Файл: Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии. Тимофеева А.А.pdf

3.5. Проводниковое обезболивание

влекают иглу на 1см. Под прямым углом к коже погружают иглу на отмеченную пальцем глубину и вводят анестетик.

Позадичелюстной метод. В 1937 г. Pekkert и Wustrow предложили этот путь проведения обезболивания. Вкол иглы проводят на 1 см ниже сосцевидного отростка у заднего края ветви нижней челюсти. Среди отрицательных сторон этого пути введения анестетика: приходится прокалывать околоушную железу, возможность ранения крупного сосуда, для выполнения этой анестезии необходима изогнутая игла и др.

Впередичелюстной метод. В 1956 г. Н.В. Фетисов предложил этот путь проведения анестезии. Автор рекомендует указательным пальцем левой руки нащупать передний край ветви у ее основания. Над точкой, где находится палец, вкалывают иглу так, чтобы конец иглы был выведен на медиальную поверхность ветви. Затем шприц отводят медиально насколько позволяют ткани щеки, в сторону угла рта. При таком положении шприца иглу продвигают вглубь на 1,5 см.

® Ментальнаяанестезия

По наблюдениям С.Н. Вайсблата подбородочное отверстие на нижней челюсти у взрослых находится почти всегда под промежутком между первым и вторым премолярами (на половине высоты тела челюсти) или под вторым премоляром. Подбородочное отверстие у детей расположено более кпереди, чем у взрослых. У пожилых людей после удаления или выпадения зубов альвеолярный отросток атрофируется и подбородочное отверстие находится ближе к альвеолярному краю нижней челюсти.

а) б)

Рис. 3.5.12. Проведение внутриротового метода ментальной анестезии: а) справа; б) слева.

Направление подбородочного отверстия и канала, согласно рекомендациям С.Н. Вайсблата, заставляет придавать игле направление сверху вниз, сзади наперед, снаружи внутрь. Поэтому место укола должно быть позади и выше подбородочного отверстия.

Рис. 3.5.13. Место и направление вкола иглы при проведении внеротовой ментальной анестезии: а) справа; б) слева.

Внутриротовой метод - заключается в том, что при сомкнутых зубах или полуоткрытом рте отодвигают нижнюю губу и щеку как можно больше. Вкол иглы проводят в переходную складку над медиальной половиной нижнего первого моляра в направлении вниз, вперед и внутрь. Конец иглы попадает над участком кости в проекции верхушки второго премоляра. Вы-

113

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

пускают до 0,5 мл анестетика, ощупывают иглой данный участок для нахождения подбородочного отверстия. Появление колющих болей в нижней губе указывает на место нахождения подбородочного нерва. Выпускают до 1 мл анестетика (рис. 3.5.12-а,б).

Внеротовой метод - левой рукой определяют и фиксируют со стороны полости рта место подбородочного отверстия (большим пальцем левой руки врача при проведении анестезии справа или указательным пальцем - при обезболивании слева). Несколько выше и позади подбородочного отверстия делаем укол со стороны кожи с направлением иглы вниз и вперед. Доходим до кости, выпускаем часть анестетика, находим подбородочное отверстие, входим в канал и выпускаем оставшуюся часть обезболивающего раствора (рис. 3.5.13-а,б).

3.5.2.Центральное проводниковое обезболивание

®Крылонёбная анестезия

Крылонёбная ямка значительно больше круглого отверстия и поэтому, естественно, доступнее для попадания в нее инъекционной иглой. Проникновение инъекционной иглы к круглому отверстию, где выходит из черепа верхнечелюстной нерв, более опасно, чем в крылонёбную ямку.

Крылонёбная ямка лежит кнутри от подвисочной и находится между верхней челюстью и крыловидным отростком клиновидной кости. Имеет вид серповидной щели.

Границы крылонёбной ямки:

•передняя - задняя поверхность тела верхней челюсти и глазничный отросток нёбной кости;

•задняя - нижняя поверхность большого крыла клиновидной кости и передняя поверхность крыловидного отростка этой же кости;

•внутренняя - перпендикулярная пластинка нёбной кости;

•верхняя - нижняя поверхность тела и большого крыла клиновидной кости.

Для проведения крылонёбной анестезии можно использовать пять путей: нёбный, бугорный, глазничный, подскулокрыловидный и надскуловоп.

Нёбный (палатинальный) путь. О возможности подведения иглы к верхнечелюстному нерву через крылонёбный канал высказана мысль В.Ф. Войно-Ясенецким в 1915 г.

В 1921 г. Саггеа опубликовал этот путь проведения анестезии. В 1924 г. С.Н. Вайсблат разработал и применил данный вид анестезии.

Больной широко открывает рот. Иглу вводят через большое нёбное отверстие и продвигают по крылонёбному каналу на глубину 3 см. При прохождении через канал ощущается слабое сопротивление костных стенок. Выпускаем до 2 мл анестетика (рис. 3.5.14).

Рис. 3.5.14. Нёбный путь крылонёбной анестезии.

Бугорный (туберальный) путь. Пред-

ложен был Матасом (1900 г.) и описан Брауном (1909 г.), усовершенствован С.Н. Вайсблатом (1929 г.).

Этот путь обезболивания вначале следует проводить, как внеротовую туберальную анестезию. Подводят иглу к верхнечелюстному

бугру. Затем, скользя иглой по кости, шприц отводят кнаружи и продолжают продвигать иглу кнутри и кзади на глубину до 4,0-4,5 см.

Глазничный (орбитальный) путь. Предложен С.Н. Вайсблатом в 1930 г.

Указательным пальцем левой руки следует нащупать нижнеглазничный край орбиты, этим же пальцем фиксируют место укола, которое должно находиться на несколько миллиметров медиальнее середины нижнеглазничного края. Указательный палец справа накладывается на наружную часть нижнеглазничного края, а слева - на внутреннюю ее часть. Прокалывают кожу над костным участком передней поверхности нижнеглазничного края. Выпускают немного анестетика. Затем конец иглы передвигают вверх и переходят ею через нижнеглазничный край, продвигают иглу по нижней стенке глазницы (строго следя за тесным контактом иглы и кости) на глубину 3-3,5 см и выпускают анестетик.

114

3.5. Проводниковое обезболивание

Подскуло-крыловидный путь. Разработан С.Н. Вайсблатом в 1941 г. Автором доказано, что проекция наружной пластинки крыловидного отростка клиновидной кости находится на середине траго-орбитальной (козелково-глазничной) линии, которая проводится от козелка ушной раковины до наружного края глазницы.

Вкол иглы проводят по середине траго-орбитальной линии у нижнего края скуловой дуги. Иглу продвигают строго перпендикулярно к кожным покровам до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Пальцем отмечают глубину проникновения иглы (рис. 3.5.15-а,б).

Рис. 3.5.15. Место вкола и направление иглы при проведении крылонёбной анестезии подскуло-крыловидным путем: а) справа; б) слева.

Извлекают иглу несколько больше, чем наполовину. Поворачивают кончик иглы кпереди под углом 15-20° и снова погружают иглу в мягкие ткани на первоначальную (отмеченную) глубину. Попадают в крылонёбную ямку, вводят анестетик.

В 1955 г. С.Н. Вайсблат усовершенствовал надскуловой путь крыло-нёбной анестезии. Вкол иглы осуществляют также по середине траго-орбитальной линии, но укол делают над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что обеспечивает попадание иглы на наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. В дальнейшем этот путь проведения анестезии ничем не отличается от подскулового пути.

® Анестезия у овального отверстия

Овальное отверстие находится в медиально-заднем отделе подвисочной ямки. Подвисочная ямка - углубление на боковой поверхности черепа, ограниченное спереди

бугром верхней челюсти, сверху - большим крылом клиновидной кости, медиально - наружной поверхностью крыловидного отростка клиновидной кости, латерально - скуловой дугой и ветвью нижней челюсти, сзади - передней поверхностью мыщелкового отростка нижней челюсти. Подвисочная ямка через серповидную щель сообщается с крылонёбной ямкой.

Рис. 3.5.16. Место вкола и направление иглы при проведении анестезии у овального отверстия подскуловым путем: а) справа; б) слева.

115

3. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ

Для проведения анестезии у овального отверстия применяются четыре пути: подскуловой, надскуловой, нижнечелюстной (мандибулярный), нижнеглазничный.

Подскуловой путь Разработан С.Н. Вайсблатом (1934 г.). На середине траго-орби- тальной линии делают укол иглой и продвигают ее до упора в наружную пластинку крыловидного отростка клиновидной кости. Глубину проникновения фиксируют пальцем. Иглу выдвигают до подкожной клетчатки, не сдвигая пальца, который фиксирует глубину залегания крыловидного отростка. Поворачивают кончик иглы кзади под углом не менее 20° и снова погружают иглу в мягкие ткани на ранее отмеченную глубину. Попадают к целевому пункту анестезии - овальному отверстию (рис. 3.5.16).

Надскуловой путь анестезии С.Н. Вайсблат предложил в 1955 г. Вкол иглы осуществляют по середине траго-орбитальной линии над скуловой дугой с незначительным уклоном вниз, что дает возможность попасть на наружную пластинку клиновидной кости. Выполнение этого пути проведения обезболивания в дальнейшем ничем не отличается от подскулового (ранее описанного).

Нижнечелюстной (мандибулярный) путь Применен С.Н. Вайсблатом в 1937 г. Берется шприц с иглой, длина которой составляет не менее 8 см. Отмечают на игле пальцем или стерильной резинкой расстояние от места укола до нижнего края скуловой дуги.

Место укола типичное для внеротовой нижнечелюстной анестезии. Проходим на внутреннюю поверхность ветви нижней челюсти и пройдя 0,5-0,75 см по намеченному пути, отводим конец иглы от костной стенки вовнутрь. Для этого отводим шприц кнаружи под таким же углом, под каким мы его повернули внутрь при предварительном измерении расстояния от места укола до нижнего края скуловой дуги.

Глазничный путь Предложен С.Н. Вайсблатом в 1956 г. Место укола находится у нижнего края глазницы вблизи нижненаружного ее угла. Игла на расстоянии 2-2,5 см проникает через широкую латеральную часть нижнеглазничной щели в подвисочную ямку, а затем, продвигаясь в контакте с нижней стенкой глазницы, подводится к овальному отверстию.

3.6.ОБЩИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ

®Интоксикация

Токсичность новокаина незначительная, и ее проявление колеблется в дозах от 300 до 500 мг сухого вещества, т.е. примерно 5 мг на 1 кг веса больного. Для того, чтобы определить количество введенного сухого вещества анестетика в организм больного нужно воспользоваться следующей формулой:

X мг = % х мл х 10 Примечание: Хмг - количество мг сухого вещества анестетика;

% - процентное его содержание в растворе; мл - количество мл введенного раствора; 10 - коэффициент пересчета.

Пример: Больному ввели две ампулы по 2 мл 2% раствора новокаина. Сколько граммов сухого препарата введено больному?

Хмг = 2 x 4 x 1 0 = 80 мг (сухого вещества новокаина).

Схема расчета доз лекарств для детей указана в разделе "Антибактериальная терапия" данного руководства

Токсичность анестетиков возрастает примерно в 10 раз при попадании их в ток крови.

Новокаин, как известно, расщепляется под воздействием холинэстеразы. При некоторых заболеваниях (гипертиреоз, цирроз печени, гепатит, аллергических реакциях) имеется снижение холинэстеразной активности сыворотки крови. Поэтому токсичность анестетиков из группы сложных эфиров значительно возрастает, особенно если последний попадает в кровяное русло. Заболевания сердца, печени, почек, крови и других органов и систем способствуют повышению чувствительности к токсическому действию обезболивающих веществ (М.И. Мигович, 1990). Недостаток аскорбиновой кислоты усиливает симптомы отравления препаратом.

Признаками интоксикации являются: головокружение, головная боль, слабость, тошнота, рвота, парестезии, побледнение кожных покровов и слизистой оболочки губ, поверхностное дыхание, двигательные возбуждения, судороги. Возбуждение центральной нервной системы переходит в ее угнетение и апноэ (остановка дыхания). На коже выступает холодный пот. Артериальное давление снижается. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения. В результате угнетения бульбарных центров может возникнуть брадикардия, которая может закончиться остановкой сердца.

116

3.6 Общие осложнения местной анестезии

Необходимо помнить, что повторное введение больному концентрированных растворов анестетиков значительно более опасно, чем введение такого же количества анестетиков за один раз.

Неотложная медицинская помощь зависит от степени выраженности интоксикации.

При легкой форме отравления больному следует придать горизонтальное положение, дать доступ свежего воздуха, вдохнуть пары нашатырного спирта. Внутривенно необходимо ввести:

дыхательные аналептики - 1-2 мл кордиамина (который стимулирует ЦНС, возбуждает дыхательный и сосудодвигательный центры), разведенного в 20 мл 40% раствора глюкозы;

сердечные гликозиды - 0,5 мл 0,05% раствора строфантина или 0,5-1,0 мл 0,06% раствора корглкжона;

2-5 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты.

При тяжелой форме отравления (для снятия возбуждения) - внутривенно гексенал от 2 до 10 мл 5-10% раствора в зависимости от состояния больного, можно дополнительно внутримышечно ввести 4-5 мл 2,5% раствора аминазина. Антагонистом гексенала или тиопенталнатрия является бемегрид (0,5% раствор от 3 до 10 мл). По показаниям проводят искусственное дыхание. Назначаются диуретики - фуросемид (лазикс) по 2-4 мл (0,02-0,04 г) 1% раствора (в/в или в/м).

В качестве вазоконстрикторов используют адреналин (Epinephrine), норадреналин (Norepinephrine) или другие адреномиметические вещества. Передозировка препарата может быть причиной интоксикации, которая проявляется беспокойством, страхом, одышкой, чувством стеснения в груди. Наблюдается побледнение кожных покровов, повышается артериальное давление, появляются боли в области сердца, сердцебиение, нарушение сердечного ритма.

Оказание помощи заключается в том, что больному необходимо придать горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха. Ряд неблагоприятных эффектов адреналина можно снять антагонистически действующими препаратами (анаприлин - по 1-2 мл 0,25% раствора, фентоламин - по 0,025 г или тропафен - по 0,5-1,0 мл 1% и 2% раствора). При передозировке Р- адреноблокаторов (анаприлин) и стойкой брадикардии внутривенно вводится раствор атропина (1-2 мг) и Р- адреностимулятор - изадрин (25 мг). Для снятия стенокардии назначаются следующие препараты: валидол, корвалол, валокормид, валокордин.

® Обморок

Обморок (syncope) - внезапная кратковременная потеря сознания, характеризуется ослаблением дыхания, и кровообращения, является проявлением острой гипоксии головного мозга. Может развиться на любом этапе проведения местного обезболивания. Чаще возникает у лиц с неустойчивой психикой (истерией). Обморок проявляется появлением головокружения, звона в ушах, зевотой, тошнотой, побледнением кожных покровов лица, потемнением в глазах, потерей сознания. Пульс слабый, частый, артериальное давление низкое. Дыхание редкое, поверхностное. Зрачки расширяются.

Предрасполагают к обмороку следующие факторы: недосыпание, переутомление, перенапряжение нервной системы (волнение больного), голод, интоксикация, сопутствующие заболевания и др.

Лечение. Больному следует придать положение Тренделенбурга (голова находится ниже ног), расстегнуть стесняющую дыхательные движения одежду, обеспечить приток свежего воздуха. Дают вдыхать больному пары 10% раствора нашатырного спирта. Кожу лица и шеи протирают полотенцем, смоченным в холодной воде.

При обморочном состоянии (независимо от его причины), Гаваа Лувсан (1980,1986) рекомендует использовать раздражение активной точки - VG-26 Жень-чжун. Расположение: под носовой перегородкой в верхней трети вертикальной борозды верхней губы. Можно прокалывать кожу и мягкие ткани на глубину 0,5-1,0 см обычной инъекционной иглой. Критерием служит появление боли, кончик иглы следует направлять кверху.

Крайне редко может возникнуть необходимость во внутримышечном введении дыхательных аналептиков и сосудистых средств. Если обморочное состояние продолжается более 60 сек., показано внутривенное введение кордиамина (см. ранее) или подкожное введение 1-2 мл 10% раствора кофеинбензоат натрия - 1мл п/к. Если нет эффекта - 5% раствор эфедрина 1мл или мезатона 1% - 1мл, а при брадикардии - 0,1% раствор адреналина 0,5-1 мл.

Профилактика обморока заключается в снятии эмоционального напряжения перед проведением оперативного вмешательства (путем проведения премедикации), в создании спокойной обстановки в помещении, где проводится это вмешательство.

По мнению П.М. Егорова (1985) определенное профилактическое значение имеет проведение вкола иглы на высоте глубокого вдоха, что отвлекает внимание больного и предупреждает появление анемии мозга. Т.Г. Робустова и B.C. Стародубцев (1990) обращают внимание на

117