Файл: Часть I Бактериозы.doc

Дифтерия зева в сочетании со стрептококковой инфекцией. Имеет острое начало с ознобом, ломотой в суставах, сопровождается выраженной интоксикацией (возбуждение, головная боль, отсутствие аппетита, гиперемия лица), фебрильной лихорадкой, острым тонзиллитом со значительной (как и при ангине) болью в горле при глотании, яркой гиперемией тканей ротоглотки, отчетливой болезненностью при пальпации углочелюстных лимфатических узлов. Только пленчатый фибринозный (плотной консистенции, тонущий в воде) налет на миндалинах клинически отличает эту форму дифтерии от ангины.

Дифтерия гортани. Отсутствие клетчатки в гортани ограничивает резорбцию дифтерийного токсина и не способствует развитию лихорадки и интоксикации. В связи с этим заболевание характеризуется субфебрильной температурой тела, незначительным нарушением самочувствия, а также признаками поражения респираторного тракта, которые в"течение первых двух суток проявляются кашлем с мокротой и изменением голоса (катаральный период). У части больных вскоре наступает потеря голоса, становится беззвучным кашель и затрудняется вдох. Появляется втяжение податливых мест грудной клетки на вдохе (стенотический период). Он продолжается от нескольких часов до 1-2-х суток и сменяется асфиктическим периодом, который характеризуется присоединением возбуждения, потливости, цианоза, ослабления дыхания, тахикардии, аритмии, сонливости.

У взрослых людей в связи со сравнительно большими размерами дыхательного отверстия локализованная дифтерия гортани крайне редко сопровождается острой дыхательной недостаточностью. Возникновение ее, как правило, является результатом распространения инфекционного процесса на трахею, бронхи, а нередко и на бронхиолы (распространенная дифтерия гортани).

Дифтерия носа. Заболевание протекает на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела, при отсутствии интоксикации. Первоначально поражается лишь один из носовых ходов. Из него появляется серозно-гнойное или кровянисто-гнойное отделяемое. Вскоре поражается и второй носовой ход. На крыльях носа появляются участки мокнутья и корочки. Сухие корочки без воспалительной реакции возникают на щеках, лбу и подбородке. При катаральном характере поражения риноскопия выявляет разрыхление, эрозии и кровоточивость слизистой носа. При локализованной форме заболевания на переднем и среднем отделах нижних носовых раковин видны пленчатые налеты. При распространенной дифтерии носа в патологический процесс вовлекаются придаточные пазухи. При токсической дифтерии носа наблюдается отек подкожной клетчатки щек и шеи.

Дифтерия глаза. Катаральная форма заболевания характеризуется теми же признаками, что и банальный конъюнктивит: умеренная гиперемия и отек конъюнктивы века, небольшое количество серозно-гнойного отделяемого из конъюнктивального мешка, а также безуспешность неспецифических терапевтических мероприятий. Пленчатая дифтерия глаза отличается от катаральной выраженным отеком век, наличием на их конъюнктиве трудно снимаемых серовато-белого цвета пленок. Токсическая дифтерия глаза, наряду с отмеченным, сопровождается также и отеком околоорбитальной клетчатки.

Дифтерия раны. Для нее характерны длительное незаживление раневого процесса, гиперемия краев поврежденных тканей, наличие на них грязно-серого налета, плотная инфильтрация окружающей кожи.

Осложнения. Чаще всего осложненное течение патологического процесса наблюдается при дифтерии зева (в основном при распространенной и токсической формах) и при дифтерии гортани.

При дифтерии зева, как правило, регистрируются инфекционно-токсический миокардит, инфекционно-токсическая полиневропатия, инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсический нефроз и острая надпочечниковая недостаточность.

Неврологические осложнения характеризуются тем, что в первую очередь (уже на 2-й неделе с момента заболевания) поражаются те нервные стволы, которые ближе к воротам инфекции (III, VI, VII, IX и X пары черепномозговых нервов). На 4-6-й неделе в патологический процесс вовлекаются отдаленные нервные проводники. В результате развиваются вялые параличи мышц туловища и конечностей. Наибольшую опасность для жизни больных представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц и диафрагмы.

Дифтерия гортани у взрослых людей осложняется острой дыхательной недостаточностью - в основном при распространенной форме заболевания. У этих больных также может наступать внезапная остановка дыхания с летальным исходом при выполнении операции трахеостомии.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Большая продолжительность лабораторных (микробиологических) исследований на дифтерию, а также низкая их результативность обязывает проводить раннюю диагностику заболевания на основании преимущественно клинических данных. Только катаральная форма болезни, не имеющая специфических проявлений, диагностируется при выделении из материала токсигенных коринебактерий дифтерии.

Кардинальным признаком типичной дифтерии является пленчатый фибринозного характера налет на пораженных тканях (пленчатый тонзиллит – при дифтерии зева, пленчатый ларингит – при дифтерии гортани, пленчатый конъюнктивит – при дифтерии глаза и т.д.).

Локализованную дифтерию зева следует дифференцировать с ангиной (островчатую дифтерию – с фолликулярной, а пленчатую – с лакунарной формами заболевания), инфекционным мононуклеозом, токсическую дифтерию зева – с паратонзиллитом, паратонзиллярным абсцессом, эпидемическим паротитом, дифтерию гортани – с острыми респираторными заболеваниями с ларингитом.

Ангина отличается от локализованной дифтерии зева острым началом (с ознобом, ломотой в теле и суставах) заболевания, интоксикацией, сопровождающейся выраженными общей слабостью, головной болью, возбуждением, а также гнойным характером тонзиллита.

Инфекционный мононуклеоз, в отличие от дифтерии зева, характеризуется полиаденитом, гепатолиенальным синдромом, пленчатым (с крошащимся, а не плотным налетом на миндалинах) тонзиллитом, лимфомоноцитозом с наличием в периферической крови атипичных мононуклеаров, плазматических клеток, а также положительной реакцией ХД/ПБД и пробой Гоффа-Бауера.

Паратонзиллит (паратонзиллярный абсцесс), как правило, является осложнением ангины, сопровождается односторонним поражением тканей ротоглотки с сильно выраженной (пульсирующего характера) болью в горле, усиливающейся при глотании, нередко иррадиирующей в ухо, гиперсаливацией, ограничением открывания полости рта, гиперемией кожи лица, гнилостным запахом изо рта, возможным наличием гноя в лакунах миндалин, отсутствием пленчатых налетов на тканях ротоглотки.

Острые респираторные заболевания с ларингитом отличаются от дифтерии гортани выраженной (соответствующей уровню температуры тела) интоксикацией, одновременным поражением других отделов респираторного тракта (ринит, фарингит, трахеит и т.д.), выявляемым при ларингоскопии катаральным поражением голосовых связок (при типичной дифтерии – пленчатым), лейкопенией, лимфоцитозом, нормальными показателями СОЭ.

Для лабораторного подтверждения диагноза дифтерии применяется бактериологический метод – выделение токсигенной культуры возбудителя заболевания. Могут использоваться для этих целей иммунохимические (окраска препаратов из материала от больного дифтерийным антитоксином, меченными флюоресцеином) и серологические (выявление нарастания титра антимикробных тел в РПГА) методы. Определенное диагностическое значение имеет определение антитоксина в крови (высокий его уровень свидетельствует не в пользу дифтерии). Практически такую же информацию дает и проба Шика (отсутствие местной реакции на внутрикожное введение 1/40 DLV токсина).

Лечение. Терапевтические мероприятия при дифтерии должны начинаться немедленно и осуществляться по всем правилам неотложной помощи и интенсивной терапии. Их объем определяется клинической формой заболевания и техническими возможностями региональных органов здравоохранения (медицинской службы). В случаях, когда время госпитализации ограничивается коротким промежутком времени неотложная медицинская помощь оказывается только при наличии неотложных (критических) состояний. В условиях, когда эвакуация больного в стационар занимает продолжительное время, ее следует оказывать практически всем больным дифтерией.

Неотложная медицинская помощь на догоспитальном этапе. Она включает внутримышечное введение 2 млн ЕД бензилпенициллина. В случаях задержки эвакуации бензилпенициллин вводят повторно через 4 часа. При аллергии организма к пенициллину можно применять эритромицин или олеандомицин – 0,4 г. Всем больным среднетяжелой и тяжелой дифтерий зева также вводят парентерально преднизолон (при распространенной - 60 мг, при токсической – 90-120 мг) и противодифтерийную сыворотку (при распространенной – 60 000 МЕ, при субтоксической – 80 000 МЕ, при токсической I степени – 100 000 МЕ, при токсической II ст – 150 000 МЕ и при токсической III степени – 200 000 МЕ и гипертоксической – 250 000 МЕ. Половина дозы препарата вводится внутривенно, остальное количество – внутримышечно. При наличии признаков инфекционно-токсического шока и вторую половину применяемой дозы препарата вводят внутривенно. Одновременно с сывороткой внутривенно вводится 10 мл 10%-ного раствора хлорида кальция. При необходимости глюкокортикоиды и хлорид кальция вводят повторно. После применения сыворотки следует в течение часа вести за больным интенсивное наблюдение с готовностью к оказанию неотложной медицинской помощи при развитии анафилактического шока или острого отека Квинке (обеспечивается внутривенное капельное введение кристаллоидных растворов).

Больным дифтерией гортани вводят 90 мг преднизолона внутримышечно. При явлениях острой дыхательной недостаточности (одышка, затруднение вдоха или вдоха и выдоха) осуществляют ингаляцию гидрокортизона – 100 мг, затем – кислорода и вводят литическую смесь: 1 мл 1%-ного раствора промедола + 1 мл 1%-ного раствора димедрола и 2 мл 2,5%-ного раствора аминазина. В случаях развития асфиксии показана интубация. При невозможности ее выполнения (при нисходящем крупе) осуществляют трахеостомию.

При инфекционно-токсическом шоке осуществляют комплекс противошоковых мероприятий.

Эвакуацию больных дифтерией осуществляют на носилках, при наличии признаков инфекционно-токсического шока - на носилках с приподнятыми ногами, а при дыхательной недостаточности – в полусидячем положении. Во время эвакуации продолжают мероприятия неотложной помощи.

Лечение и интенсивная терапия больных дифтерией в стационаре. Всем больным дифтерией назначают постельный режим (при локализованной – 10 сут, при распространенной, субтоксической и при дифтерии гортани – 15 сут, при токсической – 20-30 сут) и немедленно вводят достаточную дозу противодифтерийной сыворотки.

В последние годы нередко пропагандируется применение уменьшенных доз антитоксической сыворотки при дифтерии. Однако наличие среди населения сравнительно большого контингента взрослых людей, не подвергавшихся многие годы противодифтерийным прививкам, а также имеющих повышенный риск неблагоприятного течения заболевания (иммунодефицитные состояния, обусловленные действием вредных экологических, алиментарных, в т.ч. злоупотребления алкоголем, стрессовых и других факторови т.д.) делает необходимым во всех случаях применять оптимальные ее дозы. Больным распространенной и токсической дифтерией зева, которым на догоспитальном этапе сыворотку не вводили, лечебная ее доза в стационаре должна быть увеличена на соответствующее количество.

Таблица 2

Дозы противодифтерийной сыворотки

При комбинированной дифтерии разовая и курсовая дозы противодифтерийной сыворотки должны определяться путем суммирования доз препарата, рекомендуемых при каждой локализации и форме патологического процесса в отдельности. При катаральной и локализованной дифтерии сыворотку вводят внутримышечно, одномоментно. При распространенной, токсической и комбинированной формах болезни половину лечебной дозы препарата применяют внутривенно, остальную – внутримышечно. В связи с большим объемом применяемой при токсической и комбинированной формах болезни сыворотки ее следует вводить в несколько приемов с интервалом в 3-4 часа на протяжении первых 18-24 часов с момента поступления больного в стационар.

Больным распространенной и токсической дифтерией зева также следует проводить неспецифическую дезинтоксикацию организма (внутривенное введение 5%-ного раствора глюкозы, полиионных растворов в общем объеме – до 1500-2000 мл в сутки, 10%-ного раствора альбумина 200-400 мл в сутки, а также глюкокортикоидов – преднизолон по 120-250 мг/сут) со строгим учетом суточного баланса жидкости.

Второе направление медицинской помощи при дифтерии – подавление жизнедеятельности возбудителей заболевания. С этой целью всем больным (независимо от формы болезни) следует назначать антибиотики с бактерицидным механизмом действия – бензилпенициллин – по 2000 000 ЕД через 4 часа, гентамицин – по 80 мг 2 раза в сутки, внутримышечно или рифампицин – по 300 мг 2 раза в сутки внутрь на протяжении 5 сут.

Больным распространенной и токсической дифтерией зева необходимо осуществлять гипербарическую оксигенацию (по 45-60 мин в режиме 1,5-2 ата 1-2 раза в день на протяжении 6-10 сут).

При дифтерии гортани целесообразно применять глюкокортикоиды (преднизолон – 60-120 мг/сут внутрь, гидрокортизон – 100 мг в виде ингаляций 2-3 раза в сутки) и антигистаминные препараты (1% раствор димедрола – 1,0 мл 2 раза в сутки), седативные (5% раствор седуксена – по 2 мл 3-4 раза в сутки) и спазмолитические (5% раствор эфедрина по 1,0 мл и 0,1% раствор атропина по 1,0 мл подкожно) препараты. При резко выраженном возбуждении – дополнительно вводить литическую смесь (1,0 мл 1% раствора димедрола, 1,0 мл 1% раствора промедола и 2,0 мл 2,5% раствора аминазина). Обтурацию дыхательных путей фибринозными пленками устранять механическим удалением их при бронхоскопии и аспирацией с помощью электроотсоса.