ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 23.04.2019
Просмотров: 594
Скачиваний: 2
Одышка: периодическая или постоянная; характер: инспираторная, экспираторная, смешанная, её выраженность; причины одышки; связь с физической нагрузкой (указать её величину: подъём на какой этаж, выполнение обычных или повышенных нагрузок, в покое), с изменением положения тела, другие причины.
Приступы удушья: время, причины появления (физическая нагрузка, её величина и характер, кашель, вдыхание пыли, запаха и др.), длительность приступа, условия купирования приступа (изменением положения тела, прекращением физической нагрузки, лекарственными препаратами).
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Боли в области сердца: точная локализация, продолжительность (постоянные, приступообразные, периодические), частота и длительность приступов; характер болей (острые, тупые, колющие, давящие, сжимающие, жгучие, ноющие); интенсивность (слабые, умеренные, сильные, нестерпимые, переменные).
Причины болей: физическая нагрузка (указать величину нагрузки: продолжительность ходьбы в метрах, подъем на 1, 2 и выше этаж), психоэмоциональный стресс, изменение положения тела, возникают в покое, без причин.
Время возникновения болей (днем, ночью), иррадиация болей, условия купирования боли (прекращение физической нагрузки, медикаментозные препараты, другие приемы).
Перебои в деятельности сердца: постоянные, приступообразные, частота, условия появления (перемена положения тела, физическая нагрузка, прием пищи, психоэмоциональные факторы), время возникновения (ночью, днем), условия купирования (отдых, задержка дыхания, лекарственные препараты, другие приемы).
Сердцебиение: постоянное, периодическое, продолжительность, интенсивность, причина (физическая нагрузка, волнение, прием пищи и др.), условия купирования (лекарственные средства, отдых, определенное положение тела и др.).
Одышка: постоянная, периодическая, характер, связь с физической нагрузкой, положением тела, другие причины; сопровождается ли кашлем, отделением мокроты, характер мокроты.
Отеки: локализация, время возникновения и исчезновения (утро, вечер), проходят полностью или только уменьшаются, цвет кожи над отеками (обычный, бледный, синюшный, гиперемия).
СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ
Изменение аппетита: сохранен, повышен, снижен, извращен (отвращение к жирной, мясной, молочной пище, желание употреблять в пищу нетрадиционное – мел, глину, сырые крупу и мясо и др.).
Чувство насыщения: наступает быстро, медленно, отсутствует.
Изменения вкуса: отсутствие восприятия одного из вкусовых ощущений, отсутствие вкуса в целом, неприятный привкус во рту (кислый, горький, металлический, сладковатый).
Слюноотделение: обычное, усиленное (слюнотечение), недостаточное (сухость во рту).
Ощущение неприятного запаха изо рта. Икота: причины, интенсивность.
Жевание: хорошо ли пережевывает пищу, боли при жевании.
Затруднение глотания (дисфагия): болезненное, безболезненное, невозможное, постоянное, периодическое (причины), жидкой или твердой пищи; ощущение задержки пищи в пищеводе (указать уровень).
Отрыжка: связь с приемом пищи, ее характером; продолжительность, частота возникновения (степень тяжести в соответствии со шкалой тяжести); особенности (кислая, горькая, тухлым яйцом, воздухом, съеденной пищей).
Изжога: частота появления, интенсивность (степень тяжести в соответствии со шкалой тяжести), продолжительность, зависимость от вида и времени приема пищи; факторы, облегчающие или устраняющие изжогу (употребление воды, молока, соды, лекарственных препаратов).
Тошнота: частота появления, продолжительность, зависимость от времени приема пищи и ее вида, предшествует ли рвоте.
Рвота: частота, время появления (натощак, после приема пищи, сразу или через некоторое время, независимо от приема пищи, на высоте болей в животе, после приема лекарственных средств). Количество рвотных масс (обильное, небольшое). Характер рвотных масс (съеденной накануне пищей или вчерашней), наличие примесей (желчи, слизи, крови — свежей или типа кофейной гущи). Вкус, запах во рту после рвоты (кислый, горький, гнилостный, зловонный). Облегчение после рвоты (есть, нет).
Боли в животе: локализация, характер (острые, колющие, режущие, ноющие, тупые), интенсивность (слабые, сильные, умеренные, «кинжальные»), периодичность (постоянные, периодические, приступообразные), частота, иррадиация (в спину, по ходу грудины, в плечо, паховую область и т. д.). Связь с приемом пищи (ранние, поздние, голодные, ночные), связь с количеством и качеством пищи, физической нагрузкой, переменой положения тела, актом дефекации, волнением, сезонность болей. Факторы, облегчающие или устраняющие боль (проходит самостоятельно, прием пищи, воды, рвота, применение тепла, лекарственные препараты и др.). Сопровождаются: повышением температуры тела, желтухой, поносом, рвотой и др.
Проявления метеоризма: вздутие, распирание и тяжесть в животе, ощущение переливания, урчания.
Акт дефекации: свободный, затрудненный, ложные позывы, тенезмы, выпадение прямой кишки и геморроидальных узлов, зуд в области ануса.
Характер стула: регулярный, нерегулярный, частота, характер (в соответствии с бристольской шкалой). Цвет (коричневый, темно-коричневый, светлый, белой глины, черный, дегтеобразный). Примеси: кровь, гной, слизь, непереваренные частицы пищи, гельминты. Запах: обычный, кислый, гнилостный, зловонный.
Поносы: частота дефекаций, время суток, связь с характером пищи, волнением.
Запоры: частота дефекаций, использование клизм, слабительных средств (каких именно).
Чередование поносов и запоров, чувство неполного опорожнения, непроизвольная дефекация.
Отхождение газов: свободное, затрудненное, обильное, умеренное, со зловонным запахом.
СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ
Боли: локализация в области поясницы, фланков (односторонняя, двусторонняя), над лобком. Характер (острая, тупая, ноющая, колющая, жгучая, приступообразная, постоянная, периодическая). Причины: физическая нагрузка, изменение положения тела, ходьба, резкие движения и др. Иррадиация. Частота. Чем сопровождаются (лихорадка, дизурические расстройства) и облегчаются (грелка, горячая ванна, лекарственные средства и др.).
Расстройство мочеотделения: частота за сутки, число ночных мочеиспусканий, болезненное и (или) затрудненное мочеиспускание, количество мочи за сутки (анурия, олигурия), прерывистость и ослабление струи мочи, ложные позывы на мочеотделение, непроизвольное мочеиспускание, неудержание мочи.
Изменение цвета мочи: бесцветная, темная, цвета пива, цвета мясных помоев, мутная с хлопьями, с примесью алой крови.
Запах мочи: обычный, фруктовый, резкий, каловый и др.
ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА
Разностороннее влияние эндокринной системы практически на все функции организма обусловливает многообразие жалоб больных заболеваниями эндокринной системы. Следует уточнить следующие жалобы: общая слабость, снижение работоспособности, потливость или сухость кожи, гиперпигментация, ощущение жара или зябкость, изменения аппетита, жажда, снижение или повышение массы тела, бессонница или сонливость, раздражительность, эмоциональная возбудимость или апатия, снижение памяти, половая слабость, расстройства менструального цикла, бесплодие, снижение либидо и др.
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА
Боли в суставах, позвоночнике, костях и мышцах: локализация, характер (острые, тупые, ноющие, летучие), частота, продолжительность, время появления или усиления в течение суток, сезонность, интенсивность (умеренные, выраженные), периодичность (периодические, постоянные, приступообразные), иррадиация. Сопровождаются отечностью, покраснением, ограничением объема движений. Условия появления (движение, физическая работа, изменения погоды, охлаждение, определенное положение тела и др.).
Купирование или облегчение болей: отдых, определенное положение тела, тепло, холод, лекарственные средства (указать какие).
Скованность движений в суставах: утренняя, стартовая, длительность, условия возникновения, облегчения или купирования.
Ограничение движений в суставах: локализация, вид ограничения (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация и др.), степень выраженности (незначительная, умеренная, выраженная, полное отсутствие движений).
Крепитация (хруст) в суставах: локализация.
Снижение мышечной силы, атрофия мышц: локализация, степень выраженности (незначительная, умеренная, выраженная).
СИСТЕМА КРОВИ И ОРГАНОВ КРОВЕТВОРЕНИЯ
Признаки анемического синдрома: общая слабость, быстрая утомляемость, сонливость, головные боли, головокружения, обмороки, сердцебиение, боли в сердце, одышка, боли и жжение в языке, тяжесть и боли в животе, нарушения стула, изменения и извращения аппетита.
Признаки опухолевого, гиперпластического синдрома (лейкозов): лихорадка, боли в костях, суставах, увеличение лимфатических узлов, появление опухолевидных образований в различных участках тела, боли и увеличение живота в правом (печень) и левом (селезенка) подреберьях.
Признаки геморрагического синдрома - кровоточивость: появление самопроизвольных или при незначительных внешних воздействиях кровоизлияний на коже и слизистых оболочках: локализация, характер, размеры, болезненность; кровотечений: локализация, выраженность (незначительные, умеренные, обильные), длительность кровотечений.
НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ
Расстройство сна: бессонница, прерывистый сон, нарушение засыпания, сонливость, нарушения сна.
Головные боли: локализация, выраженность, частота, время появления, причины появления.
Головокружение: частота (постоянные, периодические, с потерей сознания и координации движений или нет), продолжительность, условия возникновения (перемена положения тела, физическая работа, в покое и др.).
Шум в голове: постоянный, периодический, время и условия появления.
Нарушение памяти: выраженное, умеренное, значительное.
Расстройства зрения: снижено (значительно, незначительно), мелькание «мушек перед глазами», потемнение в глазах и др.
Расстройство слуха: снижен, глухота, одностороннее, двустороннее.
Расстройство обоняния: снижено, отсутствует, обострено.
Нарушения чувствительности кожи: снижение чувствительности, локализация, характер (болевая, температурная, тактильная), наличие парестезий, кожного зуда (локализация, характер).
При невозможности контакта с больным (нарушение или отсутствие сознания, крайне тяжелое состояние) необходимые сведения о нем собирают у родственников или сопровождающих лиц.
3. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(anamnesis morbi)
В этом разделе характеризуется основное заболевание от момента его начала до момента поступления в клинику.
Когда, где, при каких обстоятельствах началось данное заболевание.
С чем его связывает сам больной (переутомление, переохлаждение, инфекция, интоксикация, психическая травма и др.).
Начало заболевания (острое или постепенное). Первые симптомы, их дальнейшая динамика, появление новых симптомов, осложнения, частота и причина обострений, продолжительность ремиссий.
Когда впервые обратился за медицинской помощью.
Какие проводились диагностические исследования, их результаты, если это известно больному.
Какой диагноз был установлен.
Применявшееся лечение (стационарное или амбулаторное), медикаментозные средства, другие виды, его эффективность. Перечислить в хронологическом порядке госпитализации в стационар, указать причины, результаты лечения.
Когда и в связи с чем возникло последнее обострение заболевания, проводившееся лечение.
Состоит ли на диспансерном учете, проводятся ли профилактические мероприятия, регулярность обследований.
Причина настоящей госпитализации: для уточнения характера патологии, малая эффективность амбулаторного лечения, появление осложнений заболевания, развитие неотложного состояния с необходимостью срочной госпитализации (указать какое), плановое профилактическое лечение или обследование и т. д.
Целесообразно проанализировать амбулаторную карту, выписки из историй болезни прежних госпитализаций (если они имеются).
4. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
(anamnesis vitae)
Представляет собой медицинскую биографию больного, включающую все основные сведения о его жизни и деятельности от момента рождения до поступления в данную клинику.
-
Детские и юношеские годы. Место рождения, возраст родителей при рождении, родился ли в срок, каким ребенком по счету родился, когда начал ходить, говорить, как рос, развивался. Бытовые условия в детстве, характер питания, общее состояние здоровья и физическое развитие (наравне со сверстниками, отставал от них в развитии, опережал в развитии). Учеба в школе (в каком возрасте начал учиться, как учился, сколько классов закончил), дальнейшая учеба.
-
Трудовой и бытовой анамнез. Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Характер выполняемой работы в настоящее время. Условия, режим труда, наличие профессиональных вредностей на протяжении всего периода работы.
Жилищные условия, санитарная характеристика жилища. Питание: характер пищи, ее полноценность и разнообразие, частота и регулярность приема пищи. Какие продукты плохо переносит, чем это проявляется. Режим и особенности проведения нерабочего времени. Личная гигиена тела. Занятия физкультурой, спортом.
-
Семейный и половой анамнез: семейное положение (когда женился или вышла замуж), состав семьи, состояние здоровья членов семьи. У женщин выясняют состояние менструального цикла (начало первых менструаций, их продолжительность, регулярность, интенсивность, болезненность, время последней менструации), количество беременностей и родов, их течение, аборты и их осложнения, выкидыши. Когда наступил климактерический период, его течение. Состояние здоровья жены, мужа. У мужчин выясняют время наступления половой зрелости (рост усов, бороды), сколько у жены было беременностей и их исходы.
-
Наследственный анамнез. Мужская и женская родословная больного. Живы или умерли ближайшие родственники. Если живы, уточнить состояние их здоровья. Если умерли – возраст и причина смерти. Были ли родители и ближайшие родственники больны наследственными или подобными, как у больного заболеваниями.
-
Перенесенные заболевания. Описываются в хронологическом порядке заболевания, ранения, контузии, операции - в каком возрасте перенес каждое заболевание отдельно, целесообразно уточнить, чем каждое заболевание проявлялось. Опрашивают, не болел ли туберкулезом, венерическими заболеваниями, вирусными гепатитами, онкологическими заболеваниями.