Азитромицин (сумамед) — внутрь, 1 раз в сутки, утром за 1 час до еды или через 2 часа после еды. Сумамед назначают детям старше 1 года в дозе: 1 день - 10 мг/кг массы тела в сутки; 2-5 дни - 5 мг/кг массы тела в сутки.Курс лечения - 5 дней.

Антибиотикотерапия имеет наибольший эффект при их использова­нии в первые дни заболевания.

Основной целью патогенетической терапии является воздействие на доминантный очаг, что приводит к ослаблению кашлевого рефлекса и уст­ранению кислородной недостаточности. Для этого при легкой форме кок­люша используются средства, оказывающие успокаивающее действие: настой валерианы, пустырника и пиона (детям раннего возраста по 0,5 мл, детям стар­шего возраста - по 10,0 мл на прием 3-4 раза в день внутрь, из расчета столько ка­пель на прием, сколько лет ребенку). Рекомендовано использование спазмалитических средств: экстракт белладонны - 0,015 с 5% раствором глюконата кальция - 100 мл, в зависимо­сти от возраста по 5,0-15,0 мл 3 раза в день; витаминотерапия: в комплекс лечебных средств добавляют вита­мины А, С и Р в возрастной дозировке 3-4 раза в день. Общий курс лечения 7-10 дней. Десенсебилизирующие препараты целесообразно использовать только при наличии аллергических проявлений, так как приводят к сухости слизистой дыхательных путей и сгущению секрета, что за­трудняет эвакуацию мокроты.

Лечение больных среднетяжелой формой коклюша: режим щадящий, напраленный на уменьшение внешних раздражи­телей и снижение психо-эмоциональных нагрузок. Обязательны прогулки. Диета полноценная, обогащенная витаминами, соответствующая возрасту ребенка. Для детей первого года жизни - уменьшение ра­зового объема питания, увеличение числа кормлений, при сохране­нии суточного количества пищи, после рвтоы через 15-20 минут необходимо докармливать. Возвышенное положение в постели с приподнятым головным кон­цом. При необходимости отсасывание слизи электроотсосом 2-3 раза в день. Детям старше 3 лет возможно назначение внутрь макролидов II по­коления (рокситромицин, азитромицин, джозамицин). Детям первого года жизни и старшим при наличии частых рвот ра­циональнее внутримышечное введение антибактериальных средств (амоксициллин, гентамицин). Кислородотерапия: увлажненный кислород по 15-20 минут после тяжелых приступов. Спазмолитические средства (микстура с белладонной). Транквилизаторы (фенобарбитал внутрь и седуксен внутримышечно; пипольфен внутрь и/или внутримышечно). Противокашлевые препараты (синекод, коделак - детям старше 2 лет); детям старше 1 года - препараты, разжижающие мокроту, для улучшения ее эвакуации (амбробене, амброгексал, бронхолитин, бромгексени др.). При наличии выраженного отечного синдрома или внутричереп­ной гипертензии в терапию добавляют фуросемид внутрь или в/м однократно, продолжают диакарбом (по схеме). В периоде реконвалесценции назначаются витаминно-минеральные комплексы, эубиотики для восстановления нормаль­ной микрофлоры кишечника, неспецифические иммуномодуляторы (дибазол, метацил, нуклеинат натрия и др.). Препараты, улучшаю­щие метаболизм и мозговое кровообращение (ноотропы, кавинтон, пантогам). Целесообразны иглорефлексотерапия, электрофорез с препаратами кальция, новокаином; массаж, дыхательная гимнастика.

Лечение больных тяжелой формой коклюша: режим - палатный, частые проветривания помещения, увлажнение воздуха. Прогулки на балконе. Диета - гипоаллергенная, такая же, как и при среднетяжелой форме. Возвышенное положение в постели с приподнятым головным кон­цом. Детям до 1 года - отсасывание слизи электроотсосом 2-3 раза в день. Парентеральное введение антибактериальных средств (кларитромицин внутривенно 2-5 дней, затем внутрь до 10 дней; рокситромицин внутрь и цефтриаксон внутримышечно; амоксиклав внутривенно). Кислородотерапия: 40% кислород по 30 минут 3 раза в день или после тяжелых приступов кашля. Транквилизаторы: реланиум (седуксен, сибазон) внутримышечно; фенобарбитал внутрь, реланиум внутримышечно; при необходимости — оксибутират натрия внутривенно. Дегидратационная терапия: парантерально лазикс, аспаркам; в дальнейшем -перевод на диакарб по схеме. Гормонотерапия: преднизолон 3-5 мг/кг/сутки; гидрокортизон 5-7 мг/кг/сутки; дексазон 0,25 мгк/кг через 6 часов. Гормоны назнача­ются коротким курсом 3-5 дней. Показаны препараты, улучшающие мозговое кровообращение (трентал, кавинтон, агапурин).

Специфические противококлюшные иммуноглобулины не оказывали влияния ни на длительность бактериовыделения, ни на длительность и выраженность клинической симптоматики и в настоящее время не рекомендуются.

Профилактика и мероприятия в очаге. Специфическая профилактика проводится всем детям от 3 мес до 3 лет, не болевшим коклюшем. Курс вакцинаций состоит из 3 внутримышечных инъекций 0,5 мл вакцины (АКДС) с интервалом1,5 мес. Ревакцинацию делают через 1,5—2 года после законченной 3-кратнойвакцинации. Детей старше 3 лет вакцинируют только против дифтерии и столбняка. Вакцинация или полностью предупреждает возникновение заболевания (у 70—80%) или же заболевание протекает в легкой форме. При вакцинации (коклюш—дифтерия—столбняк) отмечались различные побочные реакции, связанные преимущественно с коклюшным компонентом, в частности: асептический менингит, многоформная экссудативная эритема, синдром Гийена—Барре, периферические мононевриты, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, энцефалопатия (10 на 1 млн. привитых), анафилактические реакции (2 на 100000 привитых). Однако положительный эффект вакцинации намного превышает риск развития серьезных неврологических осложнений. Так, в США до появления вакцины от коклюша погибало столько же детей, сколько от всех других инфекционных болезней вместе взятых (R. Feigin, F. Murphy, 1989, 1993). В настоящее время для иммунизации взрослых апробируется цельноклеточная противококлюшная вакцина, она менее реактогенна, чем бесклеточная.

Из дошкольных учреждений изолируют всех больных коклюшем и детей в возрасте до 1 года, больных паракоклюшем. Эти больные при отсутствии клинических противопоказаний допускаются в детские учреждения на 25-йдень болезни. Здоровых бактерионосителей при коклюше изолируют до получения двух отрицательных результатов бактериологических исследований, ноне ранее 14 дней со дня выделения возбудителя. Детей в возрасте до 7 лет, контактировавших с больным коклюшем, разобщают на 14 дней со дня изоляции больного; на такой же срок устанавливают карантин для детей в дошкольном учреждении. Если здоровым бактерионосителям, контактировавшим с больным коклюшем, а также больным в начальный период болезни назначить эритромицин (в возрастных дозах в течение 5—7 дней), то это быстро прекращает бактериовыделение и купирует развитие болезни у контактировавших лиц. - Паракоклюш — острая инфекционная болезнь, сходная по клинической картине с коклюшем, но протекающая более легко. Возбудитель паракоклюша по биохимическим, антигенным и культуральным свойствам легко диффе-ренцировать от возбудителя коклюша. На паракоклюш приходится 12—76% всех выделенных культур. После паракоклюша возможно заболевание коклю-шем; паракоклюшем могут заболеть привитые против коклюша и перенесшие коклюш. Заразный период обычно не превышает 2 нед. Осложнения при паракоклюше наблюдаются редко. Случаев смерти не бывает.

ГЕМОФИЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Гемофильная инфекция — острые инфекционные болезни, обусловленные палочкой инфлюэнцы, характеризуется преимущественным поражением органов дыхания, центральной нервной системы и развитием гнойных очагов в различных органах. Заболевают чаще дети.

Этиология. Возбудитель — Haemophilus influenzae (палочка инфлюэнцы, палочка Пфейффера) относится к роду гемофилюсов (который включает 16 видов бактерий) и имеет наибольшее значение в патологии человека. Он представляет собой мелкую коккобациллу (0,3–1 мкм в диаметре), для своего роста требует наличия содержащихся в эритроцитах термолабильного фактора Y и термостабильного фактора X. По культуральным свойствам (продукция индола, активность уреазы и др.) разделяется на 7 биотипов (от 1 до VII).Часть выделенных со слизистых оболочек палочек инфлюэнцы имеет капсулы. Известно 6 антигенно различающихся капсульных типов, обозначаемых от А до F. Наибольшее значение в патологии человека имеет Haemophilus influenzae type b. Палочка инфлюэнцы чувствительна к ампициллину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы, однако за последние годы отмечается нарастание резистентности возбудителя к ампициллину и другим антибиотикам.

Эпидемиология. Источником и резервуаром инфекции является только человек. Возбудитель локализуется на слизистой оболочке верхних отделов дыхательных путей. Его можно выделить из носоглотки у 90% здоровых людей, причем на более вирулентный тип b приходится около 5% всех выделенных штаммов. Здоровое носительство может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев. Носительство сохраняется даже при высоком титре специфических антител и даже при назначении высоких доз антибиотиков. Наиболее часто заболевают дети в возрасте 6–48 мес, реже — новорожденные, дети более старшего возраста и взрослые. Показатели заболеваемости гемофильной инфекцией типа b в тысячи раз выше у детей восприимчивых возрастов и у лиц с некоторыми видами патологии (серповидно-клеточная анемия, агаммаглобулинемия, лица с удаленной селезенкой, больные лимфогранулематозом, получающие химиотерапию). Большую опасность для этих лиц представляет контакт с больными гемофильной инфекцией. Заболеваемость повышается в конце зимы и весной. За последние годы заметно увеличилась заболеваемость взрослых. Инфекция передается воздушно-капельным путем.

Патогенез. Воротами инфекции является слизистая оболочка носоглотки. Возбудитель может длительное время персистировать в области ворот инфекции в виде латентной (бессимптомной) инфекции. В некоторых случаях, в основном у лиц с ослабленными защитными силами, латентная форма переходит в манифестную. Инфекция распространяется по окружающим тканям, обусловливая развитие синуситов, отитов, бронхитов, пневмоний, воспаление подкожной клетчатки, или путем гематогенной диссеминации поражает суставы и другие органы, протекая по типу сепсиса. Штаммы гемофильной палочки, не имеющие капсулы, поражают только слизистые оболочки. Системные заболевания вызывают только возбудители, обладающие капсулой, в 95% это гемофильная палочка типа b. Более выраженная патогенность этих штаммов связана с тем, что капсула способна подавлять фагоцитоз. Выявлен синергизм действия между гемофильной палочкой и некоторыми респираторными вирусами. У перенесших заболевание развивается довольно стойкий иммунитет.

Симптомы и течение. Длительность инкубационного периода установить трудно, так как заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную. Может развиться местный воспалительный процесс слизистой оболочки дыхательных путей или развиваются гематогенно обусловленные заболевания. Гемофильная палочка типа b является одной из частых причин генерализованной инфекции (бактериемии) у детей, у половины из них развивается гнойный менингит, довольно часто (15–20%) пневмония и реже другие очаговые поражения. Как правило, гемофильная инфекция протекает остро, но некоторые клинические формы могут принимать затяжное течение. Гемофильная инфекция может протекать в следующих клинических формах:

• гнойный менингит;

• острая пневмония;

• септицемия;

• воспаление подкожной клетчатки;

• эпиглоттит;

• гнойный артрит;

• прочие заболевания (перикардит, синуситы, отит, заболевания дыхательных путей и др.).

Гнойный менингит наблюдается преимущественно у детей от 9 мес до 4 лет (для данной возрастной группы это самая частая причина менингитов). Заболевание начинается остро, иногда с симптомов ОРЗ, затем быстро развивается клиническая симптоматика, характерная для бактериальных менингитов (см. Менингит). Иногда менингеальный синдром сочетается с другими проявлениями гемофильной инфекции (гнойный артрит, воспаление надгортанника, целлюлиты). Заболевание протекает тяжело и нередко кончается летально (около 10%). Гемофильная пневмония может проявляться как в виде очаговой, так и в виде долевой (крупозной), очень часто (до 70%) сопровождается гнойным плевритом (у детей), может осложняться гнойным перикардитом, воспалением среднего уха. Может принимать затяжное течение. У взрослых, особенно у пожилых лиц, гемофильная инфекция может наслаиваться на другие заболевания легких.

Гемофильный сепсис чаще развивается у детей 6–12 мес, предрасположенных к этому заболеванию. Протекает бурно, нередко как молниеносный, с септическим шоком и быстрой гибелью больного. Вторичных очагов при этой форме не наблюдается. Воспаление подкожной клетчатки (целлюлит) также развивается у детей до 12 мес, чаще локализуется на лице. Начинается нередко с картины ОРЗ (ринофарингит), затем появляется припухлость в области щеки или вокруг глазницы, кожа над припухлостью гиперемирована с цианотичным оттенком, иногда заболевание сопровождается воспалением среднего уха. Температура тела субфебрильная, симптомы общей интоксикации выражены слабо. У более старших детей воспаление подкожной клетчатки может локализоваться на конечностях.

Воспаление надгортанника (эпиглоттит) является очень тяжелой формой гемофильной инфекции, в большинстве случаев (около 90%) сопровождается бактериемией. Начинается остро, характеризуется быстрым подъемом температуры тела, выраженной общей интоксикацией и картиной быстро прогрессирующего крупа, который может привести к гибели ребенка от асфиксии (полная непроходимость дыхательных путей или остановка дыхания).

Гнойные артриты являются следствием гематогенного заноса гемофильной палочки, нередко сопровождаются остеомиелитом. Другие проявления гемофильной инфекции встречаются редко.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При распознавании необходимо учитывать возраст больного, наличие факторов, способствующих инфицированию гемофильной палочкой, характерные клинические проявления (целлюлиты, эпиглоттит и др.). Подтверждением диагноза служит выделение гемофильной палочки (гной, мокрота, цереброспинальная жидкость, материал, взятый со слизистых оболочек). В цереброспинальной жидкости (а иногда и в моче) можно обнаружить капсульный антиген гемофильной палочки с помощью реакции встречного иммуноэлектрофореза или иммуноферментного метода.

Лечение. Без этиотропной терапии некоторые формы гемофильной инфекции (менингит, эпиглоттит) почти всегда заканчивается смертью больного. Необходимо возможно раньше начать этиотропную терапию. Наиболее эффективным и малотоксичным был ампициллин, однако в последние годы все чаще стали выделяться штаммы гемофильной палочки, резистентные к ампициллину. В связи с этим при лечении системных гемофильных заболеваний рекомендуется назначение более токсичного левомицетина в дозе по 100 мг/(кг•сут) детям и по 4 г/сут взрослым, препарат вводят внутривенно через 6 ч (по 1/4 суточной дозы). После получения антибиотикограммы, если возбудитель окажется чувствительным к ампициллину, переходят на этот антибиотик. Ампициллин вводят внутривенно в суточной дозе 200–400 мг/кг детям и 6 г взрослым (по 1/6 суточной дозы через каждые 4 ч). Некоторые авторы рекомендуют применять с самого начала ампициллин с левомицетином [Feigin R., Murphy F., 1989, 1993]. Можно использовать фторхинолоны (ципрофлоксацин и др.), к которым гемофильная палочка сохраняет свою чувствительность.

Для лечения более легких форм гемофильной инфекции используют эритромицин, бисептол, взрослым — тетрациклин. Курс лечения должен продолжаться 10–14 дней, а при лечении перикардитов и эндокардитов курс терапии должен длиться 4–6 нед. Преждевременная отмена антибиотиков (и недостаточные дозы) может привести к рецидиву заболевания (в частности, гнойного менингита).

Профилактика и мероприятия в очаге. Здоровым носителям гемофильной палочки типа b и лицам из группы риска, контактирующим с больными гемофильной инфекцией, рекомендуется рифампицин внутрь в дозе 20 мг(кг•сут) в течение 4 дней. В настоящее время разработана и успешно применяется в ряде стран капсулярная полисахаридная вакцина из гемофильной палочки типа b.

ЛЕГИОНЕЛЛЕЗ (LEGIONELLOSIS) Казанцев В.А.

Легионеллез (болезнь легионеров, питтсбургская пневмония, понтиакская лихорадка, легионелла-инфекция) — острая инфекционная болезнь, обусловленная различными видами микроорганизмов, относящихся к роду Legionella.