Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования.pdf

Предложенная система стимулирования должна побудить страховые организации способствовать проведению профилактических мероприятий в ЛПУ, контролировать качество оказываемой медицинской помощи, информировать застрахованных об их правах в сфере здравоохранения, способствовать реализации и защите прав. В проблеме информирования граждан, решением будет создание Министерством здравоохранения РФ либо ФФ ОМС РФ единого информационного портала в сети Интернет, который будет предоставлять всю необходимую информацию от медицинских учреждений России; об их деятельности, о работающих в них специалистах, сведения об образовании и квалификации врачей, отзывы пациентов, рейтинг врачей, информацию о количестве прикрепленного населения на участок к определенному врачу, а также актуальную информацию о правах пациентов и т.д.

Создание единого информационного портала поможет коренным образом изменить правовое положение граждан, застрахованных в системе ОМС России, так к примеру, при реализации права на выбор медицинского учреждения либо врача, возникает необходимость получения информации о данном медицинском учреждении, либо враче, которая поможет принять правильное решение. На официальном сайте ФФ ОМС размещен реестр СМО реализующих государственную программу социального страхования в России, каждая страховая компания должна проводить работу по информированию застрахованных об их правах и обязанностях в ОМС. Для этого необходимо изготавливать информационные плакаты, стенды, памятки и размещать эту информацию в общедоступных местах. Периодически выпускать печатные издания (газеты, журналы).

Решение выявленных проблем позволит добиться такой системы медицинского страхования, которая будет соответствовать возрастающему уровню потребностей населения.

Меры, принятые в сфере ОМС должны повлиять на рост объемов страховых операций, что приведет к повышению ответственности страховых организаций за исполнение возложенных на них обязательств.

Для России развитие системы ОМС зависит от решения ряда взаимосвязанных политических, юридических, экономических, социальных и организационных задач. Государство в вопросах правового регулирования не стоит на месте. Пытаясь создать принципиально новую систему ОМС, внедрил «институт» страховых представителей, на стадии апробирования проект «телемедицина», являющийся мониторингом здоровья на расстоянии. Новая система по задумке должна способствовать привлечению дополнительных средств и поспособствует формированию у населения бережного отношения к здоровью. В целях повышения значимости медицинских услуг, оказываемых в рамках ОМС, с января 2015 года все жители страны после посещения поликлиники и при выписке из стационара могут получить на руки справку о стоимости услуг, которые были оплачены из государственных средств. Здесь можно провести аналогию с частной медициной, в которой пациенту выставляется счет за медицинскую услугу.

Выводы по второй главе:

Модель ОМС, которая на сегодняшний день функционирует в России не идеальна и имеет множество нерешенных проблем, но все же важна для населения, так как является формой социального страхования, поэтому достаточно обоснованным будет предложение объединить систему ОМС с системой социальной защиты населения, данный шаг приблизит страховые организации к населению, акцентирует внимание страховых компаний на социальной направленности их деятельности и благоприятно скажется на качестве предоставляемых медицинских услуг, а также возможно сделает медицину доступной более широкому кругу потребителей.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Современная система ОМС призвана обеспечить для общества гарантии стабильности и безопасности в социальной сфере, как видно из историко-теоретического аспекта, современное законодательство развивается по спирали, доказывающей, что и сегодня основной проблемой благополучия социальной сферы остается зависящая от системы ОМС, проблема более широкой доступности бесплатных и качественных медицинских услуг для населения РФ.

Понимание качества оказанной медицинской помощи для пациентов российской системы здравоохранения довольно относительно, так как большинство потребителей медицинских услуг не владеют специальными знаниями и не могут оценить уровень медицинской услуги оказанной им, договор, где могли быть прописаны все нюансы взаимоотношений по вопросу предоставления услуг с указанием ожидаемого результата между пациентом и медицинским учреждением, не заключается, и поэтому, в последствии, услуга для пациента сегодняшней системы ОМС считается оказанной качественно, независимо от того удовлетворен ли он ею либо нет. Поэтому отдельная категория граждан предпочтение отдает платной медицине.

Медицинские организации имеют право оказывать медицинские услуги на платной основе, но не нанося ущерб программам ОМС, которое является важнейшей составляющей в системе охраны здоровья граждан, создавая условия для получения медицинской помощи. Всеобщий характер системы ОМС в России закреплен законодательно на государственном уровне, осуществляется через законодательные и исполнительные органы. Обеспечить застрахованных в системе ОМС равными гарантированными возможностями на получение медицинской, лекарственной и профилактической помощи бесплатно за счет государственных средств -вот главная задача правового регулирования современной системы здравоохранения, а конкретно системы ОМС России. Но на сегодняшний день современная система ОМС окрашена печальными реалиями, так как можно констатировать, что основной функцией страховых компаний является оплата счетов из медицинских учреждений за оказанную медицинскую помощь, что приводит к выводу о реальной деятельности данных СМО проявляющих свою значимость только на последнем этапе реализации программ ОМС.

В процессе исследования было выявлено и более подробно описано выше, что в современной системе ОМС России отсутствует понятие «страховщик», Федеральный Фонд ОМС на основании ст. 12 Закона об ОМС страховщиком является только в рамках реализации базовой программы ОМС и по сути является некоммерческой организацией созданной государством для реализации государственной политики в системе обязательного медицинского страхования в Российской Федерации. Рациональным решением выявленной проблемы будет предложение о внесении изменений в ст. 9 Закона об ОМС, где «Федеральный фонд» следует заменить понятием «страховщик».

С внесением предложенных изменений на законном уровне функции страховщика будут возложены на Федеральный фонд ОМС и соответственно Территориальный фонд ОМС, а также на страховые компании.

После определения круга страховщиков, предлагается законодательно вернуть договорные отношения между страхователем и страховщиком, данная мера станет мотивирующим и стимулирующим инструментом для более качественной работы всех субъектов страхования. В противном случае, при не выполнении страховщиком своих функций либо при выполнении, но ненадлежащим образом, страхователи смогут предъявлять обоснованные иски.

Страховые компании в системе ОМС являются связующим звеном в правоотношениях с потребителями медицинских услуг, поэтому для повышения ответственности страховых компаний предлагается внести изменения в п.8 ст. 14 Закона об ОМС, которая в действующей редакции гласит, что страховые медицинские организации отвечают по обязательствам возникающим из договоров, заключенных в сфере ОМС (в данном конкретном случае договор имеет место быть только между страховой организацией и медицинским учреждением на оказание медицинских услуг в определенном объеме, за установленную плату, но не с застрахованными лицами), проблемой видится размытость и неконкретность формулировки. Для решения выявленной недоработки, предлагается внести изменения в п. 8, ст. 14 анализируемого Закона, а именно: «…отвечают по своим обязательствам собственными средствами страховой медицинской организации». Предполагается, что внесенное изменение благотворно повлияет на работу страховых компаний в интересах своих застрахованных.

Большое количество нарушений в системе правового регулирования обязательного медицинского страхования России связаны с низким уровнем информированности населения, а также с нехваткой квалифицированных кадров владеющих информацией и способных к её практическому применению. В первом случае решением проблемы станет предложение по созданию Министерством здравоохранения Российской Федерации либо Федеральным фондом обязательного медицинского страхования единого информационного портала в сети Интернет, который будет содержать всю необходимую информацию о медицинских учреждениях России, о врачах, рейтинги медицинских учреждений и врачей (сведения об образовании, квалификации), а также информацию о страховых компаниях, отзывы пациентов (клиентов), правовую информацию и т.д. Во втором случае необходимо разрабатывать обучающие программы, в этом направлении на сегодняшний день уже ведется работа и перед Министерством здравоохранения стоит цель сформировать профессионально компетентный административно-управленческий персонал для работы в медицинских организациях субъектов РФ с учетом современных социально-экономических условий. Уровень знаний полученный данными специалистами, станет залогом для успешной реализации политики государства в сфере здравоохранения во всех субъектах РФ.

Все выше изложенные предложения призваны помочь в решении выявленных проблем системы медицинского страхования, государство не стоит на месте и в вопросах правового регулирования пытается создать принципиально новую систему обязательного медицинского страхования. Все названные проблемы в функционировании системы ОМС, показали несовершенство в правовом регулировании. Полагается, что предложения по внесению изменений в нормативные акты, регламентирующие функционирование ОМС, способны решить ряд серьезных проблем.

Политика государственного регулирования направлена на усовершенствование системы ОМС, постоянный мониторинг сферы здравоохранения позволяет выявлять все имеющиеся недостатки и разрабатывать для их устранения целые комплексы правовых и социально-экономических мероприятий.

В этом направлении необходимо на государственном уровне создание системы перспективного планирования, в которой, выделив для начала первоочередные приоритетные составляющие для развития системы ОМС, впоследствии можно добиться положительных изменений всей системы здравоохранения в целом. Данное предложение имеет большую практическую значимость в сфере совершенствования всей системы российского здравоохранения. Изучая проблемы отдельных регионов, необходимо разработать инновационные программы для развития общероссийской системы здравоохранения. Уже сегодня, для того чтобы обеспечить не только текущие, но и перспективные потребности социально-экономического развития РФ, Министерство здравоохранения РФ разработало проект подготовки управленческих кадров в здравоохранении.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

1. Конституция Российской Федерации (принята всенародным голосованием 12.12.1993) (с учетом поправок, внесенных Законами РФ о поправках к Конституции РФ от 30.12.2008 № 6– ФКЗ, от 30.12.2008 № 7– ФКЗ, от 05.02.2014 № 2– ФКЗ) //Собрание законодательства РФ. – 14.04.2014.
2. Гражданский кодекс Российской Федерации (часть первая): федеральный закон от 30 ноября 1994 г. № 51-ФЗ (в ред. ФЗ от 03.08.2018 г. №339-ФЗ) // Российская газета. – 1994. – 08.12. – № 238-239.
3. Федеральный закон от 19 февраля 1993 г. № 4528- 1(ред. от 27.12.2018 г. № 528-ФЗ) «О беженцах» (с изм. и доп., вступ. в силу с 27.12.2018) // Российская газета. – 1997. – 03.06. – № 126.
4. Федеральный закон от 31 декабря 1997 г. № 157-ФЗ (ред. от 28.11.2018 г. № 182-ФЗ) О внесении изменений и дополнений в Закон Российской Федерации «О страховании» (с изм. и доп., вступ. в силу с 28.11.2018) // Российская газета. – 1998. – 04.01. – № 1.
5. Федеральный закон от 28 марта 1998 г. № 52-ФЗ (ред. от 03.07.2016 г. № 305-ФЗ) «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел российской федерации, сотрудников учреждений и органов уголовно - исполнительной системы» (с изм. и доп., вступ. в силу с 03.07.2016) // Российская газета. – 1998. – 07.04. – №13.
6. Федеральный закон от 15 декабря 2001 г. № 167-ФЗ (ред. от 11.12.2018 г. № 462-ФЗ) Об обязательном пенсионном страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 11.12.2018) // «Собрание законодательства Российской Федерации. – 2001. – № 51. – Ст. 4832.
7. Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ (ред. от 06.02.2019 г. № 6-ФЗ) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (с изм. и доп., вступ. в силу с 06.02.2019) // Российская газета. – 2010. – 03.12. – № 274.
8. Приказ Минздравсоцразвития России от 28 февраля 2011 г. № 158н (ред. от 11.01.2017 г. № 2н) «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» (с изм. и доп., вступ. в силу с 27.01.2017) // Российская газета. – 2011. – 05.03. – № 47.
9. Акимов В. Медицинское страхование как система / В. Акимов. – М., 2016. – 168 с.
10. Архипов А.П. Можно ли обойтись без единой системы медицинского страхования? // Финансы. - 2018. - N 1. - С.34-38.
11. Комментарий к Федеральному закону от 29 ноября 2010 г. № 326ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (постатейный) / под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный ресурс] // URL: http://www.consultant.ru (дата обращения: 20.09.2019).
12. Канева С.Ю. Правовые проблемы реализации регрессных требований в обязательном медицинском страховании Российской Федерации (в условиях международной правоприменительной практики) / С.Ю. Канева // Медицинское право. – 2014. – № 3. – С. 27-32.
13. Ковалевская А.С. Страхование от несчастных случаев и профессиональных заболеваний: зарубежный опыт / А.С.Ковалевская, О.А.Феоктистова // Финансы. - 2017. - N 1. - С.45-49
14. Левицкий Л. Совет Федерации намерен сделать страховую медицину реальной // Рос. Федерация сегодня. - 2018. - N 6. - С.77-81.
15. Отставнова Е.А. Защита права на качественную медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования / Е.А. Отставнова // Ленинградский юридический журнал. – 2014. – № 2. – С. 111-118.
16. Пешкова Х.В. Место Федерального фонда обязательного медицинского страхования в бюджетном устройстве России / Х.В. Пешкова // Медицинское право. – 2014. – № 12. – С. 120-125.
17. Сидоров С.В. Правовая природа договоров в сфере обязательного медицинского страхования / С.В.Сидоров, Н.Ю.Чернусь // Рос.юрид. журнал. - 2017. - N 3. - С.164-171.
18. Шевченко К.И. Страховое право / К.И. Шевченко, Е. Погорелая. – М., 2017. – 317 с.
19. Шманцарь А.А. Страховые медицинские организации в системе обязательного медицинского страхования /А.А. Шманцарь // Социальное и пенсионное право. – 2014. – № 2. – С. 38-43.
20. Щеглов К. Пациенты хотят быть услышанными / К. Щеглов // Медицинская газета. – 2014. – № 94. – С. 17-19.