ИИННОМЕР ТЕЛЕФОНАМесто работы Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививокЯ, нижеподписавшийся (аяся)__________________________________________(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего) настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:1) о необходимости проведения профилактической прививки;2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;5) о последствиях отказа от профилактических прививок.На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ____________________________________(да/нет)Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.____________________________________________________________________(наименование препарата)Причины отказа: ________________________________________________________________________________________________________________________________________Ф.И.О. (при его наличии)____________________________________________________________________                               (медицинского работника)Дата "____" _____________ 20___ года                         Подпись ___________ИИННОМЕР ТЕЛЕФОНАМесто работы Добровольное информированное согласие или отказ на проведение профилактических прививокЯ, нижеподписавшийся (аяся)__________________________________________(Ф.И.О.(при его наличии) родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего) настоящим подтверждаю то, что проинформирован (а) врачом:1) о необходимости проведения профилактической прививки;2) о необходимости медицинского осмотра перед проведение профилактической прививки;

---

3) о возможных реакциях и неблагоприятных проявлениях после проведения профилактической прививки;4) о необходимости своевременного обращения в медицинскую организацию при развитии любых неблагоприятных проявлений после иммунизации;5) о последствиях отказа от профилактических прививок.На все возникающие вопросы получил (а) ответы: ____________________________________(да/нет)Получив информацию: согласен (на) / отказываюсь на (от) проведение (я) профилактической прививки.____________________________________________________________________(наименование препарата)Причины отказа: ________________________________________________________________________________________________________________________________________Ф.И.О. (при его наличии)____________________________________________________________________                               (медицинского работника)Дата "____" _____________ 20___ года                         Подпись ___________

---

Смотрите также файлы

• Зияткерлі апаратты орау тсілдері Азаматтыыты атынастарды кпшілігі зияткерлік.docx

• Кодексу Республики Казахстан О здоровье народа и системе здравоохранения.docx

• Программа среднего профессионального образования 44. 02. 03 Педагогика дополнительного образования (изобразительная деятельность и декоративноприкладное искусство) Дисциплина Русский язык Практическое занятие 5.rtf

• Правление Николая Первого 1 вариант Часть 1 Укажите годы царствования Николая I.docx

• ысамерзімді жоспар 5саба Сабаты таырыбы Берілген санны пайызын табуа есептер шыару.docx