ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25551
Скачиваний: 26
526
Филяриидозы - группа тропических гельминтозов, вызываемых не-
матодами семейства Filariidae, характеризующихся трансмиссивным путем
передачи, крайне медленным развитием и длительным течением. Взрослые
гельминты паразитируют в лимфатических сосудах, соединительной ткани
подкожной клетчатки и стенок полостей тела; личинки (микрофилярии)
циркулируют в крови или концентрируются в поверхностных слоях кожи.
Промежуточные хозяева (переносчики филярий) - различные кровососу-
щие насекомые (комары, слепни, мошки, мокрецы).
Основные филяриидозы человека - вухерериоз, бругиоз, лоаоз и он-
хоцеркоз. Наиболее распространенными являются лимфатические филя-
риатозы (вухерериоз и бругиоз), онхоцеркоз и лоаоз.
2.2.1.1.1. Вухерериоз
Определение
Вухерериоз – антропонозный хронический биогельминтоз из группы
филяриидозов с трансмиссивным механизмом передачи, характеризую-
щийся в начальной стадии лихорадкой, лимфаденитом, ретроградным
лимфангитом конечностей, орхитом, фуникулитом и абсцессами в основ-
ном аллергической природы, а также развитием слоновости конечностей,
грудных желез, хилурией или гидроцеле.
Этиология
Возбудители вухерериоза – нитевидные нематоды Wuchereria
bancrofti, молочно-беловатого цвета. Длина самки паразитов 60-100 мм,
ширина 0,2-0,3 мм. Самцы достигают в длину 40 мм, в диаметре 0,1 мм.
Развитие филярий происходит со сменой хозяев, окончательный хозяин -
человек и некоторые виды обезьян, промежуточные хозяева -различные
виды комаров родов Culex, Aedes, Mansonia, Anopheles. Половозрелые фи-
лярии (самки и самцы) в тесном переплетении паразитируют в лимфатиче-
ских узлах и сосудах.
Эпидемиология
Вухерериоз распространен в странах тропической и субтропической
зон. Большая пораженность населения зарегистрирована в Экваториальной
Африке, Индокитае (встречается в Индии, Китае, Японии), в странах Цен-
тральной и Южной Америки, на островах Тихого и Индийского океанов, в
прибрежной зоне Австралии. По данным ВОЗ, лимфатическими филярии-
дозами в 80 странах тропического и субтропического пояса поражено бо-
лее 120 млн человек, из них вухерериозом около 90%. В эндемичных оча-
гах клиническая симптоматика обычно появляется у детей 3-4 лет, с воз-
растом инвазированность жителей эндемичных районов прогрессивно воз-
растает.
527
Естественная восприимчивость людей высокая. В эндемичных рай-
онах пораженность колеблется от 1 до 60%, клинические проявления на-
блюдаются только у 1-14% инвазированных.
Патогенез
Филярии являются живородящими нематодами, рождают личинок -
микрофилярий, которые в организме человека не меняются морфологиче-
ски и не растут. Микрофилярии имеют длину 0,127-0,32 мм, ширину -
0,005-0,1 мм. Личинки мигрируют в кровяное русло, где их поведение ха-
рактеризуется определенной цикличностью, связанной с физиологическим
биоритмом хозяина. В дневное время они находятся в сосудах внутренних
органов, а в ночное мигрируют в периферические кровеносные сосуды.
Такая особенность жизненного цикла микрофилярий имеет большое био-
логическое и эпидемиологическое значение, т.к. в ночное время суток про-
является наибольшая активность промежуточных хозяев – специфических
переносчиков данного вида филярий – комаров рода Culex, Aedes,
Mansonia, Anopheles. По терминологии, принятой Комитетом экспертов по
филяриидозам ВОЗ, выделяют периодичный и субпериодичный штаммы
микрофилярий. Микрофилярии Wuchereria bancrofti периодического
штамма (Microfilaria nocturna) днем находятся в сосудах легких, а ночью
продвигаются в периферические сосуды. Микрофилярии Wuchereria
bancrofti субпериодичного штамма, выявленного на островах бассейна Ти-
хого океана (получившего название W.pacifica)
,
находятся в перифериче-
ской крови круглосуточно, но днем число их заметно возрастает. Перенос-
чиком и промежуточным хозяином этих штаммов являются комары рода
Aedes, которые нападают на человека и питаются кровью в любое время
суток.
Клиника
Инкубационный период у коренных жителей эндемичных зон про-
должается 12-18 лет, у вновь прибывших он, как правило, составляет 3-6
месяцев, но может затягиваться до года и более. Клинически разграничи-
вают две стадии болезни: острую и хроническую.
В острой стадии заболевания появляются аллергические реакции
(уртикарные высыпания на коже). В последующем на коже, особенно на
руках, появляются болезненные элементы типа экссудативной эритемы,
увеличиваются лимфатические узлы в паховых областях, на шее и в под-
мышечных впадинах, часто возникают болезненные лимфангиты, фунику-
лит, орхоэпидидимит, синовит с исходом в фиброзный анкилоз, у женщин
- мастит. Явления лимфангита склонны рецидивировать с частотой при-
ступов от 1-2 в год до нескольких атак в месяц. Как правило, приступы со-
провождаются лихорадкой, отеком нижних конечностей, мошонки, поло-
вого члена. Для вухерериоза характерна лихорадка, нередко развиваются
бронхиальная астма и бронхопневмония. При длительном рецидивирую-
щем течении фуникулита и орхоэпидидимита возникает гидроцеле. Водян-
528
ка оболочек яичка в эндемичных районах регистрируется у 40-60% взрос-
лых мужчин, инвазированных Wuchereria bancrofti. Общее количество
больных, страдающих гидроцеле филяриидозной этиологии, достигает 27
млн. человек.
Через 5-7 лет после заражения болезнь вступает во вторую стадию,
которая характеризуется в основном поражениями кожных и глубоких
лимфатических сосудов с развитием варикозного расширения, нарушением
лимфотока, разрывами этих сосудов. Появляются болезненные лимфанги-
ты с регионарным лимфаденитом. В это время в течение нескольких дней у
больного отмечаются выраженные явления общей интоксикации на фоне
высокой температуры тела и сильных головных болей. Часто наблюдается
рвота, иногда развивается делириозное состояние. Приступ обычно закан-
чивается обильным потоотделением. В результате разрывов лимфатиче-
ских сосудов наблюдается истечение лимфы и уменьшение интенсивности
лимфаденита.
В 95% случаев развивается слоновость нижних конечностей, не-
сколько реже - верхних конечностей, половых органов, отдельных участ-
ков туловища и очень редко лица. По данным ВОЗ, около 15 млн. человек
страдают элефантиазом, обусловленным филяриидозом. Клинически сло-
новость проявляется сравнительно быстро прогрессирующим лимфанги-
том с присоединением дерматита, целлюлита. Кожа со временем покрыва-
ется бородавчатыми и папилломатозными разрастаниями, появляются уча-
стки экземоподобного изменения кожи, незаживающие язвы.
Ноги дости-
гают огромных размеров, приобретают вид бесформенных глыб с толсты-
ми поперечными складками пораженной кожи. Вес мошонки нередко со-
ставляет 4-9 кг, а в отдельных случаях до 20 кг. В случае слоновости лица
чаще поражается верхнее веко.
Фазы относительного благополучия периодически сменяются оче-
редными обострениями болезни. На месте лимфангитов остаются плотные
тяжи, пораженные лимфатические узлы также подвергаются фиброзному
уплотнению. Часто параллельно развиваются так называемый лимфоскро-
тум (хилезное пропитывание tunica vaginalis) и хилурия – выделение мо-
лочно-белой мочи, обусловленное закупоркой и разрывом лимфатических
сосудов почек, мочевого пузыря или сосудов верхней части брюшной по-
лости и попаданием лимфы в органы мочевыделения. Присутствие в моче
крови наряду с лимфой связано с разрывами мелких кровеносных расши-
ренных лимфатических сосудов.
В хронической стадии вухерериоза вокруг погибших гельминтов в
подкожной клетчатке, мышцах, половых органах, полостях суставов, плев-
ры, в брюшной полости иногда формируются асептические абсцессы. При-
соединение патогенной микрофлоры приводит к развитию гнойных абс-
цессов, перитонита, эмпиемы, гнойных артритов.
529
Тропическая легочная эозинофилия наблюдается примерно у 1% по-
раженных Wuchereria bancrofti. Данный синдром связан с повышенной ре-
активностью легких и ретикулоэндотелиальной системы на микрофилярии.
В таких случаях в сосудах легких наблюдается гибель микрофилярий, а в
периферической крови они отсутствуют. Клинически данное состояние
проявляется ночными приступами кашля, затруднением дыхания, брон-
хоспазмом, умеренной лихорадкой. Кашель непродуктивный, но в скудном
отделяемом может присутствовать кровь. Рентгенологически в легких об-
наруживаются множественные небольшие очаги инфильтрации, усиление
сосудистого рисунка. В крови - гиперэозинофилия.
Диагностика
Вухерериоз диагностируется на основании обнаружения микрофиля-
рий в крови при просмотре толстой капли или мазка, окрашенного по Ро-
мановскому Гимзе, после предварительной фильтрации или центрифуги-
рования крови. В ряде случаев с целью оптимизации лабораторной диагно-
стики применяют дневной провокационный тест с диэтилкарбамазином.
Для этого обследуемый принимает per os диэтилкарбамазин в дозе 2-8
мг/кг, и через 30-60 минут исследуют кровь. При низкой микрофилярие-
мии не удается обнаружить личинки, однако тест расценивается положи-
тельным при появлении у пациента в течение 2-24 часов после приема
препарата аллергических реакций.
Лечение
При данной патологии радикальное лечение обеспечивается приме-
нением препаратов, действующих не только на микрофилярии, но и на
взрослые особи, так как в организме человека паразитируют как зрелые
филярии в лимфатических сосудах и соединительной ткани, так и личинки
(микрофилярии) в крови, лимфе или тканях хозяина. Основным микрофи-
ляриецидом является диэтилкарбамазин (син. ДЭК, дитразин, локсуран,
гетразан, нотезин, баноцид). Данный препарат частично подавляет про-
дукцию личинок при вухерериозе и бругиозе, активен при лоаозе (табл.
105). Эффективность препарата определяют по исчезновению из крови
микрофилярий и клиническим проявлениям болезни.
Таблица 105
Этиотропная терапия при филяриидозах
№
Заболевание, возбудитель
Терапия выбора
Терапия резерва
1
2
3
4
1
Бругиоз
Нитевидные нематоды Brugia
malayi и B. timori
Диэтилкарбамазин (дитразин, гетразан,
нотезин, баноцид) 1-й день 0,05 г
внутрь после еды, 2-й день 0,05 г, 3-й
день 0,1 г, 4-21 дни 2 мг/кг в день, курс
21 день.
2
Вухерериоз
(филяриидоз Бан-
крофта)
Нитевидные
нематоды
Диэтилкарбамазин (дитразин, гетразан,
нотезин, баноцид) 1-й день 0,05 г
внутрь после еды, 2-й день 0,05 г, 3-й
530
Wuchereria bancrofti
день 0,1 г, 4-21 дни 2 мг/кг в день, курс
21 день.
3
Лоаоз
Нематода Loa Loa (глазная
филярия)
Диэтилкарбамазин (дитразин, гетразан,
нотезин, баноцид) 1-й день 0,05 г
внутрь после еды, 2-й день 0,05 г, 3-й
день 0,1 г, 4-21 дни 2 мг/кг в день, курс
21 день.
Для профилактики – диэтилкарбамазин
0,3 г в неделю.
Взрослых гельминтов удаляют хирур-
гическим путем.
4
Мансонеллезы:
Мансонеллез
Нематода Mansonella oz-zardii
Акантохейлонематоз
Дипеталонематоз
D.streptocerca
Мелкие филярии Dipetalonema
(Acanthocheilo-nema) perstans
Ивермектин (мектизан) 150 мкг/кг
внутрь.
Диэтилкарбамазин (дитразин, гетразан,
нотезин, баноцид) 1-й день 0,05 г
внутрь после еды, 2-й день 0,05 г, 3-й
день 0,1 г, 4-21 дни 2 мг/кг в день, курс
21 день.
Мебендазол 0,1 г внутрь,
30 дней.
5
Онхоцеркоз
Нитевидный
гельминт
Onchocerca volvulis
Ивермектин (мектизан) 150 мкг/кг
внутрь, повторять через каждые 6 ме-
сяцев, возможно в течение 10-15 лет.
Сурамин (антрипол, мо-
ранил, германин).
Вводят внутривенно в
виде 10% раствора на
дистиллированной
воде
или физ. растворе, 10
дней. Сначала вводят 1
мл раствора. При отсут-
ствии побочных реакций
вводят 1 раз в неделю 1 г
(10 мл) препарата. Курс
лечения – 5-6 инъекций,
не считая первой проб-
ной. Затем снова курс
дитразина
(200-250
мг/сут внутрь, 10 дней).
При применении препарата относительно часто (обычно в первые 3
дня приема) наблюдаются побочные явления, такие, как кожный зуд, появ-
ление или усиление кожных высыпаний, реже - кашель, эозинофильные
инфильтраты, лимфаденопатии, иногда увеличение размеров печени и се-
лезенки. В связи с этим в первые дни лечения диэтилкарбамазин назнача-
ют в сниженных, постепенно возрастающих дозах и в сочетании с антигис-
таминными препаратами.
Профилактика
Выявление, изоляция и лечение больных. Защита населения от напа-
дения комаров (применение репеллентов, защитной одежды, пологов, за-
сетчивание окон, дверей, обработка помещений эффективными инсекти-
цидами). Уничтожение мест выплода комаров (обработка инсектицидами),