Файл: Понятие и система обязательного медицинского страхования.pdf

Специальное законодательство включает[15]:

– законы, регламентирующие ОМС;

– указы Президента РФ.

В эту группу входят Закон об ОМС, в целом усиливающий гарантии прав застрахованных граждан на оказание бесплатной медицинской помощи, основные положения данного закона соответствуют положениям Федерального закона от 16 июля 1999 г. №165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования». Главные направления Закона об ОМС основываются на принципах данного закона. В первую очередь это проявляется во всеобщности характера ОМС, в наличии государственных гарантий защиты застрахованных лиц от различных социальных рисков, а также финансовая автономность системы ОМС. Одним из основных законов является также Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее по тексту – Закон об ООЗГ), который закрепляет основные права граждан в сфере как в целом здравоохранения так в частности в ОМС. Также к этой категории можно отнести Федеральный закон от 25 июня 2013 г. № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств», Федеральный закон от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и др.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что в целом законодательство об обязательном медицинском страховании основывается на Конституции РФ и состоит из Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования», Закона об ОМС, других федеральных законов, законов субъектов РФ. Правоотношения, складывающиеся в связи с осуществлением ОМС на территории России, регулируются и другими нормативными правовыми актами, например, нормативными правовыми актами субъектов РФ[8].

Согласно ст. 4 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» основными принципами российской модели системы ОМС[7] выступают обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи, устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование, государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств, создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

---

Особенностью действующего ныне закона является то, что он регулирует как обязательное, так и добровольное медицинское страхование. Федеральная (базовая) программа ОМС (далее по тексту – БП ОМС) устанавливает минимальный уровень гарантий прав граждан в сфере здравоохранения, который может быть расширен в территориальной программе субъекта Федерации. Однако в реальности она в большинстве регионов не отличается от федеральной программы из-за ограниченности их собственных средств[17].

Закон об ОМС выделяет участников и субъектов медицинского страхования определяя такие понятия, как обязательное медицинское страхование, страховой риск, страховой случай, страховое обеспечение, застрахованное лицо, базовая и территориальная программа. Определен и порядок работы страховых компаний на российском рынке. Кроме того, законом устанавливаются и объекты страхования. Всю систему ОМС возглавляет государство, именно оно в законодательной форме обязывает вносить средства для обеспечения общественных интересов, а также устанавливает форму социального страхования, между тем страховая защита тех или иных объектов в тесной взаимосвязи с интересами не только отдельных страхователей, но и всего общества[9].

Обязательное страхование проводится на основе соответствующих законодательных актов, в которых предусмотрено:

– перечень объектов, подлежащих страхованию;

– объем страховой ответственности;

– уровень (нормы) страхового обеспечения;

– права и обязанности сторон, участвующих в страховании;

– порядок установления тарифных ставок, страховых платежей и др.

Закон определяет круг страховых организаций, которым поручается проведение обязательного страхования.

В каждой стране отрасль медицинского страхования развивалась в зависимости от существующего общественного строя, уровня развития экономики, социальной сферы и сформированной системы финансирования здравоохранения[17].

Сегодня медицинское страхование есть форма социальной защиты населения, которая выражена в совокупности видов страхования на случай потери здоровья за счет предварительно сформированных особых страховых фондов для частичной или полной оплаты медицинских услуг, вызванных обращением застрахованного в медицинское учреждение включенного в программу медицинского страхования.

Медицинское страхование в РФ представлено двумя видами: обязательное медицинское страхование (в силу закона) и добровольное медицинское страхование[18].

---

Медицинское страхование осуществляется в двух формах[19]:

– государственное обязательное медицинское страхование;

– добровольное медицинское страхование.

Соответственно медицинская помощь населению оказывается, как за счет государственного бюджета, так и за счет специально сформированных страховых фондов – Федерального фонда ОМС и частных фондов страховых компаний. В настоящее время государством осуществляется переход на преимущественно одноканальную форму финансирования здравоохранения – систему ОМС. Обязательное медицинское страхование как вид обязательного социального страхования, представляет собой специально созданную государством систему правовых, экономических и организационных мер, гарантирующих застрахованному лицу, что при наступлении страхового случая, данному застрахованному лицу медицинская помощь будет оказана за счет средств ОМС в пределах территориальной и в установленных Законом об ОМС случаях базовой программы ОМС. Поскольку система ОМС в РФ является всеобщей для населения, то государство как законодательная и исполнительная власть определяет принципы ее организации, устанавливает тарифы взносов страхователей и создает страховые фонды. ОМС прежде всего обеспечивает всех равным гарантированным получением медицинских услуг, лекарств, профилактической помощи согласно программе ОМС[16].

Основой обязательного медицинского страхования являются БП ОМС и принимаемые на ее основе в субъектах страны ТП ОМС. БП ОМС осуществляется на территории всей страны и является составной частью программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи. Такие программы принимаются на каждый год и включают в себя перечни источников финансирования, страховых случаев, способов оплаты, форм, видов, объемов, условий доступности и качества медицинской помощи, предоставляющийся как в государственных учреждениях здравоохранения, так и в частных клиниках, вошедших в систему ОМС на бесплатной основе[9].

Добровольным медицинским страхованием (далее – ДМС) является совокупность видов страхования, которые предусматривают обязательства страховщика по осуществлению в полном или частичном размерах, либо полную компенсацию расходов в том числе дополнительных, застрахованному лицу, которые были им произведены при получении медицинских услуг в медицинских учреждениях, участвующих в программе страхования.

Выводы по первой главе:

Таким образом, медицинское страхование в РФ, несмотря на двадцатилетний период развития, еще находится на стадии формирования: перенимается международный опыт24 развития систем финансирования здравоохранения, вводятся новые схемы оплаты медицинских услуг. В целом медицинское страхование становится более качественным и доступным. Дальнейшее развитие видов медицинского страхования, по мнению автора, будет зависеть от последствий кризиса.

---

ГЛАВА 2. ПРАВОВОЙ АНАЛИЗ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ: ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

2.1 Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи и реализация защиты данного права

Система ОМС в России развивается уже не один десяток лет, за это время правовое регулирование проводилось на основании большого количества нормативных актов. Длительный период времени российская модель ОМС базировалась на Законе РФ №1499–1, нормы, содержащиеся в данном нормативном акте, закрепляли основу страхования в здравоохранении. По большей части этот закон связан с периодом перемен в системе здравоохранения и в определенный момент данный закон уже не мог регламентировать решение задач, которые нужно было решать на государственном уровне. На современном этапе состояние экономики для многих граждан обернулось снижением уровня доходов, что все более провоцирует рост популярности системы ОМС, основной целью которого стоит обеспечение максимальной доступности медицинских услуг для населения[8].

В России система ДМС не получила желаемого развития, так как не имела поддержки со стороны государства, которое приоритетным считает развитие бесплатной медицины путем создания условий для системы ОМС. Сама же система ОМС как отрасль обязательного социального страхования обеспечивает держателям полиса равные права на получение бесплатных медицинских услуг. В действующем в настоящее время Законе об ОМС декларируется, что медицинский полис гарантирует бесплатное оказание медицинской помощи на территории всей РФ. Это значит, что граждане оформившие страховой полис могут без всякой боязни обращаться за медицинской помощью в любом регионе РФ. Данная модель по сути идеальна, казалось только с введением полиса ОМС единого образца, что в первую очередь проявляется во внешнем виде нового документа, который теперь имеет единую форму и степени защиты для всех субъектов страны, вне зависимости какая страховая компания его выдала. Это сделано для того, чтобы не возникали лишние вопросы в медицинских учреждениях о подлинности документа, законности на получение бесплатной медицинской помощи. Тогда как ранее выдаваемые полисы ОМС хоть формально и резко отличались по внешнему виду (размер, цвет, количество информации о застрахованном и т.д., которую определяла сама страховая), но мало кто знал, как и сейчас, медицинскую помощь по ним обязаны были оказывать всем обратившимся за помощью гражданам. Если утрировать, то логика была простая, если при обращении за медицинской помощью предъявлялся полис по внешним признакам отличавшийся от полисов местных страховых компаний, то медицинская помощь предоставлялась, как правило, только на платной основе, за редким исключением тех медицинских организаций, которые строго соблюдали букву Закона[7].

---

Каждый человек имеет право на медицинскую помощь в рамках ОМС (и здесь сознательно делается акцент именно на слове «человек», а не «гражданин»), так как в соответствии со ст. 10 Закона об ОМС, право на получение полиса имеют не только граждане РФ, но и иностранные граждане и лица без гражданства, к которым понятие «гражданин» не применимо.

Если провести анализ нормативных актов на уровне регионального здравоохранения, то получается, что по Конституции РФ вопросы здравоохранения являются предметом совместного ведения РФ и ее субъектов – правовое регулирование производится как федеральной, так и региональной властью. Правовые акты федеральных органов исполнительной власти основаны на нормах Конституции РФ и законодательстве федерального уровня и у них нет обязательства ориентироваться на региональные законы; в то же время нет требований в Конституции РФ и федеральном законодательстве о необходимости соответствия законов субъектов РФ в сфере здравоохранения нормативным правовым актам (далее по тексту – НПА) федеральных органов. Органы региональной исполнительной власти как правило руководствуются как законами субъектов РФ, так и НПА профильных министерств и ведомств. И если выявляется, что имеются два источника правового регулирования, которые не всегда соответствуют друг другу, тогда выбор представляется в пользу более приоритетного НПА.

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь фактически обуславливает гарантированную помощь в виде диагностики, лечения. Однако в последние годы, идет процесс формирования рынка медицинских услуг и нередко происходят случаи, когда нарушается и не предоставляется весь объем услуг, прежде всего это связано с финансированием. Поэтому финансово защищенная часть населения получает медицинские услуги на платной основе. Реформа здравоохранения, была необходимостью, так как одной из главных задач является усиление гарантий и прав граждан. Положительным моментом становится появление статуса равноправного субъекта в отношениях связанных с оказанием медицинских услуг. Но с момента вступления в силу Закона об ОМС с 2011 г. в системе правоотношений складывающихся в этой сфере ОМС до сих пор наблюдается низкий уровень правовой культуры населения, потому что имеет место для отдельных видов медицинских услуг недостаточное правовое обеспечение[18].

Стоит отметить, что на сегодняшний день отсутствуют комплексные исследования по проблемам обеспечения реализации прав граждан, несмотря на то, что уже сформированы и фактически работают организационно-правовые, финансовые и процессуальные механизмы реализации и защиты прав застрахованных лиц.

---