ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5741
Скачиваний: 6
126
П
ринципы лечения ХПН в терминальной стадии.
Режим.
Режим больных с терминальной стадией ХПН должен быть
максимально щадящим.
Лечебное питание.
В терминальной стадии ХПН при клубочковой
фильтрации 10 мл/мин и ниже и при уровне мочевины в крови более 16.7
ммоль/л с выраженными симптомами интоксикации назначается диета № 7 с
ограничением белка до 0.25-0.3 г/кг, всего 20-25 г белка в сутки, причем 15 г
белка должно быть полноценным. Желателен также прием незаменимых
аминокислот (особенно гистидина, тирозина), их кетоаналогов, витаминов.
Принцип лечебного эффекта малобелковой диеты заключается прежде всего
в том, что при уремии, низком содержании аминокислот в плазме и малом
поступлении белка с пищей азот мочевины используется в организме для
синтеза незаменимых аминокислот и белка. Диету, содержащую 20-25 г
белка, назначают больным с ХПН лишь в течение ограниченного времени -
на 20-25 дней.
По мере снижения концентрации в крови мочевины, креатинина, уменьшения
интоксикации и диспептических явлений у больных нарастает чувство
голода, они начинают терять массу тела. В этот период больных переводят на
диету
с
содержанием
белка
40
г
в
сутки.
Перспективным дополнением к малобелковой диете является использование
сорбентов: оксицеллюлоза в начальной дозе 40 г с последующим
повышением дозы до 100 г в сутки; крахмал по 35 г ежедневно в течение 3
недель; полиальдегид "полиакромен" 40-60 г в сутки; карболен 30 г в сутки;
энтеродез; угольные энтеросорбенты.
Предлагаются и полностью безбелковые диеты (на 4-6 недель) с введением
из азотистых веществ только незаменимых кислот или их кетоаналогов
(кетостерил, кетоперлен). При применении таких диет вначале снижается
содержание мочевины, а затем мочевой кислоты, метилгуанидина и в
меньшей степени креатинина, может повыситься уровень гемоглобина в
крови.
Сложность соблюдения малобелковой диеты состоит прежде всего в
необходимости исключать или резко ограничивать продукты, содержащие
растительный белок: хлеб, картофель, каши. Поэтому следует принимать
малобелковый хлеб, приготовленный из пшеничного или кукурузного
крахмала (100 г такого хлеба содержит 0.78 г белка) и искусственное саго
(0.68 г белка на 100 г продукта). Саго используется вместо различных круп.
127
Контроль за введением жидкостей.
В терминальной стадии ХПН при
величине клубочковой фильтрации менее 10 мл/мин (когда больной не может
выделить более 1 л мочи в день) прием жидкости необходимо регулировать
по диурезу (к количеству выделенной мочи за предыдущие сутки добавляют
300-500 мл).
В поздних стадиях ХПН консервативные методы лечения малоэффективны,
поэтому в терминальной стадии ХПН проводятся активные методы лечения:
постоянный перитонеальный диализ, программный гемодиализ, пересадка
почки.
Гемодиализ
Гемодиализ
(haemodialysis; греч. haima кровь + dialysis разложение,
отделение) — метод внепочечного очищения крови от веществ с малой и
средней молекулярной массой путем диффузии через искусственную
полупроницаемую мембрану.
Гемодиализ - основной метод лечения больных с ОПН и ХПН. Под
воздействием
концентрационного
градиента
через
полупроницаемую
мембрану проходят низко- и среднемолекулярные вещества. Из 90
уремическиx токсинов более 2/3 - "малые" молекулы. Мембрана не
пропускает высокомолекулярные вещества - белки.
Гемодиализ проводится с помощью аппарата "искусственная почка",
представляющего гемодиализатор и устройство, с помощью которого
готовится и подается в гемодиализатор диализирующий раствор. В
гемодиализаторе происходит процесс
диффузии
из крови в диализирующий
раствор через синтетическую полупроницаемую мембрану различных
веществ. В современных аппаратах «искусственная почка» используется так
же
гемофильтрация.
"Очищение" крови при гемофильтрации происходит
преимущественно методом
конвекции
- перемещение растворенных в
плазме веществ через полупроницаемую мембрану под действием
трансмембранного давления Конвекция и диффузия одинаково эффективны
в удалении "малых" молекул. Метод конвекции более эффективно удаляет
"средние" молекулы. Кроме того, с помощью гемофильтрации могут быть
удалены так называемые маленькие белки (например, бета2-микроглобулин,
миоглобин), некоторые ферменты, бактериальные эндотоксины. При
гемофильтрации эффективнее удаляются вещества, распределяющиеся
преимущественно во внеклеточной жидкости и хорошо проходящие через
мембрану, в меньшей степени нарушается осмотический баланс, поэтому
гемофильтрация реже сопровождается опасными осложнениями со стороны
органов кровообращения и центральной нервной системы. Сочетание
диализа с гемофильтрацией называется
гемодиафильтрацией.
При этом
одновременно происходит два процесса: диффузия веществ через
128
полупроницаемую мембрану диализатора между кровью пациента и
диализирующей жидкостью и конвективный транспорт воды и растворённых
в ней веществ через полупроницаемую мембрану.
Перемещение воды из крови в диализат называется
ультрафильтрацией.
Скорость ультрафильтрации определяется изменением давления в полости
диализатора за счет создания вакуума с одной стороны диализирующей
мембраны. Скорость ультрафильтрации при гиперволемии и анурии
подбирается индивидуально и может составлять от 100 до 300 мл/ч при
расходе диализата до 300-500 мл/мин.
Диализирующий раствор подбирается индивидуально в зависимости от
содержания электролитов в крови больного. Основные ингредиенты
диализирующего раствора следующие: натрий 130-132 ммоль/л, калий - 2.5-3
ммоль/л, кальций - 1.75-1.87 ммоль/л, хлор - 1.3-1.5 ммоль/л. Для проведения
гемодиализа на протяжении значительного периода времени необходим
постоянный надежный доступ к артериальным и венозным сосудам. С этой
целью Скрибнер предложил артериовенозный шунт - способ соединения
лучевой артерии и одной из вен предплечья с помощью тефлоносиластика.
Перед гемодиализом наружные концы шунта соединяют с гемодиализатором.
Разработан также метод Врешиа - создание подкожной артериовенозной
фистулы.
Сеанс гемодиализа обычно продолжается 4-6 ч, его повторяют 2-3 раза в
неделю (программный, перманентный диализ). Показания к более частому
гемодиализу возникают при усилении уремической интоксикации. Применяя
гемодиализ, можно продлить жизнь больного ХПН более чем на 15 лет.
Сеансы хронического гемодиализа начинаются при следующих клинико-
лабораторных показателях:
скорость клубочковой фильтрации менее 5 мл/мин;
скорость эффективного почечного кровотока менее 200 мл/мин;
содержание мочевины в плазме крови более 35 ммоль/л;
содержание креатинина в плазме крови более 1 ммоль/л;
содержание "средних молекул" в плазме крови более 1 ЕД;
содержание калия в плазме крови более 6 ммоль/л;
снижение стандартного бикарбоната крови ниже 20 ммоль/л;
дефицит буферных оснований более 15 ммоль/л;
развитие стойкой олигоанурии (менее 500 мл в сутки);
начинающийся отек легких на фоне гипергидратации;
фибринозный или реже экссудативный перикардит;
признаки нарастающей периферической нейропатии.
Абсолютными противопоказаниями к хроническому гемодиализу являются:
129
сердечная декомпенсация с застойными явлениями в большом и малом
кругах кровообращения независимо от заболевания почек;
инфекционные заболевания любой локализации с активным
воспалительным процессом;
онкологические заболевания любой локализации;
туберкулез внутренних органов;
язва ЖКТ в фазе обострения;
тяжелые поражения печени;
психические заболевания с негативным отношением к гемодиализу;
геморрагический синдром любого генеза;
злокачественная артериальная гипертензия и ее последствия.
В процессе хронического гемодиализа диета больных должна содержать 0.8-
1 г белка на 1 кг массы тела, 1.5 г поваренной соли, не более 2.5 г калия в
сутки.
При
хроническом
гемодиализе
возможны
следующие
осложнения:
прогрессирование уремической остеодистрофии, эпизоды гипотензии
вследствие чрезмерной ультрафильтрации, инфицирование вирусным
гепатитом, нагноения в области шунта.
Перитонеальный диализ
Этот метод лечения больных с ХПН заключается во введении в брюшную
полость специального диализирующего раствора, в который благодаря
концентрационному градиенту через мезотелиальные клетки брюшины
диффундируют различные вещества, содержащиеся в крови и жидкостях
организма. При перитонеальном диализе брюшина играет роль
полупроницаемой мембраны. Эффективность перитонеального диализа не
ниже
эффективности
гемодиализа.
В
отличие
от
гемодиализа
перитонеальный диализ способен уменьшить также содержание в крови
среднемолекулярных пептидов, поскольку они диффундируют через
брюшину.
Методика перитонеального диализа заключается в следующем. Производится
нижняя
лапаротомия
и
устанавливается
катетер
Тенкхоффа.
Перфорированный на протяжении 7 см конец катетера помещается в полости
малого таза, другой конец выводится из передней брюшной стенки через
контрапертуру, в наружный конец катетера вводится адаптер, который
соединяется с контейнером с диализирующим раствором. Для проведения
перитонеального
диализа
используются
диализирующие
растворы,
упакованные в двухлитровые полиэтиленовые мешки и содержащие ионы
натрия, кальция, магния, лакгата в процентном соотношении, равнозначном
содержанию их в нормальной крови.
130
Смену раствора производят 4 раза в сутки - в 7, 13, 18, 24 ч. Техническая
простота смены раствора позволяет больным делать это самостоятельно
через 10-15 дней обучения. Больные легко переносят процедуру
перитонеального диализа, быстро наступает улучшение самочувствия,
лечение можно проводить в домашних условиях. Типичный диализирующий
раствор готовится на 1.5-4.35% растворе глюкозы и содержит натрия 132
ммоль/л, хлора 102 ммоль/л, магния 0.75 ммоль/л, кальция 1.75 ммоль/л.
Эффективность перитонеального диализа, проводимого 3 раза в неделю,
продолжительностью по 9 ч в отношении удаления мочевины, креатинина,
коррекции электролитного и кислотно-щелочного состояния сравнима с
гемодиализом, проводимым трижды в неделю по 5 ч.
Абсолютных
противопоказаний
к
перитонеальному
диализу
нет.
Относительные противопоказания: инфекция в области передней брюшной
стенки, неспособность больных соблюдать диету с большим содержанием
белка (такая диета необходима в связи со значительными потерями
альбумина с диализирующим раствором - до 70 г в неделю).
Гемодиализ и перитонеальный диализ являются альтернативными методами
заместительной почечной терапии. Каждый из этих методов имеет свои
достоинства и недостатки.
Гемодиализ
Перитонеальный диализ
Метод
требует
хирургического
вмешательства:
формирования
артерио-венозной фистулы;
Метод
требует
хирургического
вмешательства: введения в брюшную
полость
катетера;
Цикличность метода (сеансы диализа
3 раза в неделю по 4 часа).
Возможны перепады в объеме
крови со значительными
колебаниями уровня
артериального давления;
Выведение жидкости и продуктов
обмена происходит постоянно, что
позволяет избежать резких перепадов
в объеме крови и
значительных
колебаний артериального
давления
;
Посещение центра диализа 3 раза в
неделю;
Проводится дома и требует около 2-
2,5 часов ежедневно (4-5 обменов
диализной жидкости по 20-30 мин.);
Посещение центра диализа 1 раз в
месяц для исследования крови и
осмотра
врача;
Процедура
замены
диализной
жидкости,
как
правило,
безболезненна;