ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5743
Скачиваний: 6
121
Количество калия хлорида, необходимое больному в сутки для профилактики
развития гипокалиемии в полиурической фазе ХПН, можно рассчитать по
формуле: количество выделенного калия с мочой за сутки (в г) х 1.91
.
При
развитии гипокалиемии больному дают овощи и фрукты, богатые калием
(табл. 43), а также калия хлорид внутрь в виде 10% раствора, исходя из того,
что 1 г калия хлорида (т.е. 10 мл 10% раствора калия хлорида) содержит 13.4
ммоль калия или 524 мг калия (1 ммоль калия = 39.1 мг).
При умеренной гиперкалиемии (6-6.5 ммоль/л) следует ограничить в диете
продукты, богатые калием, избегать назначения калийсберегающих
диуретиков, при гиперкалиемии 6.5-7 ммоль/л целесообразно добавить
внутривенное введение глюкозы с инсулином (8 ЕД инсулина на 500 мл 5%
раствора глюкозы), при гиперкалиемии выше 7 ммоль/л имеется риск
осложнений со стороны сердца (экстрасистолия, атриовентрикулярная
блокада, асистолия). В этом случае, кроме внутривенного введения глюкозы
с инсулином, показано внутривенное введение 20-30 мл 10% раствора
кальция глюконата или 200 мл 5% раствора натрия гидрокарбоната.
Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с
азотемией)
.
Сорбенты.
Применяемые наряду с диетой сорбенты адсорбируют на себе
аммиак
и
другие
токсичные
вещества
в
кишечнике.
В качестве сорбентов чаще всего используется энтеродез или карболен по 5 г
на 100 мл воды 3 раза в день через 2 ч после еды. Энтеродез - препарат
низкомолекулярного
поливинилпирролидона,
обладает
дезинтоксикационными свойствами, связывает токсины, поступающие в
ЖКТ или образующиеся в организме, и выводит их через кишечник. Иногда
в качестве сорбентов применяют окисленный крахмал в сочетании с углем.
Широкое применение при ХПН получили энтеросорбенты - различные виды
активированного угля для приема внутрь. Можно применять энтеросорбенты
марок ИГИ, СКНП-1, СКНП-2 в дозе 6 г в сутки. В Республике Беларусь
выпускается энтеросорбент
белосорб-II
, который применятся по 1-2 г 3 раза в
день. Добавление сорбентов повышает выделение азота с калом, приводит к
снижению концентрации мочевины в сыворотке крови.
Промывание кишечника, кишечный диализ
. При уремии в кишечник
выделяется за сутки до 70 г мочевины, 2.9 г креатинина, 2 г фосфатов и 2.5 г
мочевой кислоты. При удалении из кишечника этих веществ можно добиться
уменьшения интоксикации, поэтому для лечения ХПН используются
промывание кишечника, кишечный диализ, сифонные клизмы. Наиболее
эффективен кишечный диализ. Его выполняют с помощью двухканального
зонда длиной до 2 м. Один канал зонда предназначен для раздувания
баллончика, с помощью которого зонд фиксируется в просвете кишки. Зонд
вводится под контролем рентгеновского исследования в тощую кишку, где
122
фиксируется с помощью баллончика. Через другой канал зонда вводят в
тонкую кишку в течение 2 ч равномерными порциями 8-10 л
гипертонического раствора следующего состава: сахароза - 90 г/л, глюкоза -
8 г/л, калия хлорид - 0.2 г/л, натрия гидрокарбонат - 1 г/л, натрия хлорид - 1
г/л. Кишечный диализ эффективен при умеренных явлениях уремической
интоксикации.
В целях развития послабляющего эффекта и уменьшения за счет этого
интоксикации применяются сорбит и ксилит. При введении их внутрь в дозе
50 г развивается выраженная диарея с потерей значительного количества
жидкости (3-5 л в сутки) и азотистых шлаков.
При отсутствии возможности для проведения гемодиализа применяется
метод
управляемой
форсированной
диареи
с
использованием
гиперосмолярного раствора Янга следующего состава: маннитол - 32.8 г/л,
натрия хлорид - 2.4 г/л, калия хлорид - 0.3 г/л, кальция хлорид - 0.11 г/л,
натрия гидрокарбонат - 1.7 г/л. За 3 ч следует выпить 7 л теплого раствора
(каждые 5 мин по 1 стакану). Диарея начинается через 45 мин после начала
приема раствора Янга и заканчивается через 25 мин после прекращения
приема. Раствор принимают 2-3 раза в неделю. Он приятен на вкус.
Маннитол можно заменить сорбитом. После каждой процедуры мочевина в
крови снижается на 37.6%. калий - на 0.7 ммоль/л, уровень бикарбонатов
повышается, крсатинина - не меняется. Продолжительность курса лечения -
от 1.5 до 16 месяцев.
Желудочный
лаваж
(диализ).
Известно,
что
при
снижении
азотовыделительной функции почек мочевина и другие продукты азотистого
метаболизма начинают выделяться слизистой оболочкой желудка. В связи с
этим промывания желудка могут уменьшить азотемию. Перед промыванием
желудка определяют уровень мочевины в желудочном содержимом. Если
уровень мочевины в желудочном содержимом меньше уровня в крови на 10
ммол/л и более, экскреторные возможности желудка не исчерпаны. В
желудок вводят 1 л 2% раствора натрия гидрокарбоната, затем отсасывают.
Промывание производят утром и вечером. За 1 сеанс можно удалить 3-4 г
мочевины.
Противоазотемические
средства.
Противоазотемические
средства
обладают способностью увеличивать выделение мочевины. Несмотря на то,
что
многие
авторы
считают
их
противоазотемическое
действие
проблематичным или очень слабым, эти лекарства получили большую
популярность
среди
больных
с
ХПН.
Хофитол - очищенный экстракт растения цинара сколимус, выпускается в
ампулах по 5-10 мл (0.1 г чистого вещества) для внутривенного и
внутримышечного
введения,
курс
лечения
-
12
инъекций.
Леспенефрил - получен из стеблей и листьев бобового растения леспедезы
123
головчатой,
выпускается
в
виде
спиртовой
настойки
или
лиофилизированного экстракта для инъекций. Применяется внутрь по 1 -2
чайные ложки в день, в более тяжелых случаях - начиная с 2-3 до 6 чайных
ложек в день. Для поддерживающей терапии назначается длительно по ?-1
чайной ложке через день. Леспенефрил также выпускается в ампулах в виде
лиофилизированного порошка. Вводится внутривенно или внутримышечно
(в среднем по 4 ампулы в день). Вводится также внутривенно капельно в
изотоническом растворе натрия хлорида.
Анаболические препараты.
Анаболические препараты применяются для
уменьшения азотемии в начальных стадиях ХПН, при лечении этими
средствами азот мочевины используется для синтеза белка. Рекомендуется
ретаболил по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю в течение 2-3 недель.
Коррекция ацидоза.
Ярких клинических проявлений ацидоз обычно не дает.
Необходимость его коррекции обусловлена тем, что при ацидозе возможно
развитие костных изменений за счет постоянной задержки водородных
ионов; кроме того, ацидоз способствует развитию гиперкалиемии.
При умеренном ацидозе ограничение белка в диете приводит к повышению
рН. В нетяжелых случаях для купирования ацидоза можно применять соду
(натрия гидрокарбонат) внутрь в суточной дозе 3-9 г или натрия лактат 3-6 г
в сутки. Натрия лактат противопоказан при нарушениях функции печени,
сердечной недостаточности и других состояниях, сопровождающихся
образованием молочной кислоты. В нетяжелых случаях ацидоза можно
использовать также натрия цитрат внутрь в суточной дозе 4-8 г. При
выраженном ацидозе вводится натрия гидрокарбонат внутривенно в виде
4.2% раствора. Количество необходимого для коррекции ацидоза 4.2%
раствора можно рассчитать следующим образом: 0.6 х ВЕ х масса тела (кг),
где ВЕ - дефицит буферных оснований (ммоль/л). Если не представляется
возможным определить сдвиг буферных оснований и рассчитать их дефицит,
можно вводить 4.2% раствор соды в количестве около 4 мл/кг. И. Е. Тареева
обращает внимание на то, что внутривенное введение раствора соды в
количестве более 150 мл требует особой осторожности из-за опасности
угнетения сердечной деятельности и развития сердечной недостаточности.
При использовании натрия гидрокарбоната уменьшается ацидоз и вследствие
этого количество ионизированного кальция также снижается, что может
привести к появлению судорог. В связи с этим целесообразно внутривенное
введение 10 мл 10% раствора кальция глюконата.
Нередко при лечении состояния выраженного ацидоза применяют
трисамин
.
Его преимущество заключается в том, что он проникает в клетку и
корригирует внутриклеточный рН. Однако многие считают применение
трисамина противопоказанным при нарушениях выделительной функции
124
почек, в этих случаях возможна тяжелая гиперкалиемия. Поэтому трисамин
не получил широкого применения как средство для купирования ацидоза при
ХПН.
Относительными противопоказаниями к вливанию щелочей являются: отеки,
сердечная
недостаточность,
высокая
артериальная
гипертензия,
гипернатриемия.
При
гипернатриемии
рекомендуется
сочетанное
применение соды и 5% раствора глюкозы в соотношении 1:3 или 1:2.
Лечение
артериальной
гипертензии.
Необходимо
стремиться
к
оптимизации АД, так как гипертензия резко ухудшает прогноз, уменьшает
продолжительность жизни больных ХПН. АД следует удерживать в пределах
130-150/80-90 мм рт. ст. У большинства больных с консервативной стадией
ХПН артериальная гипертензия выражена умеренно, т.е. систолическое АД
колеблется в пределах от 140 до 170 мм рт. ст., а диастолическое - от 90 до
100-115 мм рт. ст. Злокачественная артериальная гипертензия при ХПН
наблюдается нечасто. Снижение АД должно производиться под контролем
величины диуреза и клубочковой фильтрации. Если эти показатели
значительно уменьшаются при снижении АД, дозы препаратов следует
уменьшить.
Лечение анемии.
К сожалению, лечение анемии у больных с ХПН не всегда
эффективно. Следует отметить, что большинство больных с ХПН
удовлетворительно переносят анемию со снижением уровня гемоглобина
даже до 50-60 г/л, так как развиваются приспособительные реакции,
улучшающие
кислородно-транспортную
функцию
крови.
Основные
направления лечения анемии при ХПН следующие.
Лечение препаратами железа
Препараты железа принимаются обычно внутрь и лишь при плохой
переносимости
и
желудочно-кишечных
расстройствах
их
вводят
внутривенно или внутримышечно. Наиболее часто назначаются
ферроплекс
по 2 таблетки 3 раза в день после еды;
ферроцерон
по 2 таблетки 3 раза в
день;
конферон
по 2 таблетки 3 раза в день;
ферроградумент
,
тардиферон
(препараты железа продленного действия) по 1-2 таблетки 1-2 раза в день
Лечение андрогенами
Андрогены активируют эритропоэз. Назначают их мужчинам в сравнительно
больших дозах -
тестостерон
внутримышечно по 400-600 мг 5% раствора 1
раз в неделю;
сустанон
,
тестэнат
внутримышечно по 100-150 мг 10%
раствора 3 раза в неделю.
Лечение рекормоном
125
Рекомбинантный эритропоэтин - рекормон применяется для лечения
недостатка эритропоэтина у больных с ХПН. Одна ампула препарата для
инъекций содержит 1000 МЕ. Препарат вводится только подкожно,
начальная доза составляет 20 МЕ/кг 3 раза в неделю, в дальнейшем при
отсутствии эффекта число инъекций увеличивается на 3 каждый месяц.
Максимальная доза составляет 720 ЕД/кг в неделю. После повышения
гематокрита на 30-35% назначают поддерживающую дозу, которая равна
половине той дозы, на которой произошло увеличение гематокрита, препарат
вводится с 1-2-недельными перерывами. Лечение эритропоэтином является
на сегодняшний день наиболее эффективным методом лечения анемии у
больных ХПН. Установлено также, что лечение эритропоэтином оказывает
положительное влияние на функцию многих эндокринных органов:
подавляется активность ренина, снижается уровень альдостерона в крови,
увеличивается содержание в крови предсердного натрийуретического
фактора, снижаются также уровни СТГ, кортизола, пролактина, АКТГ,
панкреатического полипептида, глюкагона, гастрина, повышается секреция
тестостерона,
что
наряду
со
снижением
пролактина
оказывает
положительное влияние на половую функцию мужчин.
Поливитаминотерапия
Целесообразно применение сбалансированных поливитаминных комплексов
(ундевит, олиговит, дуовит, декамевит, фортевит и др.).
Лечение
инфекционных
осложнений.
Появление
инфекционных
осложнений у больных с ХПН приводит к резкому снижению функции
почек. При внезапном падении клубочковой фильтрации у нефрологического
больного надо в первую очередь исключить возможность инфекции. При
проведении антибактериальной терапии следует помнить о необходимости
понижать дозы препаратов, учитывая нарушение выделительной функции
почек, а также о нефротоксичности ряда антибактериальных средств.
Наиболее нефротоксичны антибиотики аминогликозиды (гентамицин,
канамицин, стрептомицин, тобрамицин, бруламицин). Сочетание этих
антибиотиков с диуретиками усиливает возможность токсического действия.
Умеренно нефротоксичны тетрациклины.
Не являются нефротоксичными следующие антибиотики: левомицетин,
макролиды
(эритромицин,
олеандомицин),
оксациллин,
метициллин,
пенициллин и другие препараты группы пенициллина. Эти антибиотики
могут назначаться в обычных дозах. При инфекции мочевыводящих путей
предпочтение
также
отдается
цефалоспоринам
и
пенициллинам,
секретирующимся
канальцами,
что
обеспечивает
их
достаточную
концентрацию даже при снижении клубочковой фильтрации.