Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

30-5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

их применяют лишь в начальных стадиях развития злокачественной опухоли. Значительно чаще используются внеротовые доступы.

Dieffenbach применил разрез, проходящий от переносицы через спинку носа и середину губы. Velpeau — разрез от начала скуловой дуги, направляющийся косо к углу рта. Malgaigne — к разрезу Velpeau прибавил разрез по середине верхней губы. Kocher пользовался разрезом возле filtrum до ноздри и далее кнаружи вокруг крыла носа, вдоль края носа кверху и кнутри до внутреннего угла глаза, а в случае необходимости данный разрез еще дополняется разрезом, который идет кнаружи и книзу по нижнему краю muskuli orbicularis oculi. Weber применил разрез через середину filtrum, который огибает крыло носа и поднимается вверх по боковой стенке носа к внутреннему углу глаза, а отсюда идет кнаружи вдоль нижнего края орбиты.

а) б) в)

Рис. 30.5.2. Схема этапов (а, б, в) резекции верхнечелюстной кости.

Избранным путем обнажают переднюю поверхность верхнечелюстной кости и ее лобный, скуловой, альвеолярный и небный отростки.

Отделение лоскута мягких тканей проводят вместе с надкостницей.

Затем разделяют костные соединения верхнечелюстной кости в четырех местах (перепиливают скуловой и лобный отростки, рассекают твердое небо по средней линии и отделяют заднюю поверхность верхнечелюстной кости от крыловидного отростка клиновидной кости).

Разделение костей необходимо выполнять обязательно в пределах здоровых тканей, не разрушая и не касаясь опухоли. Костными щипцами захватывают высвобожденную кость и вращательными движениями вывихивают ее.

Волокна обеих крыловидных мышц, прикрепленных к задней поверхности кости, перерезаются.

Образовавшуюся огромную рану тампонируют и проводят тщательный гемостаз {рис.

30.5.2-30.5.3).

Для сохранения положения глазного яблока после резекции верхнечелюстной кости височную мышцу отсекают от ветви нижней челюсти вместе с венечным отростком (способ К6п\д, 1900) и укрепляют этот участок мышцы под глазным яблоком во внутреннем углу раны на месте резецированного лобного отростка при помощи хромированного кетгута или полиамидной нити.

Рис. 30.5.3. Вид послеоперационногодефекта, образовавшегося в результате резекции верхнечелюстной кости (а, б).

769

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ Для предупреждения рубцовой контрактуры медиальной крыловидной мышцы, приводя-

щей к резкому ограничению открывания рта, проводят ее пересечение.

При зашивании раны нужно стремиться к тому, чтобы разделить мягкими тканями носовую и ротовую полости. Это возможно, если сохранены мягкое небо и слизисто-надкостничный лоскут твердого неба. Их пришивают к линии разреза переходной складки слизистой оболочки щеки. Образовавшуюся полость тампонируют иодоформным тампоном с выведением его через ноздрю с оперируемой стороны. Кожный лоскут укладывают на место и зашивают наглухо кетгутом и полиамидной нитью.

На зубы верхней челюсти здоровой стороны фиксируют защитную пластинку, которая изготовлена непосредственно перед операцией. Этот протез выполняет роль повязки, удерживающий йодоформный тампон или защищающий слизисто-надкостничный лоскут. Через 2 недели после операции изготавливают формирующий протез (для создания ложа облитерирующей части постоянного протеза и предупреждения развития Рубцовых деформаций). Через месяц после операции изготавливают окончательный протез для восстановления утраченных функций.

В. Г Центило (1992) предлагает в блоке с верхнечелюстной костью одновременно резецировать медиальную крыловидную мышцу вместе с частью клетчатки переднего отдела окологлоточного пространства. Преимущество этого способа заключается в том, что повышается радикализм операции за счет того, что в блок удаляемых тканей вместе с верхнечелюстной костью включаются прилежащие к ней в области бугра медиальная крыловидная мышца и часть клетчатки переднего окологлоточного пространства. Таким образом, повышается абластичность оперативного вмешательства при задненаружной локализации злокачественной опухоли верхней челюсти в связи с тем, что пораженный участок кости не обнажается, а удаляется в окружении прилежащих к нему мягких тканей.

Удаление лимфатических узлов шеи осуществляется путем проведения операции

Крайла, фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки, верхнего фасциальнофутлярного иссечения шейной клетчатки (операция Ванаха).

Операция Крайла. Описана автором в 1906 году. Для ее выполнения используются разные виды разрезов (рис. 30.5.4).

Рис. 30.5.4. Разрезы кожи, применяемые при операции Крайла: 1—по Крайлу, 2 — по Кохеру, 3 — поДюкену, 4 — по Брауну.

30.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

r)

в)

Рис. 30.5.5.Схема фасциально-футлярного иссечения шейной клетчатки по А.И. Пачесу

и соавт. (рисунки и их описание взяты из книги А.И.Пачеса, 1971г.):

а— на шее нарисованы линии разрезов кожи при фасциально-футлярном иссечении шейной клетчатки. Поперечный разрез: на 2 см ниже нижнего края нижней челюсти от наружного края грудино- ключично-сосцевидной мышцы до подподбородочной области. Вертикальный: от угла нижней челюсти к наружной ножке грудино-ключично-сосцевидной мышцы; после мобилизации кожных лоскутов образуется операционное поле, покрытое подкожной мышцей шеи, в следующих границах: задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы, средняя линия шеи, ключица, нижний край нижней челюсти (пунктирной линией показаны разрезы фасций).

б — рассекают подкожную мышцу шеи, вторую и третью фасции шеи над грудино-ключично- сосцевидной мышцей от сосцевидного отростка до ключицы. Указанную мышцу выделяют из ее футлярного ложа и максимально оттягивают. Перед рассечением фасций пересекают и перевязывают кетгутом наружную яремную вену (в рамке вверху).

в— по средней линии шеи рассекают поверхностную, вторую и третью фасции шеи. Фасции сдви- гают—и обнажается грудино-подъязычная мышца.

г — максимально оттягивают грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом обнажается фасция, прикрывающая шейную клетчатку вместе с лимфатическими сосудами и узлами шеи. Над ключицей в поперечном направлении рассекают фасции шеи до внутренней яремной вены; ее обнаруживают и освобождают от окружающей клетчатки.

771

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

з)

Рис. 30.5.5. (продолжение):

д — иссекают шейную клетчатку вдоль сосудисто-нервного пучка. Вместе с этой клетчаткой предварительно в едином блоке удаляют клетчатку из бокового треугольника шеи. Иссекают пятую фасцию шеи лестничных мышц до места расположения добавочного нерва.

е — выделяют добавочный нерв и поднимают его. Клетчатку, лежащую под ким, захватывают пинцетом, подтягивают книзу и иссекают в едином блоке. Рассекают околоушную фасцию (в рамке сверху), прошивают и резецируют нижний полюс околоушной железы. Далее иссечение клетчатки ведут вдоль наружной поверхности заднего брюшка двубрюшной мышцы. Ткани сдвигают в направлении к наружной поверхности внутренней яремной вены, при этом сохраняют целостность языкоглоточного и добавочного нервов. Тщательно иссекают клетчатку вдоль внутренней яремной вены до уровня общей лицевой вены — ее перевязывают и пересекают. Удаляют клетчатку в области развилки общей сонной артерии. Наружную сонную артерию перевязывают в случаях, если иссечение шейной клетчатки производится одновременно с удалением первичной опухоли. Далее иссекают клетчатку, расположенную вдоль подъязычного нерва.

ж — удаляют ткани из поднижнечелюстного треугольника. Над двубрюшной мышцей перевязывают и пересекают лицевую артерию. Пересекают слюнной проток поднижнечелюстнои железы, з — в рану вводят дренажную трубку. Сосудисто-нервный пучок прикрывают грудино-ключично-

сосцевидной мышцей, которую подшивают несколькими кетгутовыми швами к грудиноподъязычной мышце.

772

30.5. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЧЕЛЮСТЕЙ

в)

Рис. 30.5.6. Внешний вид больной после резекции нижней челюсти по поводу злокачественного новообразования. Слева резекция проведена с вычленением в височнонижнечелюстном суставе, справа - в области угла. Вид спереди (а) и сбоку (6, в).

В блок удаляемых тканей включается клетчатка и лимфатические узлы шеи, грудино- ключично-сосцевидная мышца, внутренняя яремная вена, добавочный нерв, поднижнечелюстная железа и нижний полюс околоушной железы.

Все это проводится в следующих границах: средняя линия шеи, ключица, передний край трапециевидной мышцы, нижний полюс околоушной железы и нижний край нижней челюсти.

После этой операции отмечается значительная деформация шеи, наступает атрофия мышц шеи, отвисает плечо.

Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки предложено А. И. Пачесом и соавт. (1968, 1969, 1971 г.г.)- При своей радикальности это вмешательство менее травматичное, чем операция Крайла, т.к. проводится без удаления внутренней яремной вены, грудино- ключично-сосцевидной мышцы и добавочного нерва. Таким образом, эта операция предусматривает удаление шейной клетчатки, лимфатических узлов, поднижнечелюстной железы и нижнего полюса околоушной железы. Техника операции, предложенная А. И. Пачесом и соавт. представлена на рисунке 30.5.5.а-з. Фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки не вызывает тех серьезных осложнений, которые возникают при проведении операции Крайла.

В. Г. Центило (1994) в блок удаляемых тканей рекомендует включать лимфатические узлы подподбородочного треугольника и лимфоузлы, расположенные вдоль лопаточноподъязычной мышцы, что повышает радикализм данной операции.

Верхнее фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки (операция Ванаха)

заключается не только в удалении подподбородочных и поднижнечелюстных лимфатических узлов, но и глубоких шейных лимфоузлов в зоне от заднего брюшка двубрюшной мышцы до

773

30. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ

верхнего края сухожилия лопаточно-подъязычной мышцы, а также обеих поднижнечелюстных желез и резекцией нижнего полюса околоушных желез.

Сцелью предупреждения проталкивания по лимфатическим сосудам раковых клеток

В.Г. Центило (1996) рекомендует на начальном этапе удаления блока ткани пережимать или перевязывать лицевые артерии у задних брюшек двубрюшных мышц, что уменьшает венозный возврат и создает понижение давления в системе лицевых вен, а также перераспределяет движение интерстициальнои жидкости в сторону от лимфатического русла и снижает лимфоток

втканях удаляемого блока. В блок удаляемых тканей автор включает передний край влагалища кивательных мышц в зоне операционного поля, а до их пересечения прошивает фасциальные ножки лицевых и передних яремных вен, коагулирует их приводящие концы после пересечения. Разработанный способ может быть использован для борьбы с метастазами злокачественных опухолей концевого отдела языка, дна полости рта и губ, когда пальпаторно еще не определяются лимфатические узлы в надподъязычной области или когда определяется одиночный подвижный лимфатический узел в подподбородочном треугольнике (В. Г. Центило, 1996).

Односторонняя операция Ванаха выполняется только при подозрении на метастаз в подподбородочной или поднижнечелюстной области, т.е. должна использоваться как метод расширеннойбиопсии.

При проведении оперативных вмешательств по поводу удаления регионарных метастазов могут возникнуть осложнения как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. К этим осложнениям относятся: повреждения нервов (лицевого, подъязычного, язычного, блуждающего, диафрагмального); повреждение грудного лимфатического протока, эмфизема средостения; воздушная эмболия при повреждении крупных вен; массивное кровотечение (из внутренней и общей сонной артерии) как первичное, так и вторичное; расстройство дыхания (ларингоспазм, отёк гортани); пневмония (И.М. Федяев и соавт., 2000).

30.6.ЭОЗИНОФИЛЬНАЯГРАНУЛЕМА

Заболевание относят к гистиоцитозам (ретикулоэндотелиозам), т.е. к поражениям при которых наблюдается интенсивное образование и появление в крови или других тканях гистиоцитарных элементов (нейтрофилов, эозинофилов, лимфоцитов, плазматических клеток, многоядерных гигантских клеток). Впервые как самостоятельное заболевание эозинофильная гранулема описана Н. И. Таратыновым в 1913 г. Поэтому в отечественной литературе ее называют болезнью Таратынова. Заболевание является довольно редким и, по нашим данным, составляет около 0,5% всех доброкачественных опухолей и опухолеподобных образований челюстей. Причины возникновения эозинофильной гранулемы не выяснены.

Эозинофильная гранулема чаще встречается у лиц молодого возраста, но может обнаруживаться и у детей. Локализуется в челюстных костях, чаще в нижней челюсти. Может поражать другие кости скелета человека или черепа, лимфоузлы, кожу и паренхиматозные органы (например, при болезнях Люттерера-Зиве или Хенда-Шюллера-Крисчена).

ПатоморФология. Макроскопически ткань опухолевидного образования представляет собой легко распадающуюся (крошащуюся) мягкую массу серо-красного цвета с кровоизлияниями. Микроскопически наружные отделы эозинофильной гранулемы состоят из грануляционной ткани. Основная масса представлена гистиоцитарными клетками, на фоне которых имеется очаги некроза и скопления эозинофилов, гигантских многоядерных клеток, лимфоидных и плазматических клеток. Эозинофильная гранулема в процессе ее роста и в некоторых случаях прорастает кость и захватывает мягкие ткани, что может сопровождаться возникновением язв на слизистой оболочке полости рта.

Клиника. Жалобы больных чаще сводятся к болям в области патологического очага. В челюстно-лицееой области выделяют две клинические формы течения эозинофильной гранулемы: очаговую и диффузную. Очаговая (гнездная) форма характеризуется появлением одного или нескольких ограниченных очагов в теле или ветви нижней челюсти. Диффузная форма — разлитой (распространенный) очаг в челюсти, т.е. диффузное поражение челюстной кости. Выделяется еще и третья форма клинического течения эозинофильной гранулемы — генерализованная — характеризуется поражением не только челюстей, но и других костей скелета человека.

В начальном периоде заболевания выявляется кровоточивость десен, расшатывание интактных зубов. В дальнейшем наблюдается атрофия зубодесневых сосочков и обнажаются корни зубов. Десневые края воспалены, появляются эрозии и изъявления на слизистой оболочке альвеолярного отростка. После обнажения корней и выпадения зубов из пустых лунок выпячивается серовато-желтая или серовато-красная грануляционная ткань.

774