ВУЗ: Гродненский государственный медицинский университет
Категория: Учебное пособие
Дисциплина: Медицина
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 25388
Скачиваний: 25
896
больных в клинической стадии СПИДа. Миграция населения в тропиче-
ские и субтропические зоны, активизация туризма не исключают появле-
ния глубоких микозов в европейских зонах.
4.4.1. Мицетома
Определение
Мицетома
(эумицетома, мадурская стопа, мадуромикоз, фикомице-
тома) – хроническое, медленно прогрессирующее неконтагиозное грибко-
вое заболевание, при котором поражается кожа, подкожная клетчатка,
фасции, мышцы, кости нижних конечностей и кожа туловища. Характерны
отечность тканей, опухолевидные разрастания, наличие множества свище-
вых ходов с гнойным отделяемым.
Этиология
Возбудители: настоящие грибы, чаще Pseudallescheria boydii,
Madurella grisea, Madurella mycetomatis.
Эпидемиология
Болеют преимущественно жители села (сельскохозяйственные рабо-
чие) в странах с тропическим и субтропическим климатом. Развитию забо-
левания способствуют несоблюдение личной гигиены, хождение босиком,
травмы кожи, недоедание и истощение. Пути передачи: очаги поражения
возникают на местах травм с последующим инфицированием почвенными
геофилами.
Клиника
Течение: недели, месяцы, годы.
Излюбленная локализация: наблюдается одностороннее поражение
голени, стопы, кисти; изредка - туловища, предплечья, головы, бедра, яго-
дицы.
Клиническая картина характеризуется легкой болью, болезненно-
стью при надавливании, лихорадкой. Первичный очаг - папула или узел в
месте внедрения возбудителя. Конечность постепенно опухает и увеличи-
вается в размерах. Узел изъявляется, из него выделяется гной. Вокруг сви-
щевого отверстия образуются опухолевидные разрастания. Процесс рас-
пространяется на подлежащие ткани - фасции, мышцы, кости. Возможно
увеличение регионарных лимфоузлов. Старая мицетома состоит из рубцов
и гнойных свищей. Конечность деформируется. При надавливании из сви-
щей выделяется гной. Старые очаги – кольцевидные, т. к. заживление про-
исходит с центра.
Диагностика
В мазке гноя обнаруживают предполагаемого возбудителя микоза,
посев позволяет идентифицировать возбудителя. Гистопатологические ис-
следования позволяют выявить псевдоэпителиоматозную гиперплазию
эпидермиса, острое или хроническое гнойное воспаление, грануляционную
897
ткань и соединительнотканную капсулу. На рентгенограммах костей вид-
ны множественные остеолитические очаги (полости), признаки периости-
та.
Лечение
Расширенное иссечение небольших очагов; ампутации и экзартику-
ляции нежелательны; кетоканазол или итраконазол per os
(
табл. 177
).
У
больных глубокими оппортунистическими микозами итраконазол приме-
няется в дозах 200-400 мг/сут. Он менее токсичен, чем амфотерицин В, и
превосходит последний по эффективности. У 92% больных с болезнями
крови, оппортунистические инфекции, вызванные грибами рода Candida,
Aspergillus и Penicillium, купировались интраконазолом в суточной дозе
200-400 мг в течение 15-20 дней.
Профилактика
Ношение обуви, защищающей стопу от колючек и заноз в эндемиче-
ских зонах, повышение санитарной культуры населения.
Таблица 177
Принципы и методы антигрибковой терапии при глубоких микозах
Клиническая форма
заболевания, возбуди-
тель
Препарат и схема лечения
1
2
Кокцидиоидоз
(Coccidioides immitis)
Амфотерицин
В
: взрослым - в/венно капельно 0,6 мг/кг в сутки в течение 7
дней, далее 0,8 мг/кг через день
Кетоконазол
(низорал): взрослым - 0,4 г в сутки в течение
3-5 месяцев. Хирургическое лечение
Гистоплазмоз
(Histo-
plasma capsulatum)
Амфотерицин
В
: взрослым - 0,6 мг/кг в сутки в/венно в течение 7 дней, далее
0,8 мг/кг в/в через день
Итраконазол
: взрослым - 0,2 г внутрь 1 раз в сут во время завтрака в течение
9 месяцев. При угрожающей жизни инфекции – 0,2 г внутрь 3 раза в сут в те-
чение 3 дней, далее 0,2 г 2 раза в сут до излечения
Криптококкоз
(Cryptococcus
neoformans)
Амфотерицин В
: взрослым - 0,5-0,8 мг/кг в сутки в/венно; отменяют после
достижения эффекта
Флуконозол
: взрослым - 0,4 г внутрь 1 раз в сут в течение 8-10 недель. Назна-
чают препараты йода, витамины, сульфаниламиды, средства симптоматиче-
ской терапии: местно - фунгицидные средства
Бластомикоз
северо-
американский
(Blastomyces
dermatitidis)
Амфотерицин В, низорал, нистатин, леворин (см. кандидоз, хронические и
гранулематозные формы), иногда хирургическое лечение; местно - фунгицид-
ные средства (см. выше)
Бластомикоз
южно-
американский
(Paracoccidioides
brasiliensis)
Лечение см. кокцидиоидоз и гистоплазмоз
Бластомикоз
келоид-
ный
(Glenosporella
loboi)
Лечение хирургическое
Хромомикоз
(Hormodendrum
compactum)
Амфотерицин В, низорал (см. кокцидиоидоз)
Мелкие очаги удаляют хирургическим путем
Споротрихоз
Амфотерицин В, низорал, леворин, нистатин, препараты йода (см. выше)
898
(Sporotrichum schenkii)
Итраконазол
:
взрослым - 0,2 г внутрь 1 раз в сут во время завтрака в течение 6 месяцев
Аспергиллез (Aspergil-
lus fumigatus, Aspergil-
lus flavus)
При аллергической бронхолегочной форме и аспергилломе эффективность
противогрибковых препаратов не доказана. При инвазивной, легочной и вне-
легочной применяют: амфотерицин В, нистатин, леворин, низорал, итракона-
зол. Местно: микосептин, ундециленаты. Методики применения см. выше
Мукороз
(Rhizopus
spp.)
Амфотерицин В (см. выше)
Пенициллиоз (Penicil-
lium crustaceum, Penicil-
lium glaucum)
Лечение см. аспергиллез
Цефалоспориоз (Cepha-
losporium acremonium)
Нистатин, леворин (см. кандидоз, хронические и гранулематозные формы),
низорал (см. кокцидиоидоз), препараты йода.
Местно: фунгицидные средства
Хирургическое иссечение очагов поражения
Кладоспориоз
(Cladosporium
trichoides, Cladosporium
mansonii)
Лечение (см. хромомикоз). При поражении мозга - хирургическое радикальное
иссечение очагов
Риноспоридиоз
(Rhinosporidium
seebori)
Хирургическое удаление или электрокоагуляция полипозных разрастаний.
В/венные вливания 5% раствора солюсурьмина, содержащего пятиосновную
сурьму и глюконовую кислоту или в/мышечные инъекции 2% раствора эмети-
на (дигидрохлорид алкалоида эметина, содержащегося в корне ипекакуаны)
Мицетома
(Madurella
mycetomi, Leptospheria
senegaliensis)
Лечение этиотропное: амфотерицин В, амфоглюкамин, низорал, актинолизат,
сульфаниламиды. Иногда хирургическая тактика
4.4.2. Хромомикоз
Определение
Хромомикоз
(болезнь Пьедрозо, черный бластомикоз) – хроническая
инфекция кожи и подкожной клетчатки, проявляющаяся бородавчатыми
разрастаниями на голенях и стопах, нередко сочетающаяся с поражением
внутренних органов и костей.
Этиология
Возбудитель заболевания - грибы семейства Dematiaceac, относя-
щиеся к почвенным и растительным сапрофитам: Fonsecaea pedrosoi,
Fonsecaea compacta, Phialophora verrucosa, Cladosporium carrionii, Rhino-
cladiella aquaspersa, Botryumyces caespitosus. Продуцируют меланин; их
гифы и конидии имеют темную окраску.
Эпидемиология
Заболевание встречается в регионах с теплым, влажным климатом в
течение года. Наиболее подвержены возникновению заболевания сельско-
хозяйственные рабочие; шахтеры; жители тропиков и субтропиков, не но-
сящие обувь. Заболевание не передается от человека к человеку.
Патогенез
Возбудитель проникает в организм через поврежденную кожу и рас-
пространяется по лимфатическим сосудам с элементами аутоинокуляции.
Клиника
Течение заболевания длительное, медленный рост очагов отмечается
в течение ряда лет. Наблюдается одностороннее поражение голени, стопы,
899
иногда кисти и области грудной клетки. Различают бугорковую, папилло-
матозно-язвенную и узловатую формы хромомикоза. В месте внедрения
возбудителя появляется небольшой шелушащийся узел (бугорок), вокруг
которого (через месяцы или годы) возникают новые подобные элементы.
Очаг поражения имеет вид растущих бляшек с бородавчатой поверхностью
и участками здоровой кожи. Бляшки разрешаются с центра и имеют коль-
цевидную форму. На их поверхности могут быть опухолевидные разраста-
ния в виде цветной капусты, сидящие на ножке, пустулы, язвочки, "черные
точки", кровоточащие грануляции. Очаги могут охватывать всю голень
или стопу с признаками слоновости пораженной конечности.
Диагностика
Гистопатологические исследования позволяют обнаружить хрониче-
скую инфекционную гранулему с субкорнеальными и интрадермальными
микроабсцессами, с характерными сферическими тельцами возбудителя,
окруженными лейкоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. В
мазках гноя (экссудате, корках) видны сферические тельца (темные кру-
пинки), гифы грибов. На среде Сабуро в течение 4-6 недель вырастают по-
лусферические бархатистые колонии, имеющие цвет от зеленого до черно-
го.
Лечение
При лечении больных мелкие очаги иссекают. Назначают длитель-
ный прием итраконазола, 200 – 600 мг/сут (не менее одного года); кетоко-
назол, 400 - 800 мг/сут
(табл.)
. Применяется термотерапия, противогриб-
ковые мази.
Профилактика
Профилактика заключается в предупреждении травматизации кож-
ного покрова при земляных и сельскохозяйственных работах.
4.4.3. Споротрихоз
Этиология
Споротрихоз - подостро или хронически протекающий глубокий ми-
коз, поражающий кожу, подкожную клетчатку, лимфатическую систему и
слизистые оболочки. Возможно поражение печени, почек, легких. Заболе-
вание чаще спорадическое, однако, возможны эпидемии.
Этиология
Возбудитель заболевания диморфный гриб Sporothrix schenckii, оби-
тающий в почве, на растениях и др. В тканях существует в виде овальных
или сигарообразных дрожжевых клеток "челноков" или в виде их скопле-
ний - астероидных тел.
Эпидемиология
Заболевание встречается в регионах с тропическим климатом. Угро-
жаемый контингент: цветоводы, садовники, сельхозрабочие, лесники и др.
900
Часто встречается у больных сахарным диабетом, больных алкоголизмом,
ВИЧ-инфицированных, больных злокачественными новообразованиями,
лиц получающих иммуносупрессивную терапию. Заражение происходит
при глубокой травматизации кожи (колючки, шипы, занозы, осколки стек-
ла) или вдыхании, аспирации и пероральном попадании инфицированного
материала (висцеральный споротрихоз). Источником инфекции могут быть
болеющие споротрихозом домашние животные, а также броненосцы (по-
сле их царапин).
Инкубационный период в среднем составляет 2-3 нед после травмы
кожи. Болевые ощущения и лихорадка не наблюдаются. Наиболее частая
локализация споротрихозного шанкра у взрослых – тыл кисти или пальца с
наличием лимфангита предплечья, у детей – лицо. При диссеминирован-
ной споротрихозной сыпи (узлы и язвы) ладони и подошвы не поражаются.
Самоизлечение не наступает. Возможны частые рецидивы после полно-
ценных курсов лечения. Для ВИЧ-инфицированных характерна торпид-
ность к терапии.
Различают несколько форм споротрихоза:
-
поверхностный кожный;
-
локализованный подкожный ("споротрихозный шанкр");
-
лимфатический споротрихоидный;
-
диссеминированный;
-
сочетанный;
-
споротрихиды.
Для поверхностного кожного споротрихоза характерны фолликули-
ты, акне, папулы, бляшки, веррукозные, папилломатозные или псориази-
формные высыпания, язвы, корки. Иногда эритематозно-язвенные и па-
пилломатозные поражения слизистых рта, носа, зева, гортани. При локали-
зованном подкожном споротрихозе ("споротрихозный шанкр") в месте
травмы через несколько недель появляется папула, пустула или узел, кото-
рые спаиваются с окружающими тканями и изъязвляются. Элемент окру-
жен розовой эритемой. Формируется споротрихозный шанкр – болезнен-
ная язва на плотном основании, с неровными подрытыми краями. Выявля-
ется увеличение и воспаление регионарных лимфоузлов. Лимфатический
споротрихоидный споротрихоз (60% случаев) возникает вследствие рас-
пространения инфекции из первичного очага (споротрихозного шанкра) по
лимфатическим сосудам. По ходу дренирующего лимфатического сосуда
выявляется плотный толстый тяж с множественными узлами, узелками,
которые впоследствии изъязвляются. Диссеминированный споротрихоз
развивается вследствие распространения инфекции гематогенным путем.
Поражаются кожа (множественные узлы, язвы, корки), суставы, глаза, моз-
говые оболочки, различные внутренние органы. В ряде случаев спротрихо-
за наблюдаются споротрихиды в виде аллергических сыпей.
Диагностика