ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25391
Скачиваний: 25
891
щие бляшки, покрытые корками, оставляющие рубцовую
атрофию, а на волосистой части головы стойкую алопе-
цию
Кандидамикиды
Эритематозно-сквамозные отечные пятна, микровезику-
лы, уртикарии и пузыри, возникающие на теле в резуль-
тате сенсибилизирующего действия дрожжеподобных
грибов
Кандидозный стоматит, глоссит, фарингит
Часть больных предъявляет жалобы на жжение, снижение вкусовых
ощущений, боль при глотании, наличие белого творожистого налета на
языке. Кандидозным стоматитом страдают 50% ВИЧ-инфицированных и
80-95% больных СПИДом. У ВИЧ-инфицированных кандидоз рта и глотки
указывает на прогрессирование заболевания; количество лимфоцитов CD4
в таких случаях снижается до 390 в 1 мкл. У большей части больных в те-
чение ближайшего времени после лечения возникают рецидивы.
Кандизоз слизистых у ВИЧ-инфицированных
Кандидоз рта, глотки и пищевода встречается и на ранних стадиях
ВИЧ-инфекции. На стадии СПИДа кандидоз рта и глотки наблюдается
практически у всех больных, влагалища - у большинства, пищевода – у 10-
20%. После лечения возникают рецидивы. Когда число лимфоцитов CD4
падает ниже 100 в 1 мкл, кандидозный стоматит практически не излечива-
ется, а постоянный прием противогрибковых средств приводит лишь к из-
менению состава микрофлоры полости рта. При лечении короткими кур-
сами часто развивается устойчивость к противогрибковым средствам, по-
этому рекомендуется ежедневное профилактическое лечение.
Кандидозный эзофагит
Кандидозным эзофагитом страдают 10-15% больных СПИДом (ко-
личество лимфоцитов CD4 менее 200 в 1 мкл).
Симптомы: дисфагия и боль при глотании, отказ от пищи и истоще-
ние. Препаратом выбора в терапии кандидозного эзофагита является флу-
коназол (табл. 176).
До 40-45% женщин переносят
кандидозный вагинит
,
вульвовагинит
несколько раз, а у части из них (5%) заболевание принимает рецидиви-
рующий характер. Поражение влагалища часто сочетается с поражением
вульвы. Кандидозный вагинит передается половым путем. Новорожден-
ный может заразиться кандидозным стоматитом при прохождении через
родовые пути. Вагинит, вульвовагинит обычно начинаются за неделю до
менструации. Больных беспокоит зуд вульвы, жжение и боль, особенно
при мочеиспускании, выделения из влагалища, боль во время полового ак-
та.
Таблица 176
Особенности терапии при различных клинических формах кандидоза
892
Форма кандидозного поражения
Лекарственное средство
Кандидоз слизистых
Кандидоз рта и глотки
(
с
томатит, глоссит, фа-
рингит)
Нистатин
:
-
пастилки (200 000 ед), по 1 пастилке 4 раза в сут (для расса-
сывания), или
-
суспензия (100 000 ед/мл), по 1-2 чайных ложки 4 раза в су-
тки, держать во рту в течение 5 мин, затем проглотить.
Клотримазол
: пастилки (10 мг), по 1 пастилке 5 раз в сутки (для рассасыва-
ния).
Ламизил
(тербинафин):
взрослым - внутрь 0,25г в день в течение 4 недель
Кандидозный
эзофа-
гит, трахеит, бронхит
Флуконазол
:
взрослым - 0,2г внутрь в первые сутки, далее 0,1г в сутки до улучшения (3-4
дня), далее 0,1г 1 раз в неделю
Кандидозный вагинит
,
вульвовагинит
Бутоконазол
: 2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение
3 сут, или:
Клотримазол
:
-
1% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7-14 сут,
или
-
влагалищные таблетки (100 мг), по 1 таблетке в течение 7
сут, или
-
влагалищные таблетки (100 мг), по 2 таблетке в течение 3
сут, или
-
влагалищные таблетки (500 мг), 1 таблетка однократно.
Миконазол
:
-
2% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут, или
-
влагалищные свечи (200 мг), по 1 свече в течение 3 сут, или
-
влагалищные свечи (100 мг), по 1 свече в течение 7 сут
Тиоконазол
: 6,5% мазь, по 5 г во влагалище перед сном одно-
кратно.
Терконазол
:
-
0,4% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 7 сут,
или
-
0,8% крем, по 5 г во влагалище перед сном в течение 3 сут,
или
влагалищные свечи (80 мг), по 1 свече в течение 3 сут
Рецидивирующий кан-
дидозный
вульвоваги-
нит
Флуконазол
: 150 мг внутрь однократно, или
Итраконазол
: 100 мг внутрь 2 раза в сут
Клотримазол
: влагалищные таблетки (по 500 мг), 1 таблетка
вводится однократно.
Указанное лечение проводят 1 раз в неделю
Кандизоз слизистых у
ВИЧ-инфицированных
Флуконазол
: 200 мг внутрь однократно, затем по 100 мг внутрь 1
раз в сутки в течение 2-3 нед. При неэффективности дозу повы-
шают до 400-800 мг/сут. Применяют также в/в введение препара-
та.
Препараты резерва:
Кетоконазол -
200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 1-2 нед.
Итраконазол -
100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед. При
неэффективности дозу увеличивают
Кандидоз, устойчивый
к флуконазолу
Итраконазол -
100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 нед.
В тяжелых случаях применяют амфотерицин В (см. лечение хро-
893
нического генерализованного гранулематозного кандидоза)
Кандидоз кожи
Кандидозный
хейлит
(заеда
)
Местные средства, содержащие нистатин, леворин, клотримазол, тербинафин и
другие антимикотики; разведенные жидкость Кастеллани и фукорцин
Межпальцевая эрозия
20% бура в глицерине; жидкость Кастеллани, фукорцин, тимоловый и резор-
циновый спирт; нистатиновая, левориновая, риодоксоловая, мази; пимафуцин,
пимафукорт, тридерм, дермозолон, лоринден С; кремы ламизил, канестен, ни-
зорал
Кандидоз
крупных
складок
Системные препараты:
Дифлюкан
(флуконазол) капсулы:
взрослым - 0,05-0,1г 1 раз в сут в течение 7—14 дней.
Местные препараты: (мази, кремы, жидкости), содержащие нистатин, леворин;
ламизил. экзодерил, хинофунгин, нитрофунгин, батрафен, канестен, жидкость
Кастеллани, фукорцин.
Для профилактики применяют регулярно обработку складок бензоилперокси-
дом (мыло, раствор), присыпки с миконазолом и хинофунгином
Баланопостит,
бала-
нит
Местно: жидкость Кастеллани, кремы с нистатином, производными имидазола
(бифоназол, миконазол, изоконазол, кетоконазол, тиоконазол и др.) наносят 2
раза в сут
Пеленочный дерматит
Цинковое масло, разбавленную жидкость Кастеллани, кремы с нистатином,
производными имидазола наносят на очаги 2 раза в сут. При рецидивах во
внутрь назначают нистатин
Кадидозный
фоллику-
лит
Местные противокандидозные средства
«Повязочный»
канди-
доз
См. лечение пеленочного дерматита
Паронихия. Онихия
Местно: кремы с нистатином, леворином, флуконазолом, кетоконазолом – 2
раза в сутки; жидкость Кастеллани, фукорцин.
При неэффективности:
Флуконазол
200 мг/сут внутрь 1 раз в нед, или
Итраконазол
200 мг/сут внутрь (препараты принимают до исчезновения при-
знаков паронихии)
Хронический генерали-
зованный
гранулема-
тозный кандидоз
Амфотерицин В
: взрослым - 0,6 мг/кг в сутки в/в в течение 7 дней, далее 0,8
мг/кг в/в через день до выраженного улучшения. Вводят в 400 мл 5% глюкозы
капельно 1 раз в сутки в течение 4-6 часов.
Амфоглюкамин
: взрослым - внутрь 200000 ЕД 2 раза в сут, увеличить дозу до
500000 ЕД 2 раза в сут при недостаточном эффекте;
детям - 2 раза в сут (после еды) в возрасте до 2 лет - 25000 ЕД;
от 2 до 6 лет 100000 ЕД; от 6 до 9 лет - 150000 ЕД. Курс лечения 3-4 недели.
Микогептин:
взрослым - внутрь 0,25 г (250000 ЕД) 2 раза в сут 10-14 дней.
Нистатин
: взрослым - внутрь 500000 ЕД 3-4 раза в сут или 250000 ЕД 6-8 раза
в сут;
детям до 1 года - 100000-125000 ЕД;
от 1 до 3 лет - по 250000 ЕД 3-4 раза в сут;
старше 13 лет - от 100000 до 500000 ЕД в сутки в 4 приема в течение 10-14
дней.
Леворин
: взрослым - внутрь 500000 ЕД 2-4 раза в сут; детям - 250000 ЕД в
виде суспензии; к содержимому флакона (2 млн или 4 млн ЕД) добавить про-
кипяченную, охлажденную воду до метки на флаконе. Одна чайная ложка (5
мл) содержит 100000 ЕД
Кандидамикиды
Применение противокандидозных средств и гипосенсибилизирующей терапии
Кандидоз, устойчивый к флуконазолу
Лечение флуконазолом в дозе 100 мг/сут внутрь в течение 7 сут не
оказывает эффекта. Наблюдается у ВИЧ-инфицированных, лечившихся
флуконазолом, у которых количество лимфоцитов CD4 падает ниже 50
мкл
-1
. Длительное лечение низкими дозами флуконазола (50 мг/сут) вызы-
894
вает появление устойчивых к флуконазолу штаммов; 50% из них чувстви-
тельны к итраконазолу. В тяжелых случаях применяют амфотерицин В
(предпочтительно в липосомной форме). В связи с частыми рецидивами
требуется поддерживающее лечение.
4.3.2. Кандидоз кожи
Межпальцевая эрозия
Излюбленная локализация: между III-IV пальцами кисти. Субъектив-
ные ощущения: зуд, боль. Клинические симптомы: мацерация рогового
слоя, эрозия темно-красного цвета, набухший белесоватый эпидермис по
периферии эрозии. Лечение
(
см. табл. 177
).
Кандидоз крупных складок
Излюбленная локализация: подмышечные, под молочными железами,
паховые, межъягодичная складки. Клинические симптомы: мацерация ро-
гового слоя, эрозия вишнево-красного цвета, бордюр белесоватого эпи-
дермиса. Субъективные ощущения: зуд, боль.
Баланопостит, баланит
Излюбленная локализация: головка полового члена. Субъективные
ощущения: боль, жжение. Клинические симптомы: на головке полового
члена и внутреннем листке крайней плоти – пустулы, эрозии; пятнисто-
папулезные высыпания, диффузная эритема; белые бляшки, отек, язвы и
трещины на крайней плоти (обычно у больных сахарным диабетом); выде-
ления из полости крайней плоти.
«Повязочный» кандидоз»
Возникает под окклюзионными и гипсовыми повязками или на спине
у лежачих больных. Субъективные ощущения: зуд, боль, мокнутие под
окклюзионной или гипсовой повязкой.
Кандидозный фолликулит
Локализация - такая же, как у «повязочного» кандидоза. Субъектив-
ные ощущения: зуд. Клинические симптомы: изолированные мелкие папу-
лы в устьях волосяных фолликулов
Пеленочный дерматит
Дерматит промежности у грудных детей. Локализация: ягодицы, внут-
ренняя поверхность бедер, промежность. Может быть как первичным, так
и вторичным. Субъективные ощущения: беспокойство ребенка, особенно
при мочеиспускании, дефекации, смене подгузника. Клинические симпто-
мы: эритема, отек, папулы, пустулы, эрозии, мокнутие. Очаг поражения
окаймлен белым венчиком отслаивающегося эпидермиса.
Паронихия. Онихия
Субъективные ощущения: зуд, боль. Клинические симптомы: ин-
фильтрация, гиперемия ногтевого валика, при надавливании на ногтевой
валик появляется капля гноя, отсутствует эпонихий. Для онихии характер-
895
ны: буро-серый цвет и ломкость, разрушение ногтевой пластинки. Обычно
проводят местную терапию (см. табл.)
При рецидивирующих кандидозных онихиях и паронихиях назначают
общее лечение - нистатин, леворин, флуконазол, кетоконазол, эубиотики,
витамины группы В, поливитамины.
Хронический, генерализованный (гранулематозный) кандидоз
развива-
ется на фоне истощающих заболеваний, длительной иммунодепрессивной
терапии. У больных появляются округлые неправильных очертаний, гипе-
ремированные и инфильтрированные шелушащиеся пятна, которые пре-
вращаются в вегетирующие бляшки, покрытые корками, оставляющие
рубцовую атрофию, а на волосистой части головы стойкую алопецию. Со-
провождается заболеваниями дыхательной системы, расстройствами ЖКТ.
Такие формы требуют длительной антигрибковой терапии с периодиче-
ской сменой препаратов
(табл.).
В ряде случаев при кандидозе в результате выраженной дрожжевой
сенсибилизации появляются аллергические высыпания -
кандидамикиды
.
У пациентов возникают эритематозно-сквамозные отечные пятна, микро-
везикулы, возможны уртикарии и пузыри. Такие состояния часто развива-
ются на фоне приема антибиотиков и иммунодепрессивной терапии.
Возможные причины неэффективности противогрибковых средств:
несоблюдение предписаний врача, выраженный иммунодефицит, взаимо-
действие системных противокандидозных препаратов с другими лекарст-
венными средствами.
Профилактика
.
Назначение системных антимикотиков (нистатин, ке-
токоназол, итраконазол, тербинафин) при лечении антибиотиками, цито-
статиками, кортикостероидами. Лечение сопутствующих заболеваний. Де-
зинфекция белья и посуды. Механизация и автоматизация плодовощных
производств.
4.4. Глубокие микозы
Возбудители глубоких микозов вызывают поражения кожи и внут-
ренних органов. Такие заболевания, как кокциоидоз и гистоплазмоз явля-
ются весьма контагиозными и вызывают тяжелые поражения кожи, слизи-
стых оболочек и внутренних органов. Аспергиллез, мукороз, пенициллиоз,
споротрихоз не относят к контагиозным глубоким микозам. Они вызыва-
ются условно-патогенными грибами и развиваются у лиц со сниженной
иммунобиологической реактивностью. Указанные ниже глубокие микозы
встречаются преимущественно в странах с тропическим и субтропическим
климатом. В зонах с умеренным климатом некоторые глубокие микозы
(споротрихоз, хромомикоз) встречаются весьма редко или не регистриру-
ются (кокцидиоидоз, гистоплазмоз). Некоторые глубокие микозы (спорот-
рихоз, криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз) тяжело протекает у