.