Ответ:

1. Язвенная болезнь, перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, распространенный серозно-фибринозный перитонит. Операция (дата) – лапаротомия, ушивание пефорации, санация, дренирование брюшной полости. Поддиафрагмальный абсцесс.

2. Формирование гнойника в поддиафргмальном пространстве обусловлено затеканием выпота в отлогие места и отрицательным давлением вследствие присасывающего действия диафрагмы при дыхании.

3. Показано дренирование гнойника внебрюшинным доступом (пункционное чрескожное либо традиционная операция - вскрытие).

4. Пульс ≥90/мин; частота дыхания ˃20/мин или гипервентиляция; лейкоциты крови ˃12х10⁹/л, или ˂4х10⁹/л, или количество незрелых форм ˃10%; температура тела ≥38°С или ≤36°С. ССВР регистрируется при наличии 2 и более признаков. Сепсис – наличие системной воспалительной реакции, обусловленной очагом инфекции.

5. Применение цефазолина нецелесообразно (уже использовался в течение 5 дней), показано эмпирическое назначение цефалоспоринов третьего (цефотаксим) или четвертого (цефепим) поколения, либо фторхинолонов (цепрова). Коррекция терапии по данным микробиологического исследования.

Задача 16

Больной 78 лет поступил в клинику с жалобами на умеренные боли в животе, носящие схваткообразный характер, задержку стула и газов. Заболевание началось постепенно 4 дня назад, сегодня была однократная рвота. Из анамнеза известно, что последние полгода страдает запорами продолжительностью 2-4 дня, после чего часто бывает понос. Операций на органах брюшной полости не было. Объективно: кожный покров бледный, пульс 100, слабого наполнения, артериальное давление 110/80 мм. рт. ст., температура тела 35,7°С, тоны сердца ослаблены, язык сухой, живот симметричный, выражено вздутие живота, напряжения нет, умеренная болезненность по всему животу. Перитонеальных симптомов нет, определяется слабый шум плеска. Пальцевое исследование прямой кишки: ампула пустая, расширена, тонус сфинктера снижен, в ампуле скудное количество оформленного кала. При обзорной рентгенографии брюшной полости свободного газа нет, определяются множественные чаши Клойбера, правая половина толстой кишки раздута до 12 см. При ультразвуковом исследовании в брюшной полости скудное количество свободной жидкости, диаметр петель кишечника до 5 см, петли кишки переполнены жидкостью.

ВОПРОСЫ

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите дополнительные методы исследования для уточнения диагноза.

3. Назовите варианты оперативного лечения данной патологии.

4. Объясните происхождение поноса в анамнезе у пациента.

5. Перечислите другие симптомы (синдромы), которые могли быть у данного больного, но не описаны в задаче.

Ответ:

1. Опухоль левой половины ободочной кишки. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость.

2. Может быть выполнена колоноскопия либо ирригоскопия.

3. При возможности удалить опухоль и отсутствии метастазов радикальная операция – левосторонняя гемиколэктомия с выведением концевой трансверзостомы либо формированием У-образного анастомоза с разгрузочной стомой. При наличии дилатационных разрывов слепой кишки операцию следует расширить до колэктомии. При нерезектабельной опухоли или наличии отдалённых метастазов – выведение двуствольной колостомы.

4. Поносы, перемежающиеся с запорами – признак частичной обтурационной толстокишечной непроходимости. При развитии эпизода непроходимости вследствие неполной обтурации опухолью в вышележащих отделах толстой кишки за счёт экссудации в просвет кишки кал становится жидким, на фоне чего может произойти спонтанное разрешение непроходимости в виде эпизода поноса.

5. У пациента с подозрением на опухоль толстой кишки могут быть: синдром патологических выделений (кровь, слизь, гной); боли в животе; токсикоанемический синдром (снижение показателей красной крови, бледность, похудание, апатия, вялость); синдром пальпируемой опухоли.

---

Задача 17

Больной П., 49 лет, предъявляет жалобы на сильные боли в области заднего прохода, задержку мочеиспускания. Боли появились сутки назад. Ранее боли в области заднего прохода отмечались неоднократно. При обследовании больного со стороны внутренних органов патологии не выявлено. При осмотре анального канала в виде розетки имеется дольчатое образование сине-багрового цвета, при пальпации резко болезненное, кожа вокруг отечна, гиперемирована. Температура тела 38,1 С. Лейкоцитов в крови 12,5.10х9/л с нейтрофильным сдвигом влево.

Вопросы:

1. Сформулируйте предварительный диагноз.

2. Определите, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

3. Определите лечебную тактику.

4. Составьте прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

5. Определите патогенез ухудшения состояния больного.

Ответ:

1. Острый геморрой, ущемление внутренних геморроидальных узлов.

2. Необходима дифференциальная диагностика с выпадением прямой кишки, парапроктитом.

3. Больного необходимо госпитализировать в стационар, произвести параректальную новокаиновую блокаду, Местно назначить примочки, ванночки с р-ром марганцово-кислого калия, свечи и мазь с гепарином и протеолитическими ферментами, нестероидные противовоспалительные препараты. Курс детралекса максимальные суточные дозы на 5 дней. После купирования острого перианального отека выписка больного. Оперативное лечение поле обследования толстой кишки в поликлинике в плановом порядке через 2 месяца.

4. В отношении жизни прогноз благоприятный. В большинстве случаев геморрой не несет непосредственной угрозы жизни пациента. При своевременном лечении острые явления удается купировать в течение 10-14 дней. После радикальной операции – геморроидэктомии наступает выздоровление, рецидивы заболевания возможны, частота их невысокая. На период стационарного лечения больной временно нетрудоспособен.

5. При выпадении внутренних геморроидальных узлов развивается их отек и происходит ущемление узлов в анальном канале. Это приводит к тромбозу и может сопровождаться некрозом узлов, развивается перифокальный воспалительный отек перианальной области и системная воспалительная реакция.

Задача № 18

Больной З. 29 лет доставлен в клинику на 3-и сутки от начала заболевания в крайне тяжелом состоянии. Больной вял, адинамичен, с трудом вступает в контакт, не может сообщить подробности о начале и течении заболевания. Черты лица заострены. Пульс 132 в мин., слабого наполнения. АД 80/40 мм рт.ст.. Дыхание поверхностное, 36 в мин. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот вздут, при пальпации умеренно напряжен и болезнен во всех отделах. Симптом Брюмберга-Щеткина слабо выражен. Печеночная тупость отсутствует, определяется тимпанит над всеми отделами живота. В свободной брюшной полости определяется жидкость. Перистальтика не выслушивается, сфинктер прямой кишки зияет, выделяется жидкий зловонный кал. В общем анализе крови Эр. - 3,75*1012/л, гемоглобин – 118 г/л, Л - 21,3*109/л Температура тела 39,2 С.

---

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Оцените тяжесть состояния больного.

3. Определить план обследования больного.

4. Определит лечебную тактику

5. Определить прогноз в отношении жизни, выздоровления, трудоспособности.

6. Объяснить патогенез нарушений гомеостаза у больно З.

Ответ:

1. Предварительный диагноз: распространенный гнойный перитонит, перитонеальный сепсис, эндотоксический шок.

2. Состояние больного тяжелое, это обусловлено - эндотоксикозом тяжелой степени с явлениями полиорганной недостаточности.

3. Обследование больного в предоперационном периоде включает методы исследования для уточнения источника перитонита – УЗИ брюшной полости, лапароскопию; оценку общеклинического статуса больного ЭКГ, ренгенографию груди, ОАК, ОАМ, биохимиические анализы – билирубин, мочевина, креатинин, АСТ, АЛТ, ионограмму, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), уровень пептидов средней молекулярной массы (МСМ).

4. Лечебная тактика следует должна быть определена следующим образом: В первую очередь в условиях операционной больному проводится двухчасовая предоперационная подготовка, которая включает проведение интенсивной инфузионной терапии и стабилизации гемодинамики. После этого пациента необходимо оперировать, Во время операции средне-срединным разрезом необходимо найти и устранить источник перитонита, тщательно санировать брюшную полость, установить зонд для декомпрессии кишечника кишечник и установить дренажи в брюшную полость, В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия перитонита и коррекция гомеостаза в условиях реанимационного отделения или, его отсутствии, в палате интенсивной терапии.

5. Прогноз в отношении жизни и выздоровления сомнительный, при таком течении перитонита летальность составляет 50% и более. В случае благоприятного исхода больной будет временно нетрудоспособен ориентировочно 60-90 суток.

6. При распространенном перитоните происходят процессы развития эндотоксикоза, источником которого является воспалительный и/или некротический процесс в брюшной полости, также источником является собственный желудочно-кишечный тракт больного, где в результате пареза происходят изменения свойства микрофлоры; параллельно с этим наступает гиповолемия, дегидратация, водно-электролитный дисбаланс; нарастают процессы катаболизма.

Задача № 19

Больной 64 лет поступил в срочном порядке в дежурное хирургическое отделение с жалобами на интенсивные, схваткообразные боли в животе без четкой локализации, преимущественно в нижних отделах, отмечает чувство вздутие живота, неотхождение газов, задержку стула. Заболел остро, перечисленные симптомы появились и нарастают в течение ближайших суток. При уточнении анамнеза удалось выяснить, что склонность к запорам больной отмечает на протяжении полугода, также за этот период времени больной несколько похудел, что удалось отметить по одежде.

---

При объективном обследовании состояние больного средней степени тяжести. Положение активное, кожный покров бледноват, отеков нет, подкожные лимфатические узлы не пальпируются. В легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет, тоны сердца ритмичные, чсс. 98 в мин. АД 135/85 мм. рт. ст. Язык суховат, обложен слегка сероватым налетом. Живот равномерно вздут, ограниченно участвует в акте дыхания, в типичных местах выхода грыж выпячиваний не отмечается. При поверхностной пальпации живот мягкий умеренно болезненный в нижних отделах. При глубокой пальпации отмечается болезненность в проекции поперечно-ободочной кишки, из-за вздутия животадругие отделы ЖКТ пропальпировать не удалось. Инфильтратов в животе не определяется, печень, селезенка пальпации не доступны. Перкуторно над всеми отделами живота определяется выраженный тимпанит, притупления в отлогих местах живота не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика выслушивается, ослабленная. При осмотре per rectum тонус сфинктера снижен, а ампуле незначительное количество кала, нависания стенок, болезненности не определяется.

Вопросы:

1. Установите предварительный диагноз.

2. Определите и обоснуйте необходимые методы обследования.

3. Определите лечебную тактику.

4. Составьте прогноз в отношении жизни и выздоровления.

5. Объясните, какая локализация данного заболевания чаще проявляется подобной клинической картиной и почему.

Ответ:

1. Острая обтурационная толстокишечная непроходимость.

2. ОАК, ОАМ, биохимические анализы: электолиты, мочевина, общий белок; УЗИ брюшной полости, обзорная рентгенография живота.

3. Больному следует начать комплекс консервативного лечения: паранефральная новокоиновая блокада, зондирование желудка, очистительная клизма, инфузионная терапия, спазмолитики, аналгетики. В случае положительного эффекта больному показана срочная колоноскопия. При подтверждении опухоли сигмовидной кишки срочная операция – обструктивная резекция сигмовидной кишки.

4. Прогноз в отношении жизни непосредственно после операции благоприятный. При отсутствии метастазов пятилетняя выживаемость около 80%. Через 8 месяцев возможна хирургическая реабилитация больного – операция колонопластика с восстановлением непрерывности ЖКТ.

5. Обтурационная форма рака характерна для левой половины толстой кишки. В этом отделе диаметр кишки несколько меньше каловые массы уже сформированные.

Задача № 20

Больная К., 34 лет, направлена в клинику с жалобами на общую слабость, частый жидкий стул, иногда с примесью крови и слизи. Несколько дней тому назад при акте дефекации появилось обильное кровотечение алой кровью. Заболела 3 года назад. Лечилась в инфекционном стационаре по поводу “дизентерии”. Однако неоднократные бактериологические посевы кала диагноз не подтвердили. Проводившаяся терапия приводила лишь к временному улучшению. Общее состояние удовлетворительное. Кожа обычной окраски. Аускультативно в легких везикулярное дыхание, хрипов нет, чсс 98 в мин., А/Д – 115/75 мм рт.ст.. Язык чистый влажный. Живот не вздут, при пальпации мягкий безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются, при пальпации сигмовидная кишка безболезненная, определяется в виде эластического подвижного цилиндра с ровным контуром диаметром 4 см. При осмотре per rectum тонус сфинктера сохранен, в ампуле небольшое количество оформленных каловых масс, нависания стенок кишки, болезненности нет. Кал на перчатке коричневого цвета со следами неизмененной крови.

---

При ректороманоскопии обнаружено много полипов различных размеров. Один из них /на высоте 19 см от ануса/ размером 3-3,5 см легко кровоточит. Общий анализ крови эритроцыты -3,75 *10/12/л, Hb – 102 г\л,

Вопросы:

1. Сформулируйте клинический диагноз.

2. Определите, какие дополнительные исследования требуются для уточнения диагноза.

3. Установите, какая допущена ошибка в диагностике и лечении больной.

4. Определите тактику лечения данной больной.

5. Определите в чем опасность данного заболевания.

Ответ:

1. Полипоз сигмовидной кишки. Осложнение: острое толстокишечное кровотечение легкой степени тяжести.

2. Для уточнения распространенности полипоза и возможного переррождения в рак необходимо произвести ирриографию и колоноскопию с биопсией.

3. Лечение дизентерии /бактериологически не подтвержденной/ без предварительного рентгенологического и эндоскопического исследования больной является ошибкой.

4. Выбор метода лечения данной больной будет определяться распространенностью полипоза и результатами гистологического исследования биопсийного материала. Показано оперативное лечение – сигмоидэктомия.

5. Полипоз толстой кишки является предраковым заболеванием.

Задача 21

В 13 часов в приемное отделение в срочном порядке поступила больная Ж. 69 лет с жалобами на умеренные боли в левой подвздошной области, тошноту, повышение температуры тела до 37.4 ° С.. Заболела остро, за день до поступления вечером, около 21 часа, через 4 часа после ужина постепенно появились боли в левой подвздошной области, которые постепенно усиливались, никуда не иррадиировали, несколько усиливались при активных движениях и перемещении положения тела больной. Ранее подобных болей в животе не было, отмечает в последние 2-3 года склонность к запорам. При осмотре состояние больной удовлетворительное, положение активное. Кожные покровы обычной окраски и влажности, подкожные лимфатические узлы не пальпируются. Больная избыточного питания, складка кожи на передней брюшной стенке – 6см. В легких при аускультации везикулярное дыхание, хрипов нет. Чсс – 88 в мин. Ад – 140/90 мм рт. ст. Язык влажный, обложен у корня беловато-серым налетом. Живот овальной формы, слегка подвздут, участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий умеренно болезненный в левой подвздошной области. При глубокой пальпации отмечается болезненность и умеренное напряжение в левой подвздошной области, где пальпируется подвижный инфильтрат без четких границ размерами 6* 6см. Печень, селезенка не пальпируются. Симптомы Менделя, Щеткина-Блюмберга в левой подвздошной области сомнительные, зон высокого тимпанита не определяется, притупления в отлогих местах живота нет. Перистальтика выслушивается, газы отходят. Стул был вечером накануне оформленный. Осмотр per rectum - тонус сфинктера сохранен, в ампуле кишки оформленные каловые массы нависания стенок, болезненности нет, кал на перчатке темно-коричневого цвета. Анализ мочи патологических проявлений не выявил. В анализе крови эр.- 3,8 *10*112/л, Hb – 118 г/л, л- 12,3*10*9/л

---

Смотрите также файлы

• ОСУПиП_Контрольная работа.doc

• Креативные с ИТ (IT) модель и метод профессионального творчества.docx

• Реферат Технологии в системе человеческой деятельности. Признаки технологии..doc

• Курсовая_ОПиКП_Понятие предпринимательского права и его место в структуре российского права.doc

• Востриков. Основы теории непрерывных и дискретных систем регулирования.pdf