Файл: ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов.pdf

11 

ВВЕДЕНИЕ 

Большое значение инфекционных болезней в медицинской практике, 

обусловлено их широким распространением и влиянием на здоровье насе-
ления.  Это  неудивительно,  так  как  удельный  вес  инфекций  в  общей  пато-
логии  человека  остается  высоким  и  составляет  60-70%.  По  данным  ВОЗ, 
ежегодно  в  мире  умирает  51  млн.  человек,  на  долю  инфекционных  болез-
ней приходится почти 25%. У детей смертность от инфекционных заболе-
ваний  достигает  63%  от  всех  детских  смертельных  случаев.  Эти  цифры 
свидетельствуют  о  том,  что  инфекционные  болезни  по-прежнему  играют 
значительную роль в  патологии человека, они были чрезвычайно актуаль-
ны в XX веке и будут не менее актуальны в XXI веке.  

Инфекционные  и  паразитарные  болезни  остаются  одними  из  важ-

нейших причин массовых заболеваний,  нарушений развития детей, нетру-
доспособности,  инвалидизации  и  преждевременной  смерти  взрослых  лю-
дей.  Одним  из  важных  факторов,  обеспечивающим  широкое  распростра-
нение инфекционных болезней, является постоянная  эволюция возбудите-
лей,  обусловленная  их  экологической  адаптацией  к  различным  природно-
географическим  и  социальным  условиям.  Возникновение  антигенных  ва-
риантов  возбудителей связанное с их длительной  циркуляцией  в  неодина-
ковых биотопах и различных эволюционно сложившихся биоценозах при-
водит  к  появлению  серовариантов  отличающихся  патогенностью  для  лю-
дей  и  животных,  восприимчивостью  переносчиков,  а  также  разной  чувст-
вительностью к антибиотикам. 

Сегодня  не  вызывает  сомнения,  что  инфекционная  заболеваемость 

отражает развитие и благополучие общества. Уровень инфекционной забо-
леваемости  зависит  от  противоэпидемических  мероприятий,  включающих 
в  себя  не  только  весь  комплекс  мер,  проводимых  санитарно-
эпидемиологической  службой,  но  и  непосредственную  работу  врачей  в 
плане  ранней  диагностики  и  эффективного  лечения  инфекционных  боль-
ных. 

Решение  вопросов  по  уменьшению  заболеваемости  инфекционными 

болезнями не  возможно без применения современных методов лаборатор-
ной  диагностики.  Использование  современных  высокочувствительных  и 
специфичных  методов  диагностики  позволит  своевременно  не  только  ди-
агностировать  инфекционные  болезни,  но  и  корректировать  этиотропную 
терапию  и,  в  конечном  счете,  значительно  сократить  затраты  на  лечение 
больных и проведение противоэпидемических мероприятий. 

Этиотропная терапия занимает одно из важных мест в лечении боль-

ных с инфекционной патологией. В ряде случаев, своевременно и грамотно 
назначенная  этиотропная  терапия  является  определяющей  в  комплексном 
лечении  инфекционных  больных.  Последние  годы  характеризуются  появ-
лением  большого  количества  новых  антибактериальных,  противопарази-

12 

тарных  и  антивирусных  препаратов,  что  создает  условия  для  проведения 
более  эффективной  этиотропной  терапии.  Выбор  оптимального  препарата 
или  комбинации  этиотропных  препаратов  определяется  чувствительно-
стью микроорганизма или паразитарного агента к лекарственному вещест-
ву, фармакокинетическими  и фармакодинамическими параметрами препа-
ратов.  Знание  врачом  подобных  параметров  позволяет  назначать  этио-
тропные средства с высокой степенью эффективности.  

Авторы  книги  не  претендуют  на  полное  освещение  всех  вопросов 

инфектологии. Однако представленые сведения по диагностике и лечению 
инфекционных  заболеваний  человека  могут  быть  полезными  врачам  раз-
личных  специальностей  при  оказании  помощи  больным  с  инфекционной 
патологией.  

13 

Глава 1 
БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ 
 

Бактериальные  инфекции  не  потеряли  свою  актуальность,  несмотря 

на  создание  эффективных  этиотропных  препаратов.  Устойчивость  бакте-
риальных  агентов  инфекционных  заболеваний  к  антибиотикам  является 
основной  причиной,  ограничивающей  эффективность  антибактериальной 
терапии.  Неудачи  антибиотикотерапии  связаны,  прежде  всего,  с  тем,  что 
проводится лечение без учета чувствительности возбудителей инфекцион-
ного  заболевания  к  назначаемому  препарату,  не  соблюдается  индивиду-
альная тактика антибиотикотерапии.  

Микробиологическое  исследование  имеет  большое  значение  в  диаг-

ностике,  профилактике  и  лечении  инфекционных  заболеваний.  Оно  пред-
ставляет  собой  многоступенчатый  процесс  (забор  проб  клинического  ма-
териала и транспортировку его в лабораторию, проведение первичного по-
сева  и  получение  чистой  культуры,  дифференциацию  и  идентификацию 
выделенных культур, определение чувствительности их к антибактериаль-
ным препаратам). При заборе проб необходимо в каждом конкретном слу-
чае  учитывать  особенности  предполагаемого  инфекционного  процесса.  В 
инфекционной  практике  наиболее  часто  производится  забор  для  микро-
биологического исследования ликвора, мочи, кала, крови, материала из зе-
ва.  Ликвор  целесообразно  забирать  шприцом  при  спиномозговой  пункции 
после  тщательной  дезинфекции  кожи  и  немедленно  доставлять  в  теплом 
виде  в  лабораторию  или  сохранять  до  посева  при  температуре  35-37°С. 
Для  микробиологического  исследования  мочи  необходимо  использовать 
среднюю порцию утренней мочи при естественном мочеиспускании после 
тщательного туалета наружных половых органов. При этом мочу собирают 
в стерильные флаконы с широким горлом или баночки с крышками. Кровь 
для исследования берут на высоте температуры и озноба шприцом из вены 
после  тщательной  дезинфекции  кожи.  Посев  крови  необходимо  делать  у 
постели  больного  над  спиртовкой.  Из  зева  забор  материала  производят 
тампоном  с  миндалин,  дужек,  язычка,  задней  стенки  глотки.  В  случаях 
проведения  исследований  на  менингококк  забор  материала  производят 
изогнутым тампоном из носоглотки. Материал со слизистой носа забирают 
одним ватным тампоном из обеих ноздрей. Мокроту собирают утром после 
туалета  полости  рта  в  стерильную  банку.  В  качестве  транспортных  сред 
лучше  использовать  среды  Стюарта  и  Амиеса,  которые  позволяют  увели-
чить  срок  доставки  материала  в  бактериологическую  лабораторию  до  48 
часов.  

В настоящее время антибиотикоустойчивость является проблемой не 

только при госпитальных, но и при внебольничных инфекциях. Необходи-

14 

мо  указать,  что  устойчивость  возбудителей  к  антибиотикам  может  варьи-
ровать в широких пределах в различных регионах. Некоторые возбудители 
инфекционных заболеваний со времени открытия антибиотиков практиче-
ски  мало  изменили  характер  первоначальной  чувствительности  к  этим 
препаратам (стрептококки группы  А, менингококки, бруцеллы, некоторые 
сальмонеллы).  Наибольшее  значение  проблема  устойчивости  микроорга-
низмов приобрела по отношению к стафилококкам, шигеллам, эшерихиям, 
протею,  среди  которых  антибиотикоустойчивые  штаммы  выделяются  с 
наибольшей  частотой.  У  других,  реже  встречающихся  микроорганизмов, 
таких  как  Citrobacter,  Providenciae,  Moraxella  и  Acinetobacter,  также  разви-
вается  резистентность  к  широкому  ряду  антибиотиков.  Принципиально 
важным  для  практики  моментом  является  то,  что  при  амбулаторных  ин-
фекциях  уровень  антибиотикорезистентности  в  пределах  обширного  гео-
графического  региона  может  быть  предсказан  на  основании  данных  пе-
риодических  скрининговых  исследований.  Для  стационаров  имеет  значе-
ние  только  мониторинг  микробиологической  ситуации  в  конкретном  уч-
реждении. 

Более важным показателем, определяющим развитие устойчивости к 

антибиотикам,  является  не  столько  объем  используемых  антибиотиков, 
сколько  их  тип  (или  типы).  Применение  некоторых  антибиотиков,  даже  в 
небольших количествах, приводит к возникновению проблем резистентно-
сти. Лечебные учреждения, в которых существуют проблемы резистентно-
сти, должны не только проводить анализ общего количества используемых 
антибиотиков,  но  и  обратить  внимание  на  важнейший  фактор  -  какие 
именно антибиотики применяются для лечения больных. Своевременная и 
правильная  политика  по  замене  применяемых  антибиотиков  на  другие 
имеет  принципиальное  значение  не  только  в  эффективности  антибактери-
альной терапии, но и в борьбе с резистентностью микроорганизмов к этим 
лекарственным препаратам. 

Для  определения  чувствительности  микробов  к  антибиотикам  суще-

ствует  ряд  методов:  метод  последовательных  разведений  в  жидкой  пита-
тельной  среде  или  питательном  агаре, метод  диффузии  в  агар  (метод  дис-
ков,  насыщенных  антибиотиками)  и  ускоренные  методы.  Метод  дисков 
прост,  широко  используется,  но  дает  лишь  качественный  ответ.  Исследо-
вания антибиотикорезистентности целесообразно проводить, если  уровень 
устойчивости выделенного от больного этиологического агента к антибак-
териальным  препаратам  не  может  быть  предсказан  исходя  из  его  иденти-
фикации  или  вероятной  таксономической  принадлежности.  Необходимо 
помнить, что проведение исследований для практических целей по опреде-
лению антибиотикорезистентности микроорганизмов при отсутствии стан-
дартизированных методик для конкретного антибактериального препарата 
или  возбудителя  заболевания  не  рекомендуется  из-за  отсутствия  обосно-
ванных  критериев  оценки  результатов  и  высокой  вероятности  получения 

15 

недостоверных  результатов.  В  таких  случаях  результаты  исследований  не 
могут  служить  основанием  для  назначения  антимикробного  препарата. 
Очень осторожно необходимо оценивать факты выявления резистентности 
у микроорганизмов, для которых этот феномен не был ранее описан  в на-
учной литературе. 

Исследованию  на  антибиотикорезистентность  подлежат  все  микро-

организмы,  выделенные  из  первично  стерильных  жидкостей  органов  и 
тканей человека. Особое внимание целесообразно уделять изучению анти-
биотикорезистентности  микроорганизмов,  относящихся  к  таксономиче-
ским группам, которым характерна высокая частота распространения при-
обретенной  устойчивости.  Нет  необходимости  исследовать  антибиотико-
резистентность  представителей  нормальной  микрофлоры  человека  при  их 
выделении из естественных мест обитания. 

С точки зрения возможности применения антибактериальных препа-

ратов, больных с инфекционной патологией можно разделить на две груп-
пы. Первая - больные инфекционными заболеваниями, при которых выбор 
антибактериального  препарата  полностью  основывается  на  клиническом 
диагнозе,  поскольку  микроорганизм,  вызывающий  заболевание,  всегда 
один и тот же. Вторая - больные с бактериальными заболеваниями, при ко-
торых  выбор антибактериального препарата должен быть по возможности 
обоснован  данными  бактериологических  исследований.  Главным  образом, 
это лица, заболевания  у которых вызваны  условно-патогенными микроор-
ганизмами  (ангины,  бронхиты,  пневмонии  и  др.).  В  этих  случаях  жела-
тельно проведение проб на чувствительность микроорганизмов к антибио-
тикам. 

Однако, как в первом, так и во втором случаях, необходимо придер-

живаться общих правил назначения антибактериальных препаратов. Необ-
ходимо  наиболее  точно  установить  диагноз  с  определением  очага  инфек-
ции,  возбудителя  заболевания  и  его  чувствительности  к  антибактериаль-
ным  препаратам.  Последнего  легче  достичь,  если  материал  для  определе-
ния возбудителя взят у больного до назначения этиотропной терапии. Воз-
можно и эмпирическое назначение антибиотика, но в этих случаях необхо-
димо  использовать  имеющиеся  научные  данные  о  чувствительности  мик-
роорганизма  к  антибиотикам  и  провести  выбор  конкретного  препарата  с 
учетом  фармакокинетики,  фармакодинамики,  побочных  действий,  сопут-
ствующей  патологии  и  стоимости.  Не  следует  назначать  антибактериаль-
ные  препараты  до  уточнения  диагноза,  за  исключением  неотложных  си-
туаций,  когда  у  тяжелых  больных  антибактериальная  терапия  может  на-
значаться  даже  при  подозрении  на  бактериальную  инфекцию.  Преждевре-
менное  или  необоснованное  назначение  антибактериальных  препаратов 
является  ошибочной  тактикой,  так  как  эти  препараты  потенциально  опас-
ны,  дорогостоящи  и  могут  способствовать  селекции  устойчивых  штаммов 
микроорганизмов.