ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5738
Скачиваний: 6
76
2. Свежие яйца.
3. Из овощей: чечевица, лук.
4. Перец, чеснок, хрен, горчица, другие пряности, острые закуски.
5. Алкогольные напитки.
Таким образом, роль диетотерапии в профилактике и лечении больных
мочекаменными диатезами и МКБ предельно важна и заключается, прежде
всего, в нормализации обмена веществ в организме и регуляции рН мочи, что
способствует прекращению повышенного выделения почками мочевых солей
и усиливает их растворимость в моче за счет мобилизации защитных
коллоидов.
При ypaтypии и образовании камней из мочевой кислоты
больному
рекомендуют
ограничение
продуктов
с
повышенным
содержанием
пуриновых оснований. Целесообразно исключить мясо, рыбу, растительные
жиры, способствующие окислению мочи, так как у этой группы больных
количество цитратов в моче уменьшено, что вызывает кристаллизацию
мочевой кислоты. С целью предупреждения алиментарной гиперурикозурии
поступление пуринов с пищей не должно превышать 500мг в сутки. Для этой
группы больных запрещается употребление в пищу внутренних органов
животных (печень, почки, сердце, мозги, язык), консервированных продуктов
(сардины, шпроты, печень трески, селёдка), мясных отваров, паштетов,
студней. Рекомендуется ограничение продуктов с повышенным содержанием
щавелевой кислоты, особенно для больных с гиперурикозурической
оксалурией, так как мочевая кислота выступает промотором кристаллизации
оксалата кальция, и у этой группы больных могут образовываться
смешанные
урат-оксалатные
камни.
Поэтому
вегетарианство
не
рекомендуется при уратном нефролитиазе. Для больных с гиперурикозурией
в пищевом рационе необходимо увеличить долю продуктов со щелочными
свойствами. Этой группе пациентов рекомендуются в любых видах фрукты,
овощи (лимоны, капуста, морковь, тыква, огурцы) и молочные продукты
(молоко, творог, сметана, сливки и пр.). В ограниченном количестве (2-3 раза
в неделю) мясо и рыба нежирных сортов в отварном или тушеном виде.
Коррекция метаболических нарушений
при МКБ позволяет достичь
ремиссии у 70-91% больных после оперативного лечения и снизить
интенсивность
процессов
камнеобразования
у
88-100%
пациентов.
Метафилактика МКБ основана на понятии метаболических нарушений, под
которыми
понимают
расстройства
обмена
веществ,
обусловленные
экзогенными или эндогенными причинами, которые этиологически значимы
в формировании мочевых конкрементов.
Показания.
77
Коррекция метаболических нарушений при почечнокаменной болезни
показана больным, подвергшимся различным видам элиминации камня
(дистанционная литотрипсия, эндоскопические или открытые операции), у
которых диагностированы в сыворотке крови или моче нарушения обменных
процессов, этиологически значимых в мочевом камнеобразовании. Особое
внимание следует уделить больным МКБ с наличием факторов риска, к
которым относятся:
Начало мочекаменной болезни в детском или молодом возрасте. У 63%
больных, у которых нефролитиаз диагностирован ранее 25 лет,
обнаруживаются те или иные метаболические отклонения.
Формирование камней из кальция гидроген фосфата (брушита).
Данный тип конкрементов чаще образуется при дистальном почечно-
канальцевом ацидозе (ПКА).
Единственная функционирующая почка,
Наличие болезней, ассоциирующихся с формированием мочевых
камней: гиперпаратиреоз, гипертиреоз, почечно-канальцевый ацидоз
(полный и неполный), синдром мальабсорбции (болезнь Крона,
тонкокишечный обводной анастомоз и др.), саркоидоз, подагра.
Длительный приём медикаментов, которые могут приводить к
формированию мочевых камней: препараты кальция, витамин Д,
аскорбиновая кислота в дозе более 4 грамм в сутки, ацетазоламид,
сульфаниламиды, триамтерен, индинавир.
Наличие
анатомических
аномалий,
ассоциирующихся
с
нефролитиазом: дисплазия собирательных трубочек (губчатая почка),
обструкция лоханочно-мочеточникового сегмента, дивертикул или
киста чашечки, стриктура мочеточника, пузырно-мочеточниковый
рефлюкс,
подковообразная
почка,
уретероцеле.
Нарушение
уродинамики верхних мочевых путей выступает этиологическим
фактором уролитиаза в 10% случаев. Эта группа больных требует
хирургического лечения и восстановления нормального пассажа мочи.
Диагностика метаболических нарушений позволит выявить вероятные
причины камнеобразования в почке (гиперкальциурия, гипероксалурия,
гиперурикозурия, гиперцистинурия, гиперфосфатурия, гипоцитратурия,
гипомагнийурия, ПКА) и применить дифференцированный подход по их
коррекции с целью снижения частоты рецидивов.
При проведении метаболической диагностики у больных обнаруживаются
различные типы метаболических нарушений этиологически значимых в
мочевом камнеобразовании. В соответствии с типом метаболических
нарушений назначаются различные методы коррекции, позволяющие снизить
степень сатурации литогенных субстанций в моче и повысить в ней
концентрацию ингибиторов кристаллизации и агрегации. Различают
медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции.
78
Учитывая многочисленность типов нарушений обменных процессов при
нефролитиазе и разнообразие методов их терапии, предлагается следующая
дифференцированная схема коррекции метаболических нарушений
.
Гиперкальциурия -
мочевая экскреция кальция более 300 мг в сутки у
мужчин и 250 мг в сутки у женщин (4 мг/кг/сут).
Медикаментозная терапия.
В зависимости от типа гиперкальциурии
рекомендуются следующие лекарственные препараты:
Абсорбтивный тип гиперкальциурии.
1.
Тиазидные диуретики. Гидрохлортиазид 0,025 по 1-2 таблетки в сутки
в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Тиазиды оказывают прямое
действие на кальциевые каналы эпителия дистальных канальцев
нефронов, что приводит к усилению реабсорбции кальция и секреции
натрия. Кроме того, на фоне приёма тиазидов уменьшается всасывание
кальция из кишечника, повышается мочевая экскреция магния и цинка,
увеличивается суточный диурез.
2.
Ортофосфаты. Данная группа препаратов используется как вторая
линия терапии или при непереносимости тиазидов. Назначается
нейтральный ортофосфат калия по 1 грамму в 150мл воды 3-4 раза в
сутки. Он уменьшает продукцию 1,25-дигидроксикальциферола, что
приводит к снижению всасывания кальция из кишечника.
3.
Препараты магния. Магниевая соль аспарагиновой кислоты 0,158
(«Панангин», «Аспаркам») по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5-3
месяцев
каждые
полгода.
Магний
является
ингибитором
кристаллизации и агрегации оксалата кальция и комплексором
оксалата в моче.
4.
Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных
пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и
др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под
контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые
полгода. Цитрат является комплексором кальция в моче, снижает
сатурацию оксалата и фосфата кальция, мочевой кислоты, является
ингибитором кристаллизации и агрегации.
Почечный тип гиперкальциурии.
1.
Тиазидные диуретики. Гидрохлортиазид 0,025 по 1-2 таблетки в сутки
в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
2.
Препараты этидроновой кислоты («Ксидифон») в суточной дозе 10мг
на кг массы тела в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
3.
Препараты магния. Магниевая соль аспарагиновой кислоты 0,158
(«Панангин», «Аспаркам») по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5-3
месяцев каждые полгода.
79
4.
Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных
пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и
др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под
контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые
полгода.
Резорбтивный тип гиперкальциурии.
1.
Препараты, содержащие кальцитонин («Миакальцик») 50МЕ подкожно
или внутримышечно 3 раза в неделю в течение 1 месяца каждые
полгода.
2.
Препараты
группы
амино-бисфосфонатов.
Алендронат
натрия
(«Фосамакс») 0.01 по 1 таблетке в сутки в течение 2 недель каждые
полгода. Препараты клодроновой кислоты («Бонефос») 0,4 по 1-2
капсулы 2 раза в сутки в течение 10 дней, препараты этидроновой
кислоты («Ксидифон») в суточной дозе 10мг на кг массы тела в течение
2,5-3 месяцев каждые полгода. Эта группа препаратов эффективно
снижает активность остеокластов и связывает гидроксиапатит в
костной ткани.
Больным с МКБ, у которых диагностирован первичный гиперпаратиреоз,
рекомендовано
удаление
аденомы
паращитовидных
желез.
После
оперативного лечения ремиссия по нефролитиазу наблюдается у 90-100%
пациентов.
Гипероксалурия -
экскреция щавелевой кислоты с мочой более 40 мг в
сутки.
Медикаментозная терапия.
1.
Препараты магния. Магниевая соль аспарагиновой кислоты 0,158
(«Панангин», «Аспаркам») по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 2,5-3
месяцев каждые полгода.
2.
Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных
пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и
др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под
контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые
полгода.
3.
Пиридоксин (витамин В6) в таблетках по 0,04г. По 1 таб. 2 раза в сутки
в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода. Пиридоксин выступает
кофактором в трансаминировании глиоксиловой кислоты в глицин, что
уменьшает синтез щавелевой кислоты.
Гиперурикозурия - п
ри суточной экскреции мочевой кислоты более 800 мг
у мужчин и 750 мг у женщин.
80
Медикаментозная терапия.
1.
Ингибиторы ксантиноксидазы. Аллопуринол («Милурит») назначается
в суточной дозе 100-300 мг в течение 2,5-3 месяцев каждые полгода.
Снижая активность ксантиноксидазы, эта группа препаратов тормозит
синтез мочевой кислоты из ксантина.
2.
Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных
пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и
др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под
контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые
полгода.
Гиперфосфатурия (п
ри мочевой экскреции фосфата более 42 ммоль в сутки)
и инфекционный нефролитиаз.
Медикаментозная терапия.
1.
Антибактериальная терапия. Вид и доза антибиотика подбирается
индивидуально
согласно
антибактериальной
чувствительности
выделенной из мочи микрофлоры. После элиминации инфекционного
конкремента
рекомендуется
стандартный
двухнедельный
курс
антибиотикотерапии
с
последующим
бактериологическим
исследованием через 1 месяц.
2.
Метионин 0,5г в суточной дозе 1,5 грамма в течение 2,5-3 месяцев
каждые полгода.
Почечно-канальцевый ацидоз (ПКА) I типа.
Для диагностики ПКА I типа используется тест с мониторированием рН мочи
до и после приема хлорида аммония 0,1 г/кг веса однократно. У больных с
почечно-канальцевым ацидозом рН мочи не опускается ниже 6,0 при полном
ПКА и 5,5 при неполном ПКА I типа.
Медикаментозная терапия.
1.
Алкализирующие цитратные смеси. Смеси, содержащие в разных
пропорциях цитрат натрия, цитрат калия, цитрат магния («Блемарен» и
др.), принимаются в индивидуально адаптированной дозе под
контролем рН мочи в пределах 6,2-7,0 в течение 2,5-3 месяцев каждые
полгода.
2.
Препараты
группы
амино-бисфосфонатов.
Алендронат
натрия
(«Фосамакс») 0.01 по 1 таблетке в сутки в течение 2 недель каждые
полгода. Препараты клодроновой кислоты («Бонефос») 0,4 по 1-2
капсулы 2 раза в сутки в течение 10 дней. Препараты этидроновой
кислоты («Ксидифон») в суточной дозе 10мг на кг массы тела в течение
2,5-3 месяцев каждые полгода.