Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования.pdf

Появляется необходимость в выработке особых организационно-правовых подходов, которые сформируют новый тип отношений между участниками, к которым относятся органы, учреждения и организации, в чью непосредственную компетенцию входят вопросы обеспечения прав граждан при оказании бесплатной медицинской помощи, и конечно сами застрахованные в системе ОМС.

Важные правовые аспекты для реализации прав граждан, прописаны в Законе об ОМС. В данном законе декларируется: если наступает страховой случай, то по полису ОМС застрахованному будет оказана бесплатная медицинская помощь на территории РФ в объеме, который устанавливается БП ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором был выдан полис ОМС, медицинская помощь будет предоставляться в объеме, который установлен ТП ОМС[11].

За застрахованным закреплено право осуществить выбор, замену СМО, подав заявление, порядок подачи, которого, установлен Правилами ОМС. Но в законе оговорено, что непосредственно выбор медицинской организации, должен быть произведен только из числа медицинских организаций, которые принимают участие в реализации ТП ОМС в соответствии с Законом об ООЗГ и имеют прикрепленное население для амбулаторно-поликлинического обслуживания по территориально участковому принципу.

Принципиальной новизной Закона об ОМС, является предоставленное застрахованному лицу права на выбор врача. Помимо указанного закона это право находит отражение в ст. 21 Закона об охране здоровья граждан, в приказе Минздрава России от 26 апреля 2012г. № 407н «Об утверждении Порядка содействия руководителем медицинской организации (ее подразделения) выбору пациентом врача в случае требования пациента о замене лечащего врача» (далее – Приказ 407н). Как гласит нормативный акт: «В случае требования пациента о замене лечащего врача (за исключением случаев оказания специализированной медицинской помощи) пациент обращается к руководителю медицинской организации (ее подразделения) с заявлением в письменной форме, в котором указываются причины замены лечащего врача»[17]. Получается, что право на выбор врача можно реализовать, подав заявление, с указанием причины замены врача, лично или через представителя на имя руководителя медицинской организации.

Существует право застрахованного лица получать от территориального фонда (далее по тексту — ТФ ОМС), СМО и иных медицинских организаций достоверной информации, касающейся видов, качества и об условиях предоставления медицинской помощи[9].

---

Застрахованные в системе ОМС имеют право на возмещение СМО ущерба, который был причинен в связи с неисполнением либо исполнением ненадлежащим образом обязанностей по организации оказания медицинской помощи, несоответствующей требованиям действующего законодательства. В противном случае застрахованный имеет право на то, чтоб медицинская организация либо СМО возместили ущерб, причиненный неисполнением или ненадлежащим исполнением своих обязанностей по оказанию медицинской помощи, которая не соответствует законодательству РФ. Закон об ОМС в части п. 10, ст. 16 гарантирует, что в полной мере застрахованные субъекты имеют право на защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования[7].

Так же, застрахованные лица для избежания нарушения прав, должны нести обязанности. К обязанностям Закон об ОМС относит: предъявление полиса ОМС при обращении за медицинской помощью (исключение законодатель делает лишь при оказании медицинской помощи в экстренном порядке). Для получения полиса ОМС, застрахованному необходимо лично, либо с оформлением доверенности на представителя, обратиться в выбранную СМО для подачи заявления о регистрации в качестве застрахованного. Застрахованным дано право, как выбрать СМО, так и заменить, но не чаще чем раз в год, также в законе есть исключение по данному поводу: замена страховой может производиться чаще одного раза в год, если застрахованное лицо меняет место жительства, где отсутствует СМО, в которой он застрахован, такой выбор нужно сделать в течении месяца.

Интересным моментом нового Закона об ОМС, является декларирование законодателем правового статуса самого полиса ОМС - его позиционируют как бессрочный и действующий на территории всей РФ[7].

На деле же понятие «бессрочный» достаточно относительное. Во-первых, по отношению к иностранным гражданам и лицам без гражданства данное определение полиса в принципе не применимо, так как изначально полис данной категории граждан оформляется по документам имеющим ограниченный срок действия, это вид на жительство выдается на срок 5 лет и разрешение на временное проживание срок действия 3 года.

Право граждан на бесплатную медицинскую помощь, является основой основ в современной системе ОМС, страховые компании производят оплату за оказание медицинской помощи своим застрахованным субъектам, которым вред здоровью был причинен в следствии причинении вреда здоровью, а уже после в судебном порядке возмещают понесенные расходы с лиц виновных в причинении вреда здоровью потерпевшего.

---

Кроме основного Закона об ОМС, страховые компании строят свою деятельность по вопросам касающихся прав застрахованных граждан, опираясь на Закон об ООЗГ, ведь именно данный законодательный акт призван определять и регулировать отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации. Во главе всех правоотношений, складывающихся вокруг понятия «право», с позиций его охраны, стоят принципы, и СМО должны руководствоваться основными принципами охраны здоровья.

Принципы при их соблюдении, гарантируют, что будут соблюдаться права граждан в сфере охраны здоровья, а также будут обеспечиваться государственные гарантии. Интересы пациентов, охрана здоровья детей, профилактика, ставятся в приоритет при оказании медицинской помощи. Будут соблюдаться гарантии социальной защищенности граждан в случае утраты здоровья, соблюдение врачебной тайны. СМО должны работать над повышением уровня доступности и качества медицинских услуг.

Таким образом, можно сделать вывод о достаточно «плотном» финансовом обеспечении граждан (иных лиц) бесплатным медицинским обслуживанием, реализуемым за счет территориальных программ, о чем большинство людей, при обращении за помощью и не подозревает, а продолжает считать бесплатную медицину не качественной, использующей самое устаревшее оборудование для лечения, делающей «одолжение», приехав на вызов (здесь подразумевается термин «медицина» в физическом воплощении – физическое лицо), получающей очень маленькое финансирование, из-за чего имеющей возможность нанять только неквалифицированных специалистов и тому подобное.

Реализация прав, застрахованных на бесплатную медицинскую помощь в полной мере находит свое отражение в новой редакции Закона об ОМС, который своей главной задачей ставит усиление прав застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи при наступлении страхового случая на всей территории РФ в объеме, который установлен БП ОМС.

2.2 Проблемы и пути совершенствования законодательства об обязательном медицинском страховании в России

Система ОМС России должна развиваться так же динамично, как происходят изменения в стране, система должна отвечать требованиям общества. На современном рынке компании, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования должны выстраивать свою работу так, чтобы она способствовала решению социальных задач государства.

---

В таких условиях развитие медицинского страхования должно быть направленно на реализацию и создание мер по страховой защите населения.

На уровень развития ОМС России влияют множество факторов, однако несмотря на осложненное социально-экономического положения в стране, которые неразрывно связаны с происходящими в мире событиями, Правительство РФ все же должно уделять должное внимание решению проблем системы здравоохранения и всячески законодательно поддерживать ее развитие и стабильное функционирование, а также принимать меры по осуществлению контроля за исполнением законов, регламентирующих ОМС в России. Достичь выше изложенные цели государство может путем внедрения Национальных проектов, которые должны быть направлены на социальную защиту населения, обеспечение достойного уровня здравоохранения. Происходящая девальвация рубля замораживает инвестиционные программы в здравоохранении, что также происходит не во благо пациентов. Особая роль в достижении поставленных целей отводится системе ОМС, так как именно она призвана в условиях снижения реальных доходов населения стать важнейшим направлением реализации социальной политики государства, позволяющим обеспечить страховую защиту населения РФ.

Ухудшение оказания медицинских услуг для жителей отдельных регионов страны во многом зависит от материальной обеспеченности данного региона, проявляется она как правило в содержании положений ТП ОМС на территории данного субъекта. Но одно должно быть единым по всей стране, это деятельность СМО, которые должны быть заинтересованы не только в количестве застрахованных, но и в качестве их обслуживания. Учитывая выявленную проблему с понятием «страховщик», где в ст. 12 Закона об ОМС ФФ ОМС является страховщиком только в рамках БП ОМС, законодателю следует задуматься над сложившейся ситуацией и для решения вышеизложенной проблемы, решением может стать внесение изменений в п.1 ст.9 Закона об ОМС, где вместо субъекта ОМС «Федеральный фонд» внести «страховщик», с внесением данных изменений, функции страховщика на законном уровне станут выполнять:

1) страховщик – Федеральный Фонд ОМС;

2) Территориальный Фонд ОМС;

3) Страховые организации.

В систему ОМС, после определения круга страховщиков, необходимо вернуть договорные отношения между страхователем и страховщиком, где будут прописаны все права и обязанности сторон, тогда в случае выполнения страховщиком своих функций ненадлежащим образом, страхователь сможет привлечь его к ответственности. Одной из гарантий реализации прав граждан в сфере здравоохранения остается возможность пациента предъявить иск к СМО и медицинской организации. Регулируются данные отношения законодательством о защите прав потребителей. Данные услуги для потребителя (пациента) предоставляются бесплатно, потому что оплачиваются из средств ОМС. Предложенные изменения станут стимулирующим инструментом для более качественной работы в частности СМО, так как именно страховая компания является первой ступенью в отношениях со страхователем, который в целях защиты нарушенного права сможет предъявить иск непосредственно к страховщику.

---

В действующей редакции Закона об ОМС п.8, ст.14 гласит, что СМО отвечают по обязательствам, возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС, в соответствии с законодательством РФ и условиями этих договоров. Данная формулировка звучит очень неконкретно и размыто. Более конкретной она будет, если внести изменения в данную статью применив следующую формулировку: «…отвечают по своим обязательствам собственными средствами страховой медицинской организации». Что также благотворно повлияет на работу СМО в интересах своих застрахованных. На сегодняшний день понятие «договор» применимо только в отношении СМО и медицинской организации при определении обязательств по оплате и оказанию медицинской помощи по ОМС.

Следующей проблемой, обозначенной для решения, является кратность выбора застрахованным врача, медицинской организации и самой СМО, которая в действующем законе равна одному разу в год. Если внести изменения в соответствующие статьи Закона об ОМС и Закона ООЗГ и предоставить право застрахованному выбирать не ограничивая его в количестве раз (понятно, что количество раз реализации права выбора, не будет выходить за рамки разумного), это приведет к более внимательному отношению к пациентам и скажется на качестве оказываемых услуг, так как медицинские организации и СМО будут понимать, что неудовлетворенный качеством их работы пациент (клиент) может уйти в другое медицинское учреждение либо СМО, а не будет привязан к ним на целый год, как это происходит сейчас.

Большое количество отказов в оказании бесплатной медицинской помощи по полису ОМС застрахованным приехавшим из других регионов, препятствует доступности реализации БП ОМС в России. Проблему можно решить, только законодательным путем, применяя меры гражданско-правовой ответственности как к СМО, так и медицинским организациям, наказывая виновные организации за подобное отношение к пациенту. Первое что должен предпринять пациент, застрахованный в системе ОМС при возникновении спорных ситуаций, это обратиться в СМО оформившее ему полис ОМС, по номеру бесплатной горячей линии, которую обязали иметь все СМО. И дальнейшее развитие событий будет зависеть от работы страховой компании, которая должна действовать в интересах своего застрахованного и в целях реализации политики государства.

Стоит предположить, что решающую роль в реализации государственной политики в системе ОМС, может сыграть мотивирование СМО комплексом экономических стимулов, в целях обеспечения реализации прав, застрахованных и повышение тем самым качества оказываемой медицинской помощи. Если на законном уровне установить порядок поощрения СМО, которое будет зависеть от: наличия жалоб на данное СМО, показателя здоровья граждан, застрахованных в данной СМО, количества проведенных экспертиз качества медицинской помощи, оказанной ЛПУ застрахованным.

---