ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25555
Скачиваний: 26
516
глюкозы. При кожной форме инфекции возможно местное применение пу-
тем обкалывания краев язвы.
Таблица 104
Химиотерапия больных кожным и кожно-слизистым лейшманиозом
Препарат
Дозировка, схема применения
Солюсурьмин
Взрослым: 0,35 мл/кг/сут в 2 введения (утром и вечером), в/в, медлен-
но, курсовая доза 7-8 мл/кг
Детям: однократно 0,5 мл/кг/сут, курсовая доза 7,5-9 мл/кг
Стибоглюконат
или
меглумин-антимониат
Расчет по сурьме — 10-20 мг/кг/сут в течение 20 суток, в/в или в/м;
применяется взрослым
Мономицин
Взрослым: в/м по 0,25 г в 4-5 мл 0,5% раствора новокаина каждые 8
часов в течение 10-14 дней, курсовая доза 9-12 г
Детям: 4-5 мг/кг/сут в 3 приема
Доксициклин
По 0,2 г/сут внутрь после еды в течение 15 дней
Метациклин
Взрослым: 0,3 г внутрь 2 раза в день
Детям: 7,5 мг/кг/сут, курс лечения 10—12 дней, в тяжелых случаях до-
зу увеличивают в 1,5-2 раза, курс - 15 дней
Кетоконазол (низорал)
Взрослым по 400 мг/сут внутрь в течение 28 дней
Метронидазол
Взрослым по 0,2 г 4 раза в сутки в течение 7 дней, после перерыва (7
дней) по 0,2 г 3 раза в сутки в течение 14 дней. На курс 9,8 г
Аминохинол
Взрослым: 0,45-0,6 г/сут
Детям: 0,15-0,4 г/сут. Курс лечения 25-30 дней
Фуразолидон
Взрослым: 0,15-0,2 г 4 раза в день, курс лечения 18-20 дней
Хингамин
Взрослым: 0,25 г 3 раза в день в течение 10 дней или 0,5 г 2 раза в день
в течение 7 дней + сульфален 1,0 г в первый день, затем по 0,2 г еже-
дневно, 10-12 дней
Рифампицин
Взрослым: 0,3 г 2-3 раза в сутки за 30-40 мин до еды
Детям: по 7,5-10 мг/кг в 2 приема. Курс лечения от 7-10 до 15-20 дней
Кроме стибоглюконата, при лечении больных кожным и висцераль-
ным лейшманиозом можно применять меглюмин, являющийся также со-
единением пятивалентной сурьмы. Суточная доза составляет 60 мг/кг. В
первый день лечения вводят глубоко в/м 1/4 указанной дозы, во второй -
половину, в третий - 3/4, а начиная с четвертого дня - полную дозу. Курс
лечения - 10-15 инъекций (из них 8-12 полной дозой). При необходимости
повторный курс лечения проводят через 4-6 недель. При повторном курсе
возможно увеличение суточной дозы до 100 мг/кг. При кожном лейшма-
ниозе возможно местное применение. В отдельных случаях может быть
повышение температуры тела, кашель, миалгии, рвота. При лечении кож-
ного лейшманиоза возможны местные реакции. Во избежание риска разви-
тия непереносимости дозу необходимо увеличивать постепенно. При при-
менении в высоких дозах возможны полиневрит, миокардит, нарушения
функции печени, почек. В процессе курсового лечения следует контроли-
ровать ЭКГ, концентрацию креатинина в крови и содержание белка в моче.
517
Препарат противопоказан больным туберкулезом легких, при выра-
женных нарушениях функции печени и/или почек, при тяжелых заболева-
ниях сердечно-сосудистой системы.
В случаях, плохо поддающихся лечению, применяют амфотерицин В
(или стибоглюконат натрия) в сочетании с γ-интерфероном.
Местное лечение: в качестве монотерапии обычно прим е-
няют в начальных стадия х кожного лейшманиоза и его нетя ж е-
лых формах.
В очаги проводят инъекции препаратов сурьмы в сочетании с корти-
костероидами. В лейшманиомы вводят 5% раствор мепокрина по 2-3 мл
через 3-5 дней № 3-5. На очаги прикладывается коллагеновая губка с 30%
мономицина, а также повязки с мазями: 5 % мономициновой, 3% метацик-
линовой, 5% тетрациклиновой, протарголом (5-10 %), акрихином (1-2 %),
риванолом (1 %), стрептоцидом (5-10%), желтой ртутью, борной кислотой,
линиментом по Вишневскому. Применяют примочки с дезрастворами (фу-
рациллин, марганцевокислый калий, риванол и др.), анилиновые красите-
ли, присыпки с дерматолом.
Из методов физиотерапии показано воздействие на очаги поражения
углекислотным и гелий-неоновым лазером, жидким азотом (криотерапия)
и диатермокоагуляция элементов.
По показаниям: хирургическое лечение язв, рубцовых изменений, в
стадии бугорка - их электрохирургическое разрушение.
Профилактика
В плане профилактики проводятся мероприятия по уничтожению
москитов инсектицидами и оздоровлению мест их выплода. Личная
профилактика предполагает применение репеллентов. В очагах инфек-
ции проводятся прививки живой культурой L. major - возбудителей зоо-
нозного кожного лейшманиоза, создающей перекрестный иммунитет к
антропонозному кожному лейшманиозу. Медикаментозная профилакти-
ка лейшманиоза не разработана. В качестве иммунотерапии применяют
введение рекомбинантной БЦЖ в смеси с убитыми промастиготами.
Зоонозный кожный лейшманиоз (
остро некротизирующийся,
пустынно-сельский лейшманиоз, влажный кожный лейшманиоз, пен-
динская язва).
Этиология
Возбудитель - L.major. Отличается от возбудителя антропонозного
подтипа кожного лейшманиоза биологическими и серологическими
особенностями.
Эпидемиология
Зоонозный кожный лейшманиоз распространен преимущественно в
странах Северной и Западной Африки, Азии (Индия, Пакистан, Иран,
Саудовская Аравия, Йемен), Западной Азии, встречается в Туркмении и
Узбекистане.
518
Основным резервуаром L.major являются песчанки, суслики и
другие грызуны, ежи и некоторые хищные животные. Переносчики -
москиты нескольких видов рода Phlebotomus (в основном Ph. papatasi),
они становятся заразными через 6-8 дней после кровососания на гры-
зунах.
Человек заражается после укусов инвазированных москитов. Ха-
рактерна летняя сезонность заболеваемости, совпадающая с летом мос-
китов. Встречается в сельской местности. Восприимчивость всеобщая. В
эндемических районах максимальная заболеваемость выявляется у де-
тей и приезжих, так как большая часть местного населения переболевает
в детстве и становится иммунной. Возможны эпидемические вспышки,
повторные заболевания редки.
При антропонозном лейшманиозе формирование изъязвлений и
рубцевание первичной лейшманиомы происходит заметно быстрее.
Клиника
Инкубационный период продолжается в среднем 10-20 дней.
Формирование первичной лейшманиомы сходно с развитием гранулемы
при антропонозном варианте. Однако лейшманиома при зоонозном
лейшманиозе крупнее, иногда напоминает фурункул с воспалительной
реакцией окружающих тканей, но малоболезненный. Спустя 1-2 нед
начинается центральный некроз лейшманиом, образуются различной
формы язвы диаметром до 10-15 см и более, с подрытыми краями,
обильным серозно-гнойным, часто сукровичным экссудатом, болезнен-
ные при пальпации.
Вокруг первичной лейшманиомы часто возникают обильные мелкие
узелки - «бугорки обсеменения», которые затем превращаются в язвоч-
ки, сливающиеся в язвенные поля. Лейшманиомы при сельском лейш-
маниозе обычно множественные и локализуются чаще на открытых
частях тела: нижних и верхних конечностях, лице. Через 2-6 мес начи-
нается регенерация язвы. С момента появления папулы до формирова-
ния рубца проходит не более 6-7 мес. Часто возникают лимфангиты
(определяются в виде узловатых безболезненных тяжей), лимфадени-
ты, которые могут изъязвляться и рубцеваться.
Изредка возникает туберкулоидный лейшманиоз кожи, проте-
кающий годами. Описаны также лепроматоидная и промежуточная
формы лейшманиоза. Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома прак-
тически не встречается. Присоединение другой микробной флоры ос-
ложняет течение кожного лейшманиоза и задерживает выздоровление.
Диагностика
При зоонозном лейшманиозе в язвах содержится мало лейшманий,
поэтому необходимы повторные поиски возбудителя в отделяемом
язв, соскобах и биоптатах кожи.
519
Прогноз и лечение
зоонозного лейшманиоза аналогичны антропо-
нозному.
Профилактика
С целью профилактики используются различные способы истреб-
ления диких пустынных грызунов. Борьба с москитами проводится по
тем же принципам, что и при антропонозном кожном лейшманиозе.
Прививки живой культуры L.major проводят в осенне-зимний сезон (за
3 мес до выезда лиц в эндемический по зоонозному кожному лейшма-
ниозу очаг); развивается прочный,
пожизненный иммунитет.
Суданский кожный лейшманиоз (
египетский кожный лейшмани-
оз, нодулярный кожный лейшманиоз).
Этиология
Возбудитель - L. nilotica - отличается от возбудителей других типов
кожного лейшманиоза антигенным строением.
Эпидемиология
Распространен в Египте, Судане, Кении, Сомали, Чаде, Ливии, Уган-
де. Начальные стадии сходны с зоонозным кожным лейшманиозом. При
суданской форме лейшманиомы превращаются в келоидоподобные уз-
лы, существующие неопределенно долго. Регионарные лимфатические
узлы и сосуды не изменяются.
Диагностика, прогноз, лечение, профилактика
такие же, как при
других типах кожного лейшманиоза.
2.1.13.1.2. Кожный лейшманиоз Нового Света
(американский кожный лейшманиоз)
Этиология
Возбудителями кожного лейшманиоза Нового Света являются:
L.mexicana (5 подвидов): L.m. mexicana, L.amazonensis, L.m.pifanoi,
L.m. garnhami, L.m.venezuelensis.
L.brasiliensis
(3
подвида):
L.b.braziliensis,
L.b.guyanensis,
L.b.panamensis.
L.peruviana.
Эпидемиология
Большинство форм этого заболевания являются природно-очаговыми
зоонозами. Источниками и резервуаром возбудителей могут быть грызуны,
сумчатые, многие дикие и домашние животные. Основные переносчики -
москиты из родов Lutzomyia и Psychodopygus, нападают на человека в
дневные часы. Болезнь распространена преимущественно в сельских рай-
онах. Максимальное число случаев заболевания приходится на сезон дож-
дей. Восприимчивость всеобщая (болеют лица всех возрастов, как местные,
так и приезжие). Регистрируется в странах Латинской Америки, в южных
районах США.
520
В Бразилии (бассейн р. Амазонки) выделена L.mexicana amazonensis,
поражающая преимущественно диких животных (крысы, мыши, опоссумы,
лисы, паки), обитающих в лесу на берегах рек и в заболоченных местно-
стях. Человек включается в эпидемический процесс крайне редко. В случае
заражения заболевание у человека протекает очень тяжело, в 30 % случаев
не поддается лечению; протекает в форме диффузного кожного лейшма-
ниоза и приводит к обезображиванию. В остальных случаях кожные язвы
локализуются преимущественно на нижних конечностях, регрессируют са-
мостоятельно.
L. mexicana pifanoi, обнаруженная в лесах Венесуэлы, вызывает у че-
ловека неизлечимую обезображивающую форму диффузного кожного
лейшманиоза. Заражение происходит в местах обитания лесного грызуна ро-
да Heteromys.
Патогенез
Патогенез во многом сходен с кожным лейшманиозом Старого
Света. Отмечается более глубокое поражение кожи и нередко распро-
странение патологического процесса на слизистые оболочки (до подсли-
зистой основы) носа, рта, глотки, гортани, реже половых органов. Им-
мунитет нестойкий и ненапряженный.
Клиника
Инкубационный период продолжается от 2-3 нед до 1-3 мес. Прин-
ципиальных различий в клинической картине кожных поражений при
лейшманиозе Нового и Старого Света нет.
Особенностью кожного лейшманиоза Нового Света является частое
вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек. Слизистые обо-
лочки поражаются обычно через 1-2 года после развития язв на коже. Язвен-
но-некротические изменения на слизистых оболочках приводят к глубо-
кой деформации носа, ушей, носовой части глотки, дыхательных путей,
половых органов, уродующих и инвалидизирующих больных.
Известно несколько форм кожного лейшманиоза Нового Света, кото-
рые имеют ряд клинико-эпидемиологических особенностей и вызываются
определенными видами лейшманий.
Мексиканский кожный лейшманиоз
(возбудитель — L.mexicana mexi-
cana) характеризуется доброкачественным, но затяжным течением и редким
поражением слизистых оболочек. Образующаяся язва (язва чиклеро) без-
болезненна, в большинстве случаев единична, у 60 % больных локализу-
ется на ушной раковине, при прогрессировании процесса вызывая ее дест-
рукцию. Чаще язва заживает спонтанно в течение нескольких месяцев.
Резервуары и источники инвазии - различные виды крыс и мышей,
обитающих в густых влажных низинных тропических лесах. Заболевание
встречается в северной части Центральной Америки (Мексика, Гватема-
ла, Гондурас).