Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

27.1. РАДИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

Рис. 27.1.2. Внешний вид больной с радикулярной кистой верхней челюсти слева.

Патоморфология. Оболочка кисты представлена соединительной тканью, которая непосредственно прилежит к окружающей кости, а изнутри она выстлана эпителием. Эпителиальная выстилка построена наиболее часто по типу многослойного плоского эпителия полости рта без полного его ороговения. В

редких случаях, кисты могут быть выстланы цилиндрическим, кубическим или мерцательным эпителием. В оболочке радикулярной кисты, микроскопически всегда можно выявить воспалительные изменения, которые выражены в той или иной степени. Воспалительные явления приводят к эрозии эпителия с последующим некрозом части или всей оболочки. При морфологическом изучении оболочки кисты, в некоторых случаях, удается обнаружить эпителиальную выстилку лишь на отдельных участках.

К характерным особенностям строения радикулярных кист следует отнести наличие в их содержимом и стенках холестерина. Его появление связывают с распадом клеточных структур, богатых липидами . При повторных обострениях (нагноении) кист, в окружающей кистозную оболочку кости, наблюдаются воспалительные изменения.

Клиника. Жалобы больных при радикулярных кистах могут отсутствовать, т.к. протекают бессимптомно, а ее обнаружение — это нередко случайная находка при рентгенографии зубов во время их лечения. В других случаях жалобы сводятся к наличию деформации челюсти или свищей на альвеолярном отростке. При нагноении кист ухудшается общее состояние, появляются симптомы интоксикации и другие признаки воспалительного процесса (боли и т.п.). Поэтому нередко кисты выявляются при нагноении. Сдавление сосудисто-нервного пучка на нижней челюсти может вызвать симптом Венсана (парестезию нижней губы).

Кисты челюстей редко вызывают деформацию лица. Во многом это зависит от их локализации. Чаще асимметрия лица может возникнуть при наличии кист во фронтальном отделе верхней и нижней челюстей. При прорастании кисты, развивающейся от центральных резцов верхней челюсти в сторону носовой полости, можно обнаружить валик Гербера — выпячивание в нижнем носовом ходу, выявляемое при риноскопии.

При осмотре полости рта определяется сглаженность или выбухание округлой формы передней стенки челюсти в области переходной складки. Пальпация деформации безболезненная, границы выбухания четкие. При развитии кисты от зуба, корень которого обращен в сторону неба (боковой резец, второй премоляр, первый моляр) наблюдается истончение, а иногда и рассасывание небной пластинки верхней челюсти. На небе пальпируется ограниченное полушаровидное выбухание (рис 27.1.2).

Кисты в области больших коренных зубов часто растут в сторону верхнечелюстной пазухи не вызывая видимой деформации челюсти. При локализации кист в области угла и ветви нижней челюсти деформация последней отмечается лишь при очень больших размерах опухолеподобного образования. Если киста исходит от корней второго или третьего моляра нижней челюсти, то она может располагаться ближе к язычной поверхности, т.к. с другой стороны имеется мощный слой компактной и губчатой кости. Нервно-сосудистый пучок на нижней челюсти оттесняется кистой по мере ее роста, в патологический процесс не вовлекается.

При пальпации костная ткань над кистой может прогибаться и потрескивать при надавливании, т.е. появляется «пергаментный хруст» (симптом Дюпюитрена). Обязательным условием для его появления является наличие костного дефекта с противоположной стороны по отношению к надавливаемому участку кости. Симптом Дюпюитрена возможен при прорастании кисты в верхнечелюстную пазуху (полость носа). Жидкость, которая заполняет кистозную полость при этом симптоме, должна изменить свой объем внутри костной ткани, а это возможно только при ее смещении. Симптом «пергаментного хруста» описан Дюпюитреном как один из признаков костной саркомы. Он встречается не только при кистах, но и при кистозных формах доброкачественных опухолей челюстей (амелобластоме, остеобластоме).

677

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

В) Г)

Рис. 27.1.3. Рентгенограммы больных с радикулярными кистами, локализующимися на нижней челюсти (а, б, в, г).

При наличии дефекта кости челюсти под слизистой оболочкой пальпируется костное окно, а в его центре определяется флюктуация. Слизистая оболочка в области перфорированного участка кости в цвете не изменена. Причинный зуб обычно с кариозной полостью и омертвевшей пульпой. Может наблюдаться конвергенция (схождение, сближение) коронок рядом расположенных зубов. Другие зубы, находящиеся в зоне кисты, имеют пониженную электровозбудимость. Во время лечения зуба пульпэкстрактор может проникнуть за пределы верхушки корня и через корневой канал выделяется прозрачная, соломенно-желтого цвета жидкость. При удалении зуба эта жидкость выделяется через лунку. Зондируя (пуговчатым зондом) последнюю врач проникает в полость кисты.

Рис. 27.1.4. Рентгенограммы нижней челюсти детей

с радикулярными кистами от молочных зубов (а, б, в,г).

678

27.1. РДЦИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

Рис.27.1.4.(продолжение-в,г).

Нагноение радикулярной кисты сопровождается признаками воспаления: повышением температуры тела, болью, припухлостью, гиперемией слизистой оболочки в области кисты и другими симптомами. Могут возникать периоститы, остеомиелиты, регионарные лимфадениты, свищи, гнойно-воспалительные процессы в мягких тканях, гайморит.

Рис. 27.1.5. Рентгенограммы верхней челюсти больных с радикулярными кистами (а, б, в, г, д, е).

679

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

з)

Рис, 27.1.5. (продолжение - ж, з).

Рентгенологическая картина кисты характеризуется наличием гомогенного участка разрежения костной ткани округлой формы с четкими границами — ободком кортикальной костной ткани {рис. 27.1.3-27.1.6). Границы кисты (рентгенологически) менее четкие при наличии (в анамнезе) периодических обострений воспалительных явлений в области кисты, т.е. присутствии остеомиелитического поражения костной ткани. В кистозную полость обращен корень причинного зуба, периодонтальная щель его со стороны кисты не контурируется (отсутствует). Корень причинного зуба, находящегося в полости кисты не подвергается рассасыванию. Корни

соседних зубов могут дивергировать (расходиться). Взаимоотношение корней зубов с кистой может быть самое различное.

Если корень причинного зуба расположен близко к наружной поверхности челюсти, то по мере роста кистогранулемы последняя прорастает кость и растет под надкостницей, т.е. возникает поднадкостничная (субпериостальная)

киста.

Рис. 27.1.6. Рентгенограмма верхней челюсти больной с множественными радикулярными кистами верхней челюсти.

При прорастании кисты под надкостницу она определяется в виде безболезненногс вы-пячивания, покрытого неизмененной слизистой оболочкой. При пальпации кисты выявляется флюктуация. Проводя рентгенографию челюсти, при субпериостальной кисте, обна^ ружить характерную рентгенологическую картину кисты не удается. На рентген<"~оамме ча ще обнаруживаются изменения в области верхушки корня зуба, которые типич! для хро нического периодонтита (гранулемы), а по границам кисты иногда прослеживается ободо! склерозированной кости.

Довольно часто пневматизация верхнечелюстной пазухи может на рентгенограмме симу лировать кисту верхней челюсти. В этом случае вначале необходимо выявить клинические при знаки субпериостальной кисты, а при их отсутствии выясняют состояние периодонта зубоЕ проецирующихся на верхнечелюстную пазуху. При отсутствии радикулярной кисты периодон этих зубов не изменен. Следует помнить, что на рентгенограмме границы верхнечелюстной пг зухи всегда интенсивны и представлены в виде бухт.

680

27.1. РАДИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

Рис. 27.1.7. Рентгенограммы нижней челюсти больных с резидуальными кистами (а, б, в, г).

Рис. 27.1.8. Рентгенограммы верхней челюсти больных с резидуальными кистами (а, б).

Если после удаления причинного зуба киста остается нераспознанной и продолжается ее рост, то эти кисты называются остаточными {резидуальными). Резидуальные кисты могут быть как на верхней, так и на нижней челюстях (рис. 27.1.7 - 27.1.8). Остаточные кисты иногда достигают больших размеров и уменьшают прочность кости, способствуя развитию перелома при малейшей травме нижней челюсти. Корни зубов, проецирующихся на область такой кисты, сохраняют неповрежденную периодонтальную щель.

881

27. КИСТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

При прорастании радикулярнои кисты в верхнечелюстную пазуху или в полость носа клиническая ее симптоматика изменяется. В нижнем носовом ходу можно обнаружить выпячивание, которое называется валиком Гербера. Появляется чувство тяжести в области соответствующей верхнечелюстной кости, заложенность носа, снижение обоняния или затруднение носового дыхания на стороне поражения. Последний симптом проявляется только при прорастании кисты в полость носа. Киста может расти со стороны твердого неба. Тогда выпячивание можно обнаружить со стороны дна правого или левого носового прохода.

Рис. 27.1.9. Рентгенограммы больного с радикулярнои кистой верхней челюсти, проросшей в верхнечелюстную пазуху. Прицельная (а) и придаточные пазухи носа (б).

На рентгенограмме придаточных пазух носа можно увидеть куполообразное вытягивание, которое проецируется на область верхнечелюстной полости, имеется смещение костного дна пазухи (рис. 27.1.9). Для уточнения диагноза проводится ее контрастирование рентгеноконтрастными веществами (йодолиполом, верографином, урографином и т.д.) или выполняется компьютерная томография верхнечелюстной кости (рис. 27.1.10).

Рис. 27.1.10. Компьютерная томограмма больного с радикулярнои кистой верхней челюсти (томограмма сделана на разных уровнях — а, 6, в).

У детей чаще всего радикулярные кисты локализуются на нижней челюсти. Клиническая симптоматика их типичная, но проявляется она у детей раньше чем у взрослых. Наиболее частой причиной развития кист являются молочные моляры нижней челюсти. Кисты, исходящие от этих зубов, в процессе роста в толще челюсти «обхватывают» зачатки постоянных премоляров, фолликулы которых закладываются уже в 2-3 летнем возрасте ребенка. Таким образом, на рентгенограмме нижней челюсти можно увидеть как оболочка кисты «обхватывает» коронковую

682

27.1. РАДИКУЛЯРНЫЕ КИСТЫ

часть или весь зачаток зуба (в некоторых случаях два зачатка зуба), т.е. фолликул находится как бы в кистозной полости (рис. 27.1.4). Зачатки постоянных премоляров, по мере роста кисты, смещаются в сторону (оттесняются к периферии челюсти) за счет давления, которое имеется в кистозной полости. Все это напоминает симптоматику фолликулярной кисты. Окончательно диагноз радикулярной кисты устанавливается во время ее удаления. При вскрытии полости кисты в ней не обнаруживается коронка зуба, а видны лишь рельефы зачатков постоянных зубов, которые покрыты кистозной оболочкой. Во время пункции кисты может быть получена опалесцирующая прозрачная жидкость (с кристаллами холестерина).

Радикулярная киста у детей может также образоваться от постоянного (разрушенного) зуба. Клинические признаки являются общими для детей и взрослых. По мере роста кисты оттесняется нижнечелюстной нерв к нижнему краю челюсти, раздвигаются корни зубов, появляется деформация челюсти. В некоторых случаях, из-за безболезненного роста, кисты у детей остаются длительное время нераспознанными. Нередко выявляются только при появлении асимметрии лица, а также случайно во время лечения зубов или их рентгенографии.

8 пожилом возрасте, у людей, пользующихся съемными зубными протезами, в пунктате радикулярной кисты можно обнаружить непрозрачную или янтарного цвета жидкость, а содержимое бурого цвета. Бурый цвет кистозной жидкости обусловлен кристаллами гемосидерина, который образуется из-за повторных кровоизлияний в полость кисты. Эти кровоизлияния возникают в результате травмы тканей съемным протезом. При нагноении кисты в пунктате появляется гной, а кристаллы холестерина растворяются.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами кист челюстей и с кистозными формами опухолей челюстных костей. Вначале остановимся на так называемых безоболочечных (травматических) кистах. По моему мнению, это не совсем точное определение, т.к. полость чаще образуется в результате давления на кость за счет организовавшейся поднадкостничной гематомы, которая возникает после травмы. В этом случае, более правильно, это образование следует называть рарефицирующим периоститом. Последний чаще встречается в ментальном отделе нижней челюсти, хотя может выявляться и на других ее участках, а также на верхней челюсти. На рентгенограмме нижней челюсти имеется гомогенное разрежение костной ткани в ментальном отделе (рис. 27.1.11) с довольно четкими границами. В зону разрежения обращены интактные зубы.

Рис. 27.1.11. Рентгенограмма нижней челюсти больного с рарефицирующим периоститом.

Проводя оперативное вмешательство, после отслоения слизисто-надкостничного лоскута, в проекции разрежения на деформированном участке кости обнаруживается образование — конгломерат фиброзных (Рубцовых) тканей. Содержимое этого образования всегда представлено соединительной тканью с небольшим количеством серозной жидкости и свернувшейся кровью. В полость обращены интактные зубы. Внутрикост-

ной полости нет, а имеется дефект наружной кортикальной пластинки с обнажением корней интактных зубов.

Крайне редко приходится встречать внутрикостные кровоизлияния, которые клинически ничем себя не проявляли и были случайной находкой при проведении рентгенснимков зубов. Рентгенологически определяется гомогенное разрежение костной ткани с расположенными в нем интактными зубами. Отслоив слизисто-надкостничный лоскут обнажается неизмененная кость, а после ее перфорации можно обнаружить внутрикостную полость выполненную серозной жидкостью, распавшейся или организовавшейся гематомой. Стенка образования представ-

лена соединительной тканью. В последнем случае можно говорить о травматической {без-

оболочечной)кисте.

Фолликулярные кисты значительно чаще выявляются у детей и в молодом возрасте. Они не связаны с гангренозными зубами. На рентгенограмме полость кисты содержит коронку ретенированного сформированного или несформированного постоянного зуба. В зубной дуге отсутствует постоянный зуб или его место занято молочным зубом. При удалении кистозной оболочки обнаруживается, что она прикрепляется строго по шейке непрорезавшегося и атипично расположенного зуба.

Парадентальные кисты наиболее часто связаны с затрудненным прорезыванием нижнего зуба мудрости, хотя в редких случаях могут быть связаны с любым зубом.

683