ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 04.02.2024
Просмотров: 11
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
ИИН
НОМЕР ТЕЛЕФОНА
Место работы
Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок
Я, нижеподписавшийся (аяся)__________________________________________
(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего) настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;
4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;
5) о последствиях отказа от профилактических прививок.
На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ____________________________________(да/нет)
Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.
____________________________________________________________________
(наименование препарата)
Причины отказа: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии)
____________________________________________________________________ (медицинского работника)
Дата "____" _____________ 20___ года Подпись ___________
ИИН
НОМЕР ТЕЛЕФОНА
Место работы
Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививок
Я, нижеподписавшийся (аяся)__________________________________________
(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего) настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:
1) о необходимости проведения профилактической прививки;
2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;
3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;
4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;
5) о последствиях отказа от профилактических прививок.
На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ____________________________________(да/нет)
Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.
____________________________________________________________________
(наименование препарата)
Причины отказа: ________________________________________________________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (при его наличии)
____________________________________________________________________ (медицинского работника)
Дата "____" _____________ 20___ года Подпись ___________