ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.11.2024
Просмотров: 30
Скачиваний: 0
Заключение.
В настоящей главе я обсудила историю понятия диссоциации и ее интигующего характерологического варианта, нарушения в виде множественной личности. В объяснении индивидуального развития диссоциации как ядерного процесса я отметила конституциональный талант к самогипнозу, часто сосуществующий с высоким интеллектом, креативностью и социофилией. Эти факторы могут предрасполагать индивида к ответу на травму диссоциативными защитами, невидимыми для окружающих. Обсуждалась BASK-модель диссоциации Брауна в качестве альтернативы концепции защит Фрейда. Объектные отношения диссоциативных людей объяснялись как укорененные в травматическом абъюзе в детстве, не облегченном помощью в эмоциональной переработке такой раны. Собственное “Я” индивида с диссоциативной идентичностью обрисовано не только как фрагментированное, но также как пропитанное парализующими страхами и самообвинительными когнитивными структурами.
Подчеркнута сила трансферных и контртрансферных реакций с диссоциативными пациентами. Особенно то обстоятельство, что они провоцируют фантазии о спасении, а также сверхвовлеченность терапевта. Лечебные рекомендации при данном диагонозе делают упор на интернализации чувства базальной безопасности и кооперации в терапевтических взаимоотношениях. Они включают обеспечение воспоминаний и эмоционального постижения диссоциированного опыта; последовательную поддержку всех частей личности; установку на то, чтобы быть “реальным” и теплым, строго придерживаясь профессиональных границ; анализирование патогенных верований; использование гипноза в качестве дополнения; уважение потребности клиента в достаточном количестве времени для допущения отреагирования и интеграции. Диссоциативная динамика отдифференцирована от шизофренических и биполярных психозов, пограничных состояний, истерической и психопатической дичностной организаций.
1Когда эта книга находилась в печати, шла речь о том, чтобы переименовать в DSM-IV Расстройство по типу множественной личности в Нарушение в виде диссоциированной идентичности. Существуют опасения, что "ярлык" множественной личности придает этому состоянию определенную сенсационность, подразумевая существование других личностей. В этой главе я использую оба термина как взаимозаменяемые.
2Конечно, ассоциированные с диссоциацией проявления перенапрягают способность к доверию, и все же, кто может сказать, что люди с нарушением по типу множественной личности в чем-то более особенные, чем те, что морят себя голодом до смерти на основании ложного убеждения в своем ожирении. Или те, кто считает, что их действия контролируют какие-то машины; или те, что не выходят из дому, испытывая безымянные страхи, которые совершенно их обездвиживают. Может быть, именно талант развивать так много разных диссоциированных способностей — в большей степени, чем какой-либо дефект диссоциированных индивидов, — и вызывает тот скептицизм, с которым часто и оценивают их симптомы.
3Теперь страдающие от диссоциации обладают достаточной информацией о нарушении по типу множественной личности — из телевизионных передач, газет, журналов, биографических сведений — и объединяются с себе подобными в группах переживших насилие и группах "12 шагов" для того, чтобы выяснить свой диагноз. Но до 1980-х годов отдельные диссоциативные люди только и знали о себе, что они — особенные "психи", которых еще надо описывать. Соответственно, они таили в себе страх, что их обнаружат и заключат на всю жизнь в какой-нибудь змеиной норе. Одна женщина шестидесяти лет, которую я лечила от такого расстройства, сказала, что деинститутализация душевнобольных в 1970 г. вдохновила ее на рассказ о своих галлюцинаторных переживаниях и "потерянном времени".
4Целью этой главы не является изложение дебатов о существующих ритуальных и культовых формах насилия, но, наверное, следует высказать собственные убеждения по данному вопросу. Я встречала достаточно доказательств существования садистических субкультур — например, "сатанистов" и некоторых других — и считаю, как и многие мои коллеги, которым приходилось лечить диссоциативных пациентов, что современная западная культура включает множество андеграундных групп и сект, использующих такие факторы, как диссоциация. Для всех деструктивных культов — наиболее известным в последние годы была секта под названием "Отпрыски Давидовы" Д. Кореша ("David Koresh's Branch Davidians") — установлено, что в них участвуют несколько человек, действующих в полной секретности. В эпоху, когда возможны преступления нацизма, Ку Клукс Клана, мафии и более изолированных групп типа семьи Мэнсонов, нельзя игнорировать свидетельств об организованной пропаганде насилия.
5Р. Клафт, пионер в исследовании и лечении диссоциации, является психоаналитиком. Его сотрудник рассказывал мне, что одним из первых кейсов множественной личности Р. Клафта была высокофункционирующая женщина, которая в течение нескольких лет проходила классический анализ. Однажды она вскочила и объявила, указывая на кушетку: "Может быть, она и верит в этот анализ, но не я!" Проявив замечательную проницательность, Клафт произнес: "Вернитесь на кушетку. Вы тоже проходите анализ".
6Фрейду было известно о феномене множественной личности, но, возможно, он считал, что никогда не встречался с такими случаями. В "Я и Оно" (1923), при обсуждении идентификации с объектами, он экспромтом отмечает, что, "возможно, секрет случаев, описанных как "множественная личность", состоит в том, что поочередно осознаются разные идентификации".
7Ятрогенная гипотеза никогда эмпирически не подтверждалась (Braun, 1984; Kluft, 1989; Ross, 1989a), и в литературе не существует ни одного документированного кейса ятрогенного нарушения по типу множественной личности. Однако, может быть верным утверждение, что общее умонастроение способствует тому, что люди выражают посттравматические реакции одним психологическим способом скорее, чем другим. По моему мнению, "выбор" симптома — например, амнезия, а не булимия и не конверсия — намного менее важен, чем сам факт появления любого симптома, свидетельствующего о страданиях человека. За исключением преступников, которые надеются на помилование по причине помешательства, люди не выбирают диссоциацию из-за вторичной выгоды — это слишком неудобный способ жизни. В последнее время я наблюдала нескольких пациентов, которые имели ложное мнение, что у них "множественность". Примечательное изменение последних лет, так как раньше сказать человеку с типичной картиной данного нарушения, что у него диссоциация, означало вызвать сильнейшее беспокойство. Хотя защитная организация у этих как бы "множественных" личностей была недиссоциативной, они испытывали серьезные психологические трудности и нуждались в профессиональной помощи. Их боль была настоящей, хотя они и ошибались насчет ее природы.
8Одна из моих любимых (недоказуемых) идей состоит в том, что Мэрилин Монро была диссоциативной личностью. Ее магнетизм, исключительность и драматический талант соответствуют этому личностному профилю, так же как и ее травматическая история — проблемам со временем и другой эксцентричности. Неправильное понимание Р. Гринсоном Мэрилин Монро как шизофренической и его эмоциональная сверхвовлеченность в ее терапию, тенденциозно истолкованная и высмеянная в биографии, написанной Спото (Spoto, 1993), также согласуется с данной оценкой.
9Психолог, которого я супервизировала, лечил диссоциативную женщину, ходившую до этого в течение пяти лет к терапевту рационально-эмотивной ориентации. Поскольку он ей нравился, да и она сама соответствовала его интересам, то, опасаясь, что терапевт будет разочарован феноменом ее "множественности", женщина развила "рационально-эмотивную" часть личности, которая приходила регулярно на терапию и, казалось, заметно прогрессировала.
10Не вдаваясь в подробности, как память может быть нарушена одновременно и травмой, и трансом, вопрос часто ставится так: насколько правильно диссоциативные клиенты вспоминают в терапии истории абъюзов. Клинический опыт сви детельствует: хотя специфические детали абъюза и могут быть конфабулированы, сам факт травмы несомненен. Несмотря на причуды памяти и неуловимость, которых можно ожидать от людей, переживших в детстве абъюз или бывших его свидетелями, попытки дать независимое фактическое подтверждение воспоминаниям жертв абъюза действительно давали его удивительно часто — более чем в 80% случаев (Coons & Milstein, 1986; Herman & Schatzow, 1987).
11Многие психопаты в детстве также были подвержены абъюзу, но с противоположным исходом. Возможно, у них нет такого конституционального преимущества. Возможно, когда абъюз хаотический и происходит между прочим (в противоположность обдуманному, ритуализированному или совершаемому в измененном состоянии), ребенок чувствует себя ненавидимым, отвергаемым и, пытаясь защититься, становится хищником. Или, возможно (как отметил один мой диссоциативный пациент, читавший набросок этой главы), что на терапию в ожидании помощи приходят только диссоциативные пациенты, имевшие хорошие ранние объекты и достаточный опыт любви.
12Если абъюзы начинаются в раннем детстве, правильнее будет сказать, что интеграция собственного "Я" пресекается в самой начальной точке.
13Некоторые ранние случаи терапии диссоциативных пациентов — в том числе, терапия Евы — терпели неудачу, когда терапевт отстаивал (перед другими) отвергающие или "уничтожающие" части, причиняющие беспокойство. Диссоциативные люди боятся, что это и составляет цель терапевта — даже если уверены (как тому и следует быть), что ни одной из частей не будет пожертвовано.
14Тот, кто не работал близко с диссоциативными пациентами, может быть расстроен тенденцией понимающих в диссоциации врачей присоединяться к привычке пациента повторно не определять диссоциированные части, но поступать в терапии по-другому — неэмпатично и неконгруэнтно его аффективному опыту. Фактически, терапия во многом похожа на семейную терапию, но только с одним клиентом, и этим клиентом является система, а не особые предпочитаемые ее члены.
15Путнам (Putnam, 1989) предложил 90-минутные сессии, возможно, отчасти благодаря данному феномену. Но большинство экспертов находит обычные 45— или 50-минутные встречи адекватными для диссоциативных клиентов — с возможным исключением для превышений и предусмотренных отреагирований.
16Однако верно, что терапевтам, обучение которых предусматривает кратковременную клиническую практику, не следует браться за пациентов со значительными диссоциативными тенденциями. Последовательность приближение-отвержение вновь травмирует диссоциативных людей, что идет вразрез с принципом "Не навреди".
17В последнее время многие задаются вопросом, не относились ли некоторые из наиболее эффектных случаев лечения "шизофрении" (Sechehaye, 1951; Green, 1964) к пациентам, чья первичная динамика была в действительности диссоциативной. Если это так, и если большинство эмпирических исследований шизофрении включало диссоциативных субъектов наряду с подлинными шизофрениками, нам следует переделать многие из данных исследований. Этот комментарий делается не для того, чтобы поддержать позицию, что, в противоположность диссоциативному нарушению, "настоящая" шизофрения инкурабельна. Однако, сомнительно, что диссоциативно обусловленные галлюцинации, иллюзии и нарушения мышления проходят быстрее и предполагают лучший прогноз, чем сходные симптомы, выражающие подлежащую психотическую дисорганизацию.