Файл: Биологическая обратная связь как психотерапевтический метод (Способы применения биологической обратной связи).pdf

Сейчас хотелось бы привести в пример информационную кодированную биологическую обратную связь, которая является развивающейся парадигмой и методологией в области биологической обратной связи. Ее использование может применяться в областях здоровья, хорошего самочувствия и осведомленности человека о собственном здоровье. Биологическая обратная связь, как единый концепт, начала развиваться с 1970-х годов. Более того, на протяжении многих лет биологическая обратная связь как дисциплина и технология продолжала развиваться и выражать новые варианты метода с новыми интерпретациями в областях, где используются электромиограф, электродермограф, электроэнцефалограф и электрокардиограмма. Концепция биологической обратной связи основана на том факте, что широкий спектр текущих внутренних природных функций организма происходит на уровне осознания, обычно называемого «бессознательным».

Многие специалисты пришли к мнению, что биологическая обратная связь - это процесс получения большей осведомленности о многих физиологических функциях, в основном с использованием инструментов, которые предоставляют информацию о деятельности тех же систем, с целью иметь возможность манипулировать ими по своему усмотрению.

Во многих определениях БОС кардинальной особенностью концепции является ассоциация «воли» с результатом нового познавательного «обучения». Некоторые изучают эту концепцию и не обязательно приписывают ее просто преднамеренному приобретению нового изученного навыка, а также расширяют динамику в области бихевиоризированного кондиционирования. Бихевиоризм утверждает, что можно изменить действия и функции организма, подвергая его воздействию ряда условий или влияний. Ключом к концепции является не только то, что функции бессознательны, но и сами процессы кондиционирования могут быть бессознательными для организма. Информационная кодированная биологическая обратная связь опирается в первую очередь на аспект биологической обратной связи, способствующий улучшению поведения, способствующий значительным изменениям в функционировании организма.

Принцип «информации» является сложным и, в частности, противоречивым. Сам термин получен из латинского глагола informare, что означает буквально «приносить форму или форму». Значение «информации» в значительной степени зависит от контекста использования. Информация также может рассматриваться как «любой тип шаблона, который влияет на формирование или преобразование других шаблонов». Признавая присущую сложность организма, информационная кодированная биологическая обратная связь применяет алгоритмические вычисления в стохастическом подходе для определения значительных вероятностей в ограниченном наборе возможностей.

Таким образом, можно с уверенностью сказать, что биологическая обратная связь - это процесс, который позволяет человеку научиться изменять физиологическую активность в целях улучшения здоровья и производительности. Точные инструменты измеряют физиологическую активность, такую как мозговые волны, сердечную функцию, дыхание, мышечную активность и температуру кожи. Эти инструменты быстро и точно передают информацию пользователю. Презентация этой информации - часто в сочетании с изменениями в мышлении, эмоциях и поведении - поддерживает желаемые физиологические изменения. Со временем эти изменения могут продолжаться без постоянного использования инструмента.

1.3. Метод биологической обратной связи как один из методов бихевиоральной терапии

Совершенствование терапии больных с болезнями челюстно-лицевой области является актуальной проблемой нейростоматологии. Эти болезни связаны с поражением периферических и центральных нервных структур. Поскольку структурально-функциональная организация нервной системы в лицевой области является очень сложной, трудно подобрать индивидуальную адекватную терапию для этих специфических болезней. Среди новейших терапевтических технологий особенное место принадлежит методу функционального биоуправления с помощью обратной связи по различным физиологическим параметрам. Основой этого метода является активное обращение к личности пациента и использование обратной связи в качестве дополнительной информации для пациента об эффективности выполнения различных действий или движений, или его поведения в целом. В настоящее время метод биологической обратной связи (БОС) рассматривается как один из методов бихевиоральной терапии, распространение и введение которого в медицину можно сравнить с «третьей терапевтической революцией».

В лечении и профилактике мигрени широко используются методы БОС по различным модальностям (ЭМГ, амплитуде пульсовой волны), но, поскольку сосудистых компонент при этой разновидности головной боли наиболее ярко представлен в клинической картине, чаще всего применяется ТЕМП БОС.

С целью проведения сравнительного анализа эффективности фармакологической и нефармакологической терапии мигрени был представлен метаанализ 25 клинических работ по изучению эффективности пропранолола и 35 исследований, оцениваюших эффективность мышечной релаксации в комбинации с ТЕМП БОС в лечении больных с мигренью (всего 2445 больных). Метаанализ не выявил явного преимущества какого-либо вида терапии, но показал значительное преимущество этих методов лечения по сравнению с контрольной группой и плацебо. Таким образом, можно прийти к заключению, что как фармакологические, так и нефармакологические методы терапии одинаково эффективны в лечении мигрени.

Выявлению эффектов ТЕМП БОС в сочетании с релаксацией и различными когнитивными методами при лечении больных с мигренью и вазомоторной головной болью посвящен ряд исследований. В этих работах подтверждается высокая эффективность ТЕМП БОС по сравнению с контролем, однако проведенные исследования не выявили заметного различия между группами, получавшими лечение с использованием ТЕМП БОС в сочетании с релаксацией и ТЕМП БОС в сочетании с когнитивными методиками.

Работа J. G. Gauthier и S Carrier посвящена оценке отдаленных эффектов ТЕМП БОС при лечении мигрени. Обследовали 96 женщин, которые проходили курс БОС-терапии 2 - 3 года и 6 - 7 лет назад. В течение 5 недель пациентки вели дневники головной боли, данные которых затем сравнивали с данными дневников во время курса БОС-терапии. Оказалось, что интенсивность головной боли была значительно меньше в исследуемые отдаленные периоды, чем до начала лечения. Вместе с тем не совсем ясно, можно ли наблюдаемые отдаленные эффекты отнести исключительно к эффектам БОС-терапии, поскольку 5I % из обследуемых больных принимали медикаментозную терапию в период между окончанием курса БОС-терапии и проведением настоящего исследования. Однако, вопреки ожиданиям, проведенный сравнительный анализ не выявил связи между проведением дополнительной терапии и клиническими эффектами в отдаленный период после БОС-тренинга В ряде исследований изучался вопрос о роли домашней тренировки в обучении методам ТЕМП БОС. Так, в работе Е. В. Blanchard и не получено убедительных данных о полезности домашней тренировки для достижения более высокого результата лечения мигрени методом ТЕМП БОС. В то же время J. G. Gauthier et al. показали, что домашняя тренировка, применяемая при ТЕМП БOC, достоверно уменьшает интенсивность головной боли и потребность в лекарственной терапии. Как уже отмечалось выше, при лечении мигрени в основном применяется ТЕМП БОС. Лишь в немногих работах изучались эффекты ЭМГ БОС. Так, L.Grazzi и G. Bussone у 10 женщин с эпизодической мигренью изучали эффекты ЭМГ БОС, проводившейся совместно с релаксацией путем использования дыхательных упражнений. Отмечено значительное уменьшение эпизодов мигрени даже через 12 месяцев после окончания лечения. Электромиографическая активность была в пределах нормы во время лечения и после его окончания и не выявлено связи между электромиографической активностью и индексом боли. Тем не менее, положительные отдаленные результаты БОС-терапии позволили авторам сделать вывод об эффективности ЭМГ БОС при мигрени. Продолжая изучать эффекты ЭМГ БОС при мигрени, эти же авторы предприняли попытку изучения ее специфического механизма действия. Определялось влияние БОС на уровень катехоламинов и кортизола в плазме крови у больных с мигренью (1-я группа) и головной болью напряжения (2-я группа). Хотя проведенное исследование и подтвердило клиническую эффективность ЭМГ БОС при лечении как мигрени, так и головной боли напряжения, не отмечено изменений уровня исследуемых веществ в плазме крови в течение курса лечения. Отсутствие корреляций между эффектами БОС и биохимическими показателями требует более строгих дальнейших исследований с целью выявления специфического механизма действия БОС-терапии. В отдельных работах J Lisspers и L. G. Ost изучалась эффективность использования БОС по амплитуде пульсовой волны височной артерии у больных с мигренью. Сравнивались эффекты трех разных методик: первой, направленной на сокращение височной артерии во время приступа головной боли, второй, такой же направленности, но используемой в межприступный период во время стресса, и наконец, третьей, направленной на дилатацию височной артерии во время стресса. Проведенное исследование показало, что клинически значимое ослабление головной боли было достигнуто во всех группах и сохранялось в отдаленном периоде. Было установлено, что произвольная дилатация височной артерии также приводит к ослаблению головной боли и что существует связь между уровнем достигнутой саморегуляции и клиническими эффектами. В работе Р. Кrорр и соавт. оценивались эффекты и специфичность действия двух подходов поведенческой терапии у 38 больных, страдающих мигренью. В 1-й группе больные получали БОС по амплитуде пульсовой волны с последующей когнитивной терапией, а во 2-й группе эти методы применялись в обратном порядке. Эффективность лечения в 1-й группе оказалась значительно выше, чем во 2-й. Авторы предполагают, что БОС способствует подготовке больных для более успешной когнитивной терапии. В исследовании А. Wauquier и соавт. было показано, что сочетание БОС с релаксирующей терапией способствует специфическим изменениям объема кровотока в средней мозговой артерии у больных с мигренью, причем наилучшие ответы на терапию отмечены у больных с инициально более высокими цифрами объема кровотока. Другим наиболее часто встречающимся болевым синдромом лица является миофасциальный болевой дисфункциональный синдром (МБДС), в происхождении которого существенную роль играют состояние жевательных мышц, степень окклюзии зубов, структура височно-нижнечелюстного сустава и эмоциональное состояние больного. Ведущая роль в клинической картине МБДС принадлежит болезненному спазму и дискоординации сокращений жевательных мышц. Среди комплексного лечения МБДС важное место занимают методы немедикаментозной терапии, направленные на снижение или устранение спазма жевательных мышц. С этой целью применяются аутогенная тренировка, специальные лечебно-гимнастические упражнения, механическое растяжение и массаж жевательных мышц и некоторые другие. В серии работ D. С. Turk и соват. была показана важная роль психологических факторов в развитии этого болевого синдрома. Авторы считают необходимым использовать индивидуальный подход в терапии MБДС, учитывающий основную этиологию этого синдрома в каждом конкретном случае. Кроме того, выявлена высокая эффективность комплексной терапии (особенно по оценке отдаленных результатов спустя 6 мес.), включающей ортопедические, психофизиологические и когнитивные методы, а том числе и БОС-тренинг. В комплексном лечении этого синдрома используется ЭМГ БОС, однако до сих пор результаты ее применения при этой патологии оцениваются неоднозначно. В одной из последних работ А. В. Crider и А. С. Glaros проведен метаанализ 12 исследований, посвященных этой проблеме. Авторы изучали опросники боли, данные клинических исследований и рейтинги улучшения общего самочувствия. Эффекты ЭМГ БОС-терапии сравнивались с результатами плацебо. Средние показатели эффективности как по опросникам боли, так и по данным клинического исследования были достоверно выше у больных, получавших ЭМГ БОС-терапию, чем у больных в группе плацебо. К тому же, у 69% больных, получавших ЭМГ БОС-терапию отмечено значительное улучшение, в то время как в группе плацебо подобные результаты наблюдались только у 35% пациентов. Отдаленные результаты ЭМГ БОС-терапии не отличались от результатов, достигнутых после лечения. Авторы делают заключение, что полученные данные подтверждают эффективность ЭМГ БОС-терапии при височно-нижнечелюстных нарушениях. Наконец, другим аспектом применения БОС-терапии при заболеваниях нервной системы лица и головы, на котором необходимо остановиться, является использование БОС при лечении периферических поражений лицевого нерва. Среди методов немедикаментозной терапии главная роль в лечении больных с параличами лицевого нерва принадлежит лечебной гимнастике. Однако существуют определенные трудности в индивидуальном подборе оптимального режима лечебной гимнастики и строгом дозировании нагрузки при выполнении отдельных упражнений, особенно у больных с большой давностью заболевания при наличии в клинической картине выраженных синкинезий. С этой целью стали применять ЭМГ БОС в качестве метода нервно-мышечного обучения, способствующего выработке новых двигательных навыков. Впервые результаты применения ЭМГ БОС у отдельных больных были представлены в работе W. R. Jankel, описавшего случай излечения невропатии лицевого нерва с помощью ЭМГ БОC-тренинга. а также в исследовании D. М. Brown, в котором описаны эффекты БОС у 2 больных с травматическим повреждением лицевого нерва. Эта же тема продолжена в работе К. Balliet. Авторы обсуждают использование БОС-терапии у 4 больных с травматическим поражением лицевого нерва, у которых традиционная терапия оказалась неэффективной. В исследовании G. Bisschop развивается стратегия лечения больных с синкинезиями, которые рассматриваются как проявления процесса аберративной реиннервации лицевого нерва. Подчеркивается необходимость применения методик ЭМГ БОС в комплексном лечении при этой патологии. Этому же вопросу посвящены исследования В. Segal. Н. J. Вiedermann и J. Inglis отмечают положительные результаты использования метода БОС у больных с большой давностью заболевания, причем одна из больных перенесла даже хирургическое вмешательство, оказавшееся недостаточно эффективным. В работе В. Ross эффективность ЭМГ БОС была доказана у больных, страдающих невропатией лицевого нерва длительностью более 18 мес., у которых спонтанное восстановление было невозможно. Особый интерес представляет работа Х. Gallegos и соавт., где демонстрируются положительные результаты ЭМГ БОС-тренинга у 7-летнего ребенка, страдающего синдромом Мебиуса (врожденной гемиплегией мимических мышц). Авторы предлагают ЭМГ БОС-тренинг в качестве альтернативы хирургическому вмешательству.

Таким образом, необходимо подчеркнуть, что представленный анализ свидетельствует о том, что разные виды БОС широко применяются в комплексной терапии различных заболеваний лица и головы, в основном, при хронических болевых синдромах. Важно отметить, что во многих работах положительные эффекты БОС-терапии наблюдаются в отдаленные периоды после окончания лечения, что свидетельствует о стойкости получаемых результатов. Другим немаловажным моментом является то, что в большинстве случаев эффективность БОС-тренинга подтверждается и у больных со значительной длительностью заболевания. Вместе с тем, многие вопросы использования БОС остаются малоизученными. Вызывают много споров специфические механизмы БОС-терапии, целесообразность ее применения при некоторых нозологических формах. Тем не менее следует признать факт, что БОС эффективна, особенно в тех случаях, когда используется в качестве релаксирующей терапии или для нервно-мышечного обучения. Не вызывает сомнения, что БОС с использованием параметров различных физиологических функций является перспективным психофизиологическим методом немедикаментозной терапии. В то же время предполагается, что использование БОС может способствовать раскрытию механизмов регуляции и саморегуляции физиологических процессов не только на органном, но также и на клеточном и молекулярном уровне.

2. Способы применения биологической обратной связи

2.1. Применение метода биологической обратной связи в психиатрии и наркологии

Модуляция ритмов головного мозга человека при помощи биологической обратной связи (БОС), также называемая ЭЭГ-нейрофидбэком, является одной из наиболее массовых методик БОС, применяемых в психиатрии и наркологии, так как имеет оптимальное соотношение эффективности метода и его стоимости. Модуляция ЭЭГ имеет широкий спектр показаний к применению и применима в амбулаторных условиях, а оборудование для этого вида БОС производится в том числе и на территории России. Методики БОС включают также мониторинг и изменение состояния пациентов сразу нескольких физиологически значимых показателей состояния систем организма для сдвига в желаемом направлении. Во время сеанса важен учет индивидуальных параметров пациента и мониторинг состояния специалистами соответствующего профиля, такими как психиатры, психологи или неврологи. Междисциплинарный характер работы также необходим для успешной терапии пациента с различными психическими расстройствами и болезнями зависимости^[9]. Биологическая обратная связь как метод лечения болезней зависимости стала впервые применяться с 1989 г. П. Пенистоном и Е. Кулкоски (США) при лечении хронического алкоголизма. Их метод основывался на воздействии на альфа-и тета-ритмы головного мозга (8-13 Гц и 4-8 Гц) при закрытых глазах. Под контролем ЭЭГ пациентам давали задание представлять в своём воображении события, связанные с отказом от приёма алкоголя (ощущения трезвости, телесного здоровья, счастья), при этом находясь с закрытыми глазами и в как можно более расслабленном состоянии. Альфа-и тета-ритм через некоторое время чётко модулировались, и в качестве представления обратной связи звучал звуковой сигнал. Несколько сеансов такого тренинга приводили к тому, что пациент на достаточно долгое время мог воздержаться от употребления алкогольных напитков, а также в позитивную сторону менялись показатели его психометрических тестов. Данный метод позже был назван протоколом Пенистона. Существует также модификация протокола Пенистона, известная как Модификация Скотта-Кайзера. Данный метод предназначен для лечения пациентов, страдающих не только от пагубного пристрастия к алкоголю, но и для пациентов, употребляющих наркотики. Особенно эффективным он оказался при применении на лицах, употребляющих психостимуляторы, а также у пациентов с полинаркоманиями. Методология данного тренинга основана на том, человек, употребляющий психостимуляторы, часто делает это для уменьшения выраженности имеющегося у него исходного синдрома дефицита внимания (СДВ), и довольно часто лечение таких больных при помощи антипсихотиков и седативных препаратов воздействует на нейроны префронтальной коры головного мозга и нарушает дофаминовый транспорт, что приводит к ещё большему дефициту внимания и усилению компульсивного влечения к психостимуляторам. При модуляции альфа-и бета-ритмов головного мозга в области префронтальной коры, у данной группы пациентов удалось снизить влечение к психостимуляторам. Модулирование альфа-и тета-ритмов в данных областях привело к диаметрально противоположным результатам - вследствие избыточного «расслабления» усиливался дефицит внимания и тяга к психостимуляторам ещё более усиливалась^[10]. Исследования Н.М. Яковлева и З.В. Косицкой на 29 подростках с синдромом дефицита внимания вследствие токсикоманий (употребление летучих растворителей) показали, что модулирование бета-и мю-ритмов головного мозга позволило значительно уменьшить выраженность дефицита внимания, что было доказано путём психометрических тестов (таблицы Шульте). У таких пациентов имеется аномально высокая тета-активность головного мозга, обусловленная нейротоксическим действием летучих растворителей. У группы лиц с различными расстройствами личности (прежде всего с диссоциальным расстройством) к хорошим результатам (уменьшение выраженности поведенческих нарушений, снижение аффективной неустойчивости) привела модуляция медленных корковых потенциалов (англ. SCP).

Всё вышеперечисленное позволяет говорить о том, что внедрение новых комплексных методик БОС в дополнение к стандартным протоколам лечения больных алкоголизмом и наркоманиями с учетом индивидуального подхода к каждому пациенту позволит улучшить качество жизни пациентов и уменьшить пагубную тягу к психоактивным веществам и алкоголю, позволит снизить нагрузку на их близких лиц и родственников, а также уменьшение количества пациентов, нуждающихся в стационарном лечении в наркологическом диспансере, приведёт к постепенному снижению загруженности коечного фонда и уменьшению финансовых затрат.

Таким образом, в данной параграфе описывается возможность применения метода биологической обратной связи в психиатрии и наркологии. Метод биологической обратной связи (БОС) является одним из наиболее перспективных неинвазивных и немедикаментозных методов, применяемых в психиатрии и наркологии. Нейрофидбэк как частный подтип БОС является одним из наиболее эффективных методов воздействия на психическое состояние человека путём самообучения регулирования физиологических показателей работы ЦНС. Пациенты наркологического профиля, проходившие курсовую терапию при помощи БОС, показывают лучшее качество ремиссии и меньшее влечение к психоактивным веществам и алкоголю.

2.2. Применение биологической обратной связи в психологической подготовке спортсменов

Анализ научных публикаций по вопросу применения методов биологической обратной связи (БОС) в спортивной деятельности показывает, что в последнее время интерес к данному методу со стороны специалистов спорта возрастает. Так, по утверждению П.К. Анохина, «принцип обратной связи является критически важным для существования любой живой системы: без учета результатов собственной активности (обратной связи) выживание организма было бы просто невозможным». По определению Американской ассоциации прикладной психофизиологии и биологической обратной связи (The Association for Applied Psychophysiology and Biofeedback, AAPB), метод биоуправления является «методом коррекции поведения с использованием специальной аппаратуры для регистрации, усиления и «обратного возврата» пациенту психофизиологической информации»^[11].