ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 06.03.2019
Просмотров: 762
Скачиваний: 1
6
Гематогенная форма прогрессирования. Она развивается в связи с
попаданием микобактерий в кровь и их диссеминацией в различные органы с
образованием туберкулезных бугорков размером от просовидных /милиарный
туберкулез/ (рис. 5) до крупных - с горошину и более /крупноочаговый/.
Причиной смерти может быть поражение мягких мозговых оболочек с
развитием
туберкулезного
лептоменингита.
Иногда
гематогенная
генерализация проявляется только единичными отсевами в различные органы,
в том числе и легкие, где они называются очагами Симона. Эти внелегочные
очаги отсева спустя много лет после затихания первичной инфекции дают
начало туберкулезному поражению в месте их локализации.
Следующая форма прогрессирования лимфогенная или лимфожелезистая.
При
ней
прогрессирует
специфическое
поражение
бронхиальных,
бифуркационных и других лимфатических узлов /туберкулез- ный
бронхоаденит/. Увеличенные лимфатические узлы сдавливают просвет
бронхов, вызывая в ряде случаев очаги ателектаза и пневмонии. При
первичном туберкулезе кишечника развивается туберкулезный мезаденит.
Наиболее тяжелой формой прогрессирования является рост первичного
аффекта. При ней наступает казеозный некроз зоны перифокального
воспаления, первичный очаг из ацинозного превращается в лобулярный, затем
в сливной лобулярный, сегментарный и лобарный - возникает лобарная
казеозная пневмония, а клинически у больного скоротечная чахотка. Иногда
первичный очаг лобулярной или сегментарной казеозной пневмонии
расплавляется и на его месте образуется полость - первичная легочная
каверна, процес принимает хроническое течение и развивается первичная
легочная чахотка. Это очень напоминаетт вторичный фиброзно-кавернозный
туберкулез, но отличается от него наличием казеозного бронохаденита. В
кишечнике идет увеличение язвы, появляется ограниченный перитонит,
спайки.
При смешанной форме например, казеозный бронхаденит соче-тается с
милиарными высыпаниями.
Хроническое течение первичного туберкулеза характеризуется
заживлением первичного аффекта, но медленным прогрессирующим течением
туберкулезного бронхаденита, когда периоды затихания чередуются с
обострением. Развивается сенсибилизация организма, что регистрируется
туберкулиновыми пробами, а в тканях и органах развиваются
параспецифические изменения в виде мезенхимальных клеточных реакций,
фибриноидных изменений в соединительной ткани и стенок артериол,
диспротеиноз, иногда даже с развитием амилоидоза. При параспецифической
реакции в суставах, клинически имеется большое сходство с ревматизмом, т.н.
ревматизм Понсе. К хроническому первичному туберкулезу относят также и
первичную легочную каверну.
7
Следующая
клинико-морфологическая
форма
туберкулеза
-
гематогенный. Разбирая первичный туберкулез, мы с Вами говорили о том,
что при гематогенной форме генерализации возможно образова-ние
единичных очагов отсева в различные органы. Так вот, гемато-генный
туберкулез - это послепервичный туберкулез. Он развивается через
значительный срок после перенесенного первичного тубер-кулеза и его
источником могут быть именно эти очаги отсева, либо не вполне зажившие
фокусы в лимфатических узлах. Эти очаги долгое время являются латентными
и обостряются под влиянием неблаго-приятных факторов. Важно сказать, что
организм уже перенес инфек-цию поэтому имеется повышенная реактивность.
Этим и объясняется то, что при гематогенном туберкулезе преобладает
продуктивная реакция /гранулемы/ и выражена наклонность к гематогенной
генерализации.
Выделяют три разновидности гематогенного туберкулеза:
1. Генерализованный гематогенный туберкулез.
2. Гематогенный туберкулез с преимущественным поражением легких.
3. Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными
поражениями.
Генерализованный гематогенный туберкулез встречается редко и
характеризуется равномерным высыпанием во многих органах туберкулезных
бугорков и очагов. Если в этих очагах отсутствует продуктивная реакция т.е.
эпителиоидных клеток, а только казеозный некроз (рис. 6), говорят об
острейшем туберкулезном сепсисе. Такой случай мне пришлось вскрывать. У
больной системной красной волчанкой, которая получала большие дозы
стероидных гормонов по поводу основного заболевания, микроскопически ни
в одном органе я не нашел типичного бугорка с гигантскими клетками
Пирогова- Лангханса. В тех случаях, когда в органах находят мелкие
милиарные продуктивные бугорки, говорят об остром общем милиарном
туберкулезе. Он обычно заканчивается туберкулѐзным менингитом. У
ослабленных больных встречается также острый общий крупноочаговый
туберкулез, когда в разных органах обнаруживают крупные до 1 см очаги. В
каждом случае генерализованного гематогенного туберкулеза задачей
патанатома на вскрытии является обнаружение источника обсеменения. Чаще
это невполне заживший лимфоузел, половые органы, костная система.
8
Рис 6. Туберкулезный бугорок с выраженным казеозным некрозом: справа бесструктурные
розовые массы казеозного некроза.
Следующая
форма
-
это
гематогенный
туберкулез
с
преимущественным поражением легких. При нем бугорки в других органах
единичны либо отсутствуют. Если в легких обнаруживают множество мелких
милиарных бугорков, то говорят о милиарном туберкулезе легких. При остром
милиарном туберкулезе легкие воздушные бугорки мелкие, как песчинки, с
трудом определяются на ощупь, он может закончится менингитом. Когда идет
рубцевание бугорков, говорят о хроническом милиарном туберкулезе легких.
При нем развивается эмфизема легких, а отсюда и легочное сердце. Выделяют
также и хронических крупноачаговый или гематогенно-дессиминированный
туберкулез легких. Он встречается у взрослых, характеризуется кортико-
плевральной локализацией очагов, сетчатым пневмосклерозом, эмфиземой,
легочным сердцем и конечно наличием внелегочного туберкулезного очага.
Гематогенный туберкулез с преимущественно внелегочными
поражениями. Он развивается из очагов-отсевов, занесенных гемато-генным
путем в период первичного туберкулеза.
Выделяют туберкулез костей и суставов, который чаще встречается у
детей. Развивается из очагов-отсевов в костный мозг /туберкулезный
остеомиелит/. Часто поражаются тела позвонков /туберкулезный спондилит/
(рис.7), эпифизы костей, образующих тазобедренный сустав /туберкулезный
коксит/, коленный /туберкулезный гонит/. В кости могут образовываться
секвестры.
9
Рис.7. Гематогенный туберкулез: туберкулезный спондилит: очаги казеозного некроза в
телах позвонков.
Процесс может распространяться и на окружающие ткани, что ведет к
образованию натечных абсцессов и свищей. Исходы - это образование
деформации суставов. При поражении позвонков образуется горб.
Туберкулез почек, чаще односторонний, возникает, как правило, у
молодых людей. Первые очаги появляются в корковом веществе, затем в
сосочках
пирамид.
Образуются
полости - каверны (рис. 8). Вне каверн
картина интерстициального нефрита
т.е.
инфильтрация
стромы
лимфоцитами,
гистиоцитами
и
эпителиодными
клетками.
Специфический
воспалительный
процесс переходит затем на придаток
яичка,
мочевой
пузырь,
предстательную железу. У женщин
поражается эндометрий, трубы, реже
яичники.
Рис.8 Туберкулез почки: поражение лоханок,
каверны в паренхиме
.
10
При гематогенном туберкулезе могут поражаться и другие органы:
печень серозные оболочки, эндокринные железы. В частности, двухсторонний
туберкулез надпочечников может быть причиной Адиссоновой болезни (рис.
9).
.
Рис.9 Гематогенный туберкулез: справа надпочечники с очагами казеозного некроза, слева
нормальные.
Вторичный туберкулёз
Это туберкулез взрослого человека, перенесшего первичную инфекцию,
уже имеется иммунитет, который однако не исключил возможности
повторного заражения, это тоже послепервичный туберкулез. Его
особенности: легочная локализация; контактное и интраканаликулярное
/бронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт/ распространение; смена
клинико-морфологических форм, которые являются фазами туберкулезного
процесса в легких.
Механизм возникновения вторичного туберкулеза до настоящего времени
дискутируется. Согласно экзогенной теории, имеет место новое заражение.
Однако,
большинство
исследователей,
основываясь
на
динамике
морфологических изменений придерживаются точки зрения эндогенного
возникновения вторичного туберкулеза.
Различают 8 клинико-морфологических форм вторичного туберкулеза,
которые являются фазами развития и выступают в качестве нозологических
единиц.
Острый очаговый туберкулез встречается в возрасте 20-25 лет и старше.
При нем в 1 и 2-м сегментах правого /реже левого/ легкого образуются один
или два очага. Это очаги реинфекта Абрикосова, описавшего их в 1904 году.
Он показал, что они представляют собой специфический эндо-, мезо-, и
панбронхит внутридолевого бронха. Специфический процесс, по бронхиолам
переходя на паренхиму легкого приводит к развитию ацинозной или
лобулярной казеозной пневмонии, вокруг которой формируется вал