ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5731
Скачиваний: 6
61
опиоидных рецепторов, локализующихся в областях ЦНС, учавствующих в
интеграции болевой чувствительности и установлены взаимодействующие с
ними эндо- и экзогенные опиоидные вещества.
Назначение анальгетиков рекомендуется осуществлять по следующему
принципу:
- при болевом синдроме средней степени – ненаркотические анальгетики или
слабые опиоиды в сочетании с адьювантными средствами (спазмолитиками,
антигистаминными препаратами и нейролептиками)
- при сильном болевом синдроме или повторной почечной колике – сильные
опиоиды группы морфина или синтетические опиоидные препараты в
сочетании
с
адьювантными
средствами
(спазмолитиками
,
антигистаминными препаратами и нейролептиками).
Спазмолитики
делятся на три группы.
Нейротропные спазмолитики
– блокируют холинергическую передачу
импульсов на переферийные окончания парасимпатических нервов гладких
мышц (атропин, платифилин).
Мускулотропные спазмолитики
– напрямую действуют на клетки гладкой
мускулатуры независимо от иннервации (папаверин, галидор, но-шпа).
Нервомускулотропные
спазмолитики
–
обладают
обоими
вышеуказанными эффектами (баралгин- комбинация спазмолитиков с
нейротропным и мускулотропным эффектом и сильнодействующего
центрального анальгетика).
Нейролептики
– препараты, затрудняющие поступление афферентной
импульсации в ретикулярную формацию ствола мозга. Этим объясняется
усиление нейролептиками действия анальгетиков (аминазин, левомеразин,
дроперидол).
Антигистаминные препараты
блокируют в кровяном русле биогенные
амины
(гистамин,
серотонин),
обладают
седативным
и
противовоспалительным действием (димедрол, дипразин, супрастин).
Спазмолитическим действием препараты данной группы не обладают.
2.Рефлекторные воздействия на соответствующие зоны путем тепловых
процедур (грелки, горячая ванна), а так же блокады (хлорэтиловые,
семенного канатика или круглой связки матки по М.И.Лорин-эпштейну.
62
3.Внутрипузырные
манипуляции,
направленные
не
восстановление
нарушенного пассажа мочи – разгрузочная катетеризация лоханки, дренаж
лоханки при помощи стента, новокаиновая блокада устья мочеточника,
удаление камня петлей.
Применяются, если облегчения боли невозможно
достичь терапевтическими средствами.
Этапность обследования при подозрении на мочекаменную болезнь:
1.Выяснение анамнеза и оценка клинической симптоматики
2.Ультразвуковое исследование
3.Оценка данных лабораторных исследований
4.Оценка данных рентгенологического исследования
5.Оценка данных радиоизотопных исследований
6.эндоскопические исследования
7.минералогическое исследование камня.
8.Метаболическая диагностика.
По результатам обследования определяют следующие показатели:
1.Локализация камня – чашечка, лоханка, мочеточник. Если камень в
мочеточнике, то указывается верхняя, средняя или нижняя треть.
2.Сторана поражения – левая, правая или двухстороннее поражение.
3.Количество камней – одиночные или множественные.
4.Размеры камня, форма камня, поверхность камня
5.Примерный (предположительный) состав камня – урат, фосфат, оксалат
и.т.д. Камни или осколки камней должны подвергаться анализу на
определение их состава. Предпочтительными аналитическими методами
являются рентгеновская кристаллография и инфракрасная спектроскопия. У
каждого пациента по возможности должен быть проанализирован хотя бы
один
камень.
Если
вещество,
составляющее
камень,
не
было
проанализировано, выводы относительно состава камня могут основываться
на других наблюдениях, например на результатах качественного теста на
цистин и теста Брандса на нитропруссид натрия; теста на бактериурию или
мочевую культуру; на наличие кристаллов струвита или цистина в мочевом
63
осадке; на количестве уратов в сыворотке крови (если подозревается
мочекислая кислота или уратные камни); рН мочи (низкий у пациентов с
мочекислыми камнями, высокий у пациентов с инфицированными камнями);
на рентгенограмме камня или выводах ультразвукового исследования.
6. При проведении метаболической диагностики у больных с нефролитиазом
обнаруживаются различные типы метаболических нарушений этиологически
значимых в мочевом камнеобразовании. В соответствии с типом
метаболических нарушений назначаются различные методы коррекции,
позволяющие снизить степень сатурации литогенных субстанций в моче и
повысить в ней концентрацию ингибиторов кристаллизации и агрегации.
7.Осложнения – пиелонефрит, пионефроз, гидронефроз, ХПН и др.
Методы лечения камней.
Все методы направлены на удаление камня из соответствующего отдела
мочевой системы. Поскольку характеристики камней весьма разнообразны
(размер, форма, состав, локализация), а клиническое течение МКБ
обусловлено различными факторами: наличием метаболических нарушений
и ассоциированных с камнеобразованием заболеваний, наличием или
отсутствием инфекционных осложнений, наличием или отсутствием
нарушений уродинамики и аномалий мочевых путей и других, то и методы
лечения камней весьма разнообразны. Следует понимать, что удаление
камня в подавляющем большинстве случаев означает лишь устранение
симптома заболевания, но не излечение больного от мочекаменной болезни.
Выделяют следующие методы:
Консервативные:
- купирование почечной колики
- камнеизгоняющая терапия (стимуляция литокинеза)
- пероральный литолиз камня (камнерастворяющая терапия)
- профилактика и метафилактика камнеобразования
Инструментальные (аппаратные):
-Экстракорпоральная (дистанционная) ударно-волновая литотрипсия
Эндоскопические:
-Контактная ударно-волновая литотрипсия
-Эндоскопическая уретеролитотрипсия и литоэкстракция
64
-механическая литотрипсия (цистолитотрипсия)
Инструментально-оперативные:
-черезкожная (черезфистульная литотрипсия)
Хирургические:
-плановые
-экстренные
Консервативная терапия
Консервативная терапия не рассматривается как альтернатива удалению
камня одним из современных методов оперативного лечения: перкутанная
нефролитотрипсия, дистанционная литотрипсия, открытое оперативное
лечение. Консервативная терапия, длительность которой определяется
индивидуально, является одним из этапов в комплексном лечении больного.
Камнеизгоняющая терапия
. При наличии камней, имеющих тенденцию к
самостоятельному отхождению, применяют препараты группы
терпенов
(цистенал, артемизол, энатин, ависан, уролесан, олиметин, марелин, фитолит,
цистон, фитолизин, ниерон, урофлюкс, роватинекс, кеджибеллинг и др.).
Некоторые из них также повышают концентрацию защитных коллоидов
в моче, препятствующих кристаллизации солей в условиях перенасыщения
ими. Эти препараты обладают бактериостатическим, спазмолитическим и
седативным действием.
Цистенал и артемизол назначают по 4—5 капель на
сахаре за 30—60 мин до еды 3 раза в день,
энатин
—
по 1 г в капсулах,
ависан
—
по 0,05 г в таблетках 3—4 раза в день. Очень эффективным бывает
физиотерапевтическое лечение.
Аппаратная физиотерапия
, в основном,
применяется для стимуляции уродинамики верхних мочевых путей, с целью
ускорения самостоятельного отхождения мелких конкрементов, солей, слизи
с мочой. Проведенные экспериментальные исследования показали, что
физические факторы (синусоидальные модулированные токи (СМТ),
ультразвук (УЗ) и импульсное низкочастотное магнитное поле (ИНЧМП))
стимулируют
биоэлектрическую
активность
гладкой
мускулатуры
мочеточников при воздействии на область проекции почек и нижней трети
мочеточников, а также при внутриполостном воздействии. При этом частота
и
амплитуда
биопотенциалов
гладкой
мускулатуры
мочеточников
увеличивается в 1,5—3 раза при внутриполостном (ректальном) воздействии
УЗ и СМТ по сравнению с их накожным применением. Использование
вышеперечисленных физических факторов (СМТ, УЗ, ИНЧМП) в качестве
монотерапии при мочекаменной болезни оказывает стимулирующее действие
на уродинамику верхних мочевых путей, вызывает противовоспалительный
эффект, улучшает функциональное состояние почек и мочевых путей.
65
Аппаратная физиотерапия может применяется в комплексе с питьем
минеральной воды, минеральными ваннами, лечебной физической
культурой. Комплексное применение аппаратной физиотерапии, питья
минеральной воды, минеральных ванн и ЛФК способствует суммации
лечебного действия каждого физического фактора, что значительно
повышает эффективность лечения больных мочекаменными диатезами и
МКБ. Эффективность литокинетической терапии зависит от степени
активности пиелонефрита и нарушения уродинамики верхних мочевых
путей. Отхождение конкрементов усиливается в фазе ремиссии хронического
пиелонефрита за счет лучшей возбудимости нервно-мышечного аппарата
гладкой
мускулатуры
верхних
мочевых
путей,
усиливающей
их
сократительную функцию.
Пероральный литолиз камня (камнерастворяющая терапия).
Данный
вид терапии применяется для растворения камней из мочевой кислоты.
Мочевая кислота характеризуется ограниченной растворимостью и слабо-
кислыми свойствами. Эффект растворения уратных камней в основном
зависит от рН мочи, и оптимальные значения лежат в пределах 6.2-6.8. При
таком рН мочи происходит растворение мочевой кислоты за счет замещения
водорода гидроксильных групп во 2-м и 6-м положениях пуринового ядра на
щелочные металлы, преимуществанно калий, с образованием легко
растворимых солей мочевой кислоты. Такие значения легко достигаются при
применении цитратных смесей. Цитратные смеси состоят из комбинации
лимонной кислоты, гидрокарбоната калия, натриевой соли лимонной
кислоты. Представителями данной группы являются блемарен, уралит,
магурлит.
Показания для активного удаления камней
Когда размер и положение камня не позволяют надеяться на самостоятельное
или в результате камнеизгоняющей терапии отхождение, когда состав камня
не позволяет провести пероральный литолиз камня, возникает вопрос об его
удалении. Спонтанный пассаж камней можно ожидать у 80% пациентов с
камнями, размеры которых не превышают 4 мм. При наличии камней
диаметром больше 7 мм вероятность спонтанного отхождения весьма низкая.
Общий пассаж составляет 25% для камней в проксимальном, 45% в
срединном и 70% в дистальном мочеточнике. Активное удаление показано
для камней диаметром более 6-7 мм при наличии:
-постоянной боли, несмотря на адекватное лечение
-постоянной обструкции с нарушением функции почек
-инфекции мочевых путей
-риска пионефроза или уросепсиса