Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

плотных узелков сероватого цвета размером от 0,5 до 1,5см. Центральная часть узелка покрыта сероватой чешуйкой. Может иметься углубление в центре, а по периферии — зона эритемы. Патоморфологически характеризуется разрастанием шиповатых и базалоидоподобных клеток эпидермиса с формированием структур, напоминающих раковые "жемчужины". Лечение — хирургическое.

Аденома сальных желез — доброкачественная опухоль, возникающая из эпителия сальных желез и сохраняющая структурное сходство с исходной железой. Рост медленный. Локализуется на коже лица и волосистой части головы. Безболезненная, плотная, округлая, гладкая опухоль величиной от 0,5 до 1см в диаметре. Опухоль состоит из клеток сальных желез и окружена соединительнотканной капсулой. Лечение — удаление опухоли.

На коже лица, в области носогубных складок, у детей может встречаться аденома сальных желез Принта. Характеризуется возникновением в детском или юношеском возрасте мелких (несколько миллиметров в диаметре) узелков цвета нормальной кожи или коричневожелтоватой окраски (гиперплазия сальных желез). Узлы мягкой или плотной консистенции с гладкой поверхностью. Локализуются обычно симметрично в носогубных складках, на щеках, в области лба и подбородка. Это заболевание часто сочетается с умственной отсталостью, эпилепсией, изменениями со стороны глаз, пороками развития других органов. Лечение — удаление новообразования.

Рис. 31.2.14. Одиночная цилиндрома кожи волосистой части головы.

Аденома потовых желез (сирингоаденома) — это доброкачественная опухоль, которая развивается из выводных протоков потовых желез. Возникает чаще в детском и юношеском возрасте. Локализуется на коже головы. Появляются одиночные или множественные безболезненные узелки округлой или полушаровидной формы, диаметром обычно около 0,5см. Кожа в цвете обычно не изменена. Рост опухоли медленный. При присоединении воспаления появляется боль. Патоморфологически опухоль состоит из мелких кист, которые выстланы эпителием. Просветы кист заполнены гомогенной коллоидной массой.

Цилиндрома (тюрбанная опухоль) — это доброкачественная опухоль сложного строения, которая развивается из придатков кожи. Данная опухоль хоть и называется "цилиидромой", но не имеет ничего общего с цилиндромами слюнных желез. Представлена одиночным или множественными узлами, локализуется на волосистой части головы и лице (рис. 31.2.14 - 31.2.15). Опухоль имеет шаровидную форму, безболезненная, мягкая на ощупь, достигает размеров 2-4 см в диаметре. Множественные образования, сливаясь между собой, образуют конгломераты опухолей, покрывающие в некоторых случаях значительный участок волосистой части головы (тюрбанная опухоль). Кожа над опухолью лишена волос, чаще имеет цвет обычной кожи (иногда — розового цвета за счет телеангиэктазий). Патоморфологически цилиндрома кожи характеризуется поликистозными дольчатыми образованиями различной величины и формы. Конгломераты содержат полости. Строма опухоли представлена рыхлой соединительной тканью с явлениями воспаления. Лечение — удаление опухоли в пределах здоровых тканей.

Некротизирующая (обызвествленная) эпителиома Малерба — это доброкачественная опухоль гистогенетически исходящая из волосяного матрикса. Локализуется опухоль в дерме или подкожной клетчатке в области лица и головы. Выявляется как у детей, так и у взрослых. Представлена безболезненным одиночным узлом округлой формы и плотной консистенции с диаметром от 0,5см до 4-5см. На разрезе — серо-желтого цвета, слоистого строения, имеются участки обызвествления, что обусловливает ее плотность и хруст во время рассечения. Имеются очаги некроза. Опухоль может быть подвергнута обызвествлению и превратиться в костную ткань (таким путем происходит самоизлечение). Лечение — хирургическое. Удаление опухоли проводят в пределах здоровых тканей.

807

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.2.15. Внешний вид множественной цилиндромы кожи (тюрбанная опухоль) до (а) и после (б) ее удаления.

<8> Плоскоклеточный рак кожи, слизистой оболочки и органов полости рта

Синоним: карцинома. Развивается из многослойного плоского эпителия, которым, как известно, выстлана кожа, слизистая оболочка полости рта, носа и ротоглотки, красная кайма губ, язык. Плоскоклеточный рак может быть ороговевающим (с ороговением) и неороговевающим (без ороговения).

Плоскоклеточный рак, как правило, развивается на фоне предшествующих заболеваний кожи, слизистой оболочки и красной каймы. Чаще он встречается у мужчин пожилого возраста. Хотя может возникать как у женщин, так и у лиц молодого возраста.

На коже рак чаще встречается на спинке и крыльях носа, скуловой области, ушной раковине и волосистой части головы. На слизистой оболочке частоту встречаемости рака можно распределить следующим образом: нижняя и верхняя губа, язык, дно полости рта, альвеолярный отросток нижней и верхней челюсти, щека, небо, миндалины.

Определение степени распространения рака производится по системе TNM, в которой:

Т (tumor) обозначает первичную опухоль;

N (nodus) — метастазы в регионарные лимфатические узлы; М (metastasis) — отдаленные гематогенные метастазы.

Клиническая классификация злокачественных опухолей TNM Г— первичная опухоль:

T|S— преинвазивная карцинома (carcinoma in situ); То — первичная опухоль не определяется.

Т] — опухоль не более 2 см в наибольшем измерении; Тг — опухоль от 2 см до 4 см в наибольшем измерении Т3 — опухоль более 4 см в наибольшем измерении

Т4 — опухоль распространяется на кость, мышцы, кожу, преддверие полости рта, шею и т.д.

N — регионарные лимфатические узлы:

No — отсутствуют признаки поражения регионарных лимфатических узлов; Ni — определяются смещаемые лимфатические узлы на стороне поражения;

N2 — определяются смещаемые лимфатические узлы на противоположной стороне или с обеих сторон;

N3 — определяются несмещаемые регионарные лимфатические узлы; Nx-—--Оценить состояние лимфатических узлов невозможно.

I M— отдаленные метастазы:

Мо — отсутствуют признаки отдаленных метастазов; М-1 — определяются отдаленные метастазы;

Мх — определить наличие отдаленных метастазов невозможно.

808

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Для обозначения стадии заболевания органы челюстно-лицевой области разделены на следующие анатомические части:

Губы - верхняя и нижняя, красная кайма губ. Анатомические части: средняя и боковые

трети.

Преддверие полости рта - верхнее и нижнее. Анатомические части: передняя — на уровне клыков, боковые — от клыков к молярам.

Щеки - правая и левая. Анатомические части: передняя (в области углов рта), средняя и задняя (ретромолярная).

Твердое небо. Анатомические части: правая и левая половина. Мягкое небо. Анатомические части: правая и левая половина, язычок.

Язык- спинка, правая и левая половина, боковые края (кпереди от язычно-небной складки и линии валикообразных сосочков), нижняя поверхность языка. Анатомические части: передняя, средняя и задняя трети языка.

Корень языка. Анатомические части: правая и левая половина (кзади от язычно-небных складок и линии валикообразных сосочков до надгортанника).

Дно полости рта. Анатомические части: передняя (на уровне клыков или tuberculum mentale), боковые (кзади от уровня клыков).

Рецидив рака после проведенного хирургического лечения обозначают теми же символами с внесением перед ними буквы «р». Например рТ, pN, pM.

Таким образом, в диагнозе обязательно должны быть отражены следующие данные:

•локализация новообразования;

•степень распространения первичной опухоли;

•наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах;

•наличие отдаленных гематогенных метастазов;

•стадия опухолевого процесса.

Например, рак нижней губы T2 N0 M0 (II стадия).

Различают следующие наиболее часто встречаемые формы плоскоклеточного рака:

папиллярная (экзофитная), инфильтративная и язвенно-инфильтративная (язвенная).

Рис. 31.2.16. (начало).

809

31. ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.2.16. Внешний вид больных с экзофитными формами плоскоклеточного рака кожи (а), нижней губы (б, в) и слизистой оболочки альвеолярного отростка (г).

в)

Рис. 31.2.17. Внешний вид больных с экзофитными формами плоскоклеточного рака кожи нижней губы {а) и щеки (б, в), кровотечение из изъязвленной поверхности опухоли (в), {см. также цветн. вкладку).

810

31.2. ПОРОКИ РАЗВИТИЯ И ОПУХОЛИ КОЖИ

Рис. 31.2.18. Внешний вид больной с инфильтративной формой плоскоклеточного рака языка. По внешнему виду опухоль напоминает ромбовидный глоссит.

Экзофитная (папиллярая) форма рака встречается чаще на губе и на коже. На слизистой оболочке полости рта эта форма рака обнаруживается редко. При экзофитной форме роста — безболезненная опухоль неправильной формы и плотная на ощупь возвышается над поверхностью кожи или слизистой оболочки с инфильтрацией подлежащих тканей (рис.31.2.16 - 31.2.17). Поверхность бывает бугристая, покрытая роговыми чешуйками. Основание плотное, широкое. В ряде случаев первичная опухоль может быть представлена папиллярными разрастаниями розового, красного или коричневого цвета, что напоминает цветную капусту (на коже) или мелкую икру рыб (на слизистой оболочке). При травмировании (во время приема пищи, бритья и т.п.) опухоль изъязвляется. Может возникнуть кровотечение. Появляются признаки инфильтрирования опухоли.

Инфильтративная форма рака обнаруживается, в основном, на коже, губе и языке, а на слизистой оболочке полости рта встречается очень редко. В толще кожи (губы или языка) имеется инфильтрат хрящеподобной консистенции (рис.31.2.18). Кожа или слизистая оболочка над инфильтратом покрыта чешуйками ороговевших масс. Инфильтрат в размерах быстро увеличивается, теряется четкость границ. Выраженной болезненности нет, поэтому больные своевременно к врачу могут не обращаться или устанавливается неправильный диагноз (воспалительный инфильтрат, глоссит, актиномикоз и др.).

в)

Рис. 31.2.19. Внешний вид больных с язвенно-инфильтративной формой плоскоклеточного рака нижней губы (а, б),

слизистой оболочки дна полости рта (в).

811

31. ОПУХОЛИ И ОЛУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Рис. 31.2.20. Внешний вид больных с язвенно-инфильтративной формой плоскоклеточного рака слизистой оболочки дна полости рта (а, б, в,

см. такжецветн. вкладку).

Язвенная и язвенно-инфильтративная форма рака обнаруживается часто на губе, языке, слизистой оболочке и коже. В начале заболевания появляется плотный инфильтрат, который в дальнейшем изъязвляется. Глубина и форма раковой язвы варьирует в широких пределах в зависимости от локализации процесса и стадии развития опухоли. Края язвы приподняты в виде валика, вывернутые, изъеденные {рис, 31.2.19-31.2.20). Поэтому язва приобретает кратерообразный вид. Дно глубокое и покрыто фибринозным налетом или корками, после их удаления обнаруживается мелкозернистая ткань красного цвета, что очень напоминает грануляционную ткань. При легком прикосновении дно язвы кровоточит. В основании язвы пальпируется инфильтрат. По периферии язвы инфильтрат увеличивается, а в дальнейшем размеры язвы также становятся большими. При расположении язвы на слизистой оболочке альвеолярного отростка обнажается кость, появляется подвижность зубов. При данной форме рака быстро появляются метастазы в регионарные лимфатические узлы, которые пальпируются в виде плотных, подвижных, безболезненных образований округлой формы.

Диагноз устанавливается с учетом возраста больного и профессиональной вредности, анамнеза развития заболевания, наличия предраковых патологических процессов, особенностей клинического течения. Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными и специфическими заболеваниями, опухолеподобными процессами и опухолями. Важную роль в установлении правильного диагноза играют дополнительные методы обследования больного: стоматоскопия, цитологическое исследование, биопсия и другие методы. При проведении

биопсии для патогистологического исследования необходимо брать (иссекать) участок

812