ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5852
Скачиваний: 6
116
Чтобы определить скорость клубочковой фильтрации F по клиренсу
эндогенного креатинина, необходимо знать концентрацию креатинина в
плазме крови, в моче и минутный диурез: F = (U/P)V.
Методика определения
скорости клубочковой фильтрации.
Утром, сразу после сна, больной выпивает 300-400мл (1,5-2 стакана) воды
или некрепкого чая (для получения достаточного минутного диуреза) и
спустя 10-15 мин мочится в унитаз. Точно отмечает время окончания
мочеиспускания, ложится в постель и строго через час мочится в отдельную
посуду (I порция мочи). Снова точно замечает время окончания
мочеиспускания и через час собирает вторую порцию мочи в отдельную
посуду. В середине сбора мочи из вены берут 6-8 мл крови. В лаборатории в
каждой часовой порции определяют объем мочи и вычисляют минутный
диурез. Кроме того, в каждой из двух часовых порций мочи и в плазме крови
определяют концентрацию креатинина. Затем по формуле для каждой
порции мочи вычисляют клиренс эндогенного креатинина:
F1 = (U1/P)V1,
где FI - клубочковая фильтрация; U1 - концентрация креатинина в моче; VI -
минутный диурез в первой порции мочи; Р - концентрация креатинина в
плазме крови.
Аналогично определяют скорость клубочковой фильтрации по второй
порции мочи:
F2 = (U2/P)V2.
Показатели клубочковой фильтрации, определяемые по первой и второй
порциям мочи, обычно неидентичны
Определение
скорости
клубочковой
фильтрации
имеет
большую
практическую ценность, так как снижение этого показателя является
наиболее
ранним
признаком
начинающейся
хронической
почечной
недостаточности
Каналъцевую
реабсорбцию,
которая
отражает
суммарную
концентрационную функцию (проксимальных и дистальных отделов
канальцев), можно определить по следующей формуле:
R = (F - V)/F • 100 %,
где R - канальцевая реабсорбция; F - клубочковая фильтрация; V - минутный
диурез.
117
В норме канальцевая реабсорбция составляет 98-99 %, однако при большой
водной нагрузке даже у здоровых людей может уменьшаться до 94-92 %.
Снижение канальцевой реабсорбции рано наступает при пиелонефрите,
гидронефрозе, поликистозе.
В практической работе часто используется
классификация С.И.Рябова и
Б.Б.Бондаренко,
близкая международным классификациям. Достоинство
указанной классификации в том, что она дает возможность ставить прогноз
ХПН и намечать методы терапии. Разделение стадий проводится по клинико-
биохимическим и функциональным критериям, в частности по содержанию
креатинина и величине клубочковой фильтрации (см. таблицу).
I стадия называется латентной
, клинически ХПН ничем не проявляется, но
уже можно с помощью нагрузочных проб выявить нарушение функций
почек.
II стадия называется азотемической
, клинические признаки ХПН
постепенно нарастают.
III стадия уремическая
, здесь наблюдаются развернутые признаки уремии.
К концу ПБ стадии больным показана активная терапия гемодиализом или
трансплантация почки. До этого проводится консервативное лечение.
Стадия ХПН
Креатинин в
ммоль/л
Клубочковая
фильтрация в
%% от нормы
ЛАТЕНТНАЯ
I A
I
Б
до 0,13
до 0,2
Норма (80-120
мл/мин)
до 50
АЗОТЕМИЧЕСКАЯ
IIA
II Б
0,2 -0,4
0,4 – 0,7
20 -50
10 -20
УРЕМИЧЕСКАЯ
IIIA
0,7 - 1,0
больше 1,0
5 -10
ниже 5
118
IIIБ
Для правильного выбора адекватных методов лечения чрезвычайно важно
учитывать классификацию ХПН.
КОНСЕРВАТИВНАЯ ТЕРАПИЯ ХПН.
При сохранении клубочковой фильтрации 40-15 мл/мин имеется
возможность консервативного лечения. При падении клубочковой
фильтрации ниже 15 мл/мин показана почечнозамещающая терапия
(гемодиализ, перитонеальный диализ или пересадка почки).
Консервативное лечение ХПН включает:
1. Лечение основного заболевания, приведшего к уремии.
2. Режим.
3. Лечебное питание.
4. Адекватный прием жидкости (коррекция нарушений водного баланса).
5. Коррекция нарушений электролитного обмена.
6. Уменьшение задержки конечных продуктов белкового обмена (борьба с
азотемией).
7. Коррекция ацидоза.
8. Лечение артериальной гипертензии.
9. Лечение анемии.
10. Лечение уремической остеодистрофии.
11. Лечение инфекционных осложнений.
Лечение основного заболевания
Лечение основного заболевания, приведшего к развитию ХПН, может
оказать положительное влияние и даже уменьшить выраженность почечной
недостаточности. Особенно это относится к хроническому пиелонефриту с
начальными или умеренно выраженными явлениями ХПН. Купирование
119
обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность
явлений почечной недостаточности.
Режим
Больному следует избегать переохлаждений, больших физических и
эмоциональных нагрузок. Больной нуждается в оптимальных условиях
работы и быта. Он должен быть окружен вниманием и заботой, ему
необходимо предоставлять дополнительный отдых во время работы,
целесообразен также более продолжительный отпуск.
Лечебное питание
Диета при ХПН основывается на следующих принципах:
ограничение поступления с пищей белка до 60-40-20 г в сутки в
зависимости от выраженности почечной недостаточности;
обеспечение достаточной калорийности рациона, соответствующей
энергетическим потребностям организма, за счет жиров, углеводов,
полное обеспечение организма микроэлементами и витаминами;
ограничение поступления фосфатов с пищей;
контроль за поступлением натрия хлорида, воды и калия.
Выполнение этих принципов, особенно ограничение в диете белка и
фосфатов, уменьшает дополнительную нагрузку на функционирующие
нефроны, способствуют более длительному сохранению удовлетворительной
функции почек, уменьшению азотемии, замедляют прогрессирование ХПН.
Ограничение белка в пище уменьшает образование и задержку в организме
азотистых шлаков, снижает содержание азотистых шлаков в сыворотке крови
из-за уменьшения образования мочевины (при распаде 100 г белка образуется
30 г мочевины) и за счет ее реутилизации.
Широкое распространение получили картофельная и картофельно-яичная
диета при лечении больных ХПН. Эти диеты высококалорийны за счет
безбелковых продуктов - углеводов и жиров. Высокая калорийность пищи
снижает катаболизм, уменьшает распад собственного белка. В качестве
высококалорийных продуктов можно рекомендовать также мед, сладкие
фрукты (бедные белком и калием), растительное масло, сало (в случае
отсутствия отеков и гипертензии).
Коррекция нарушений водного баланса
Если уровень креатинина в плазме крови составляет 0.35-1.3 ммоль/л, что
соответствует величине клубочковой фильтрации 10-40 мл/мин, и нет
признаков сердечной недостаточности, то больной должен принимать
120
достаточное количество жидкости, чтобы поддержать диурез в пределах 2-
2.5 л в сутки. Практически можно считать, что при вышеназванных условиях
нет необходимости ограничения приема жидкости. Такой водный режим дает
возможность предотвратить дегидратацию и в то же время выделиться
адекватному количеству жидкости вследствие осмотического диуреза в
оставшихся нефронах. Кроме того, высокий диурез уменьшает реабсорбцию
шлаков
в
канальцах,
способствуя
максимальному
их
выведению.
Повышенный
ток
жидкости
в
клубочках
повышает
клубочковую
фильтрацию. При величине клубочковой фильтрации более 15 мл/мин
опасность перегрузки жидкостью при пероральном приеме минимальна.
В некоторых случаях при компенсированной стадии ХПН возможно
появление симптомов дегидратации вследствие компенсаторной полиурии, а
также при рвоте, поносе. Дегидратация может быть клеточной (мучительная
жажда, слабость, сонливость, тургор кожи снижен, лицо осунувшееся, очень
сухой язык, увеличены вязкость крови и гематокрит, возможно повышение
температуры тела) и внеклеточной (жажда, астения, сухая дряблая кожа,
осунувшееся лицо, артериальная гипотензия, тахикардия). При развитии
клеточной дегидратации рекомендуется внутривенное введение 3-5 мл 5%
раствора глюкозы в сутки под контролем ЦВД. При внеклеточной
дегидратации внутривенно вводится изотонический раствор натрия хлорида.
Коррекция нарушений электролитного баланса
Прием поваренной соли больным ХПН без отечного синдрома и
артериальной гипертензии не следует ограничивать. Резкое и длительное
ограничение соли ведет к дегидратации больных, гиповолемии и ухудшению
функции почек, нарастанию слабости, потере аппетита. Рекомендуемое
количество соли в консервативной фазе ХПН при отсутствии отеков и
артериальной гипертензии составляет 10-15 г в сутки. При развитии отечного
синдрома и выраженной артериальной гипертензии потребление поваренной
соли следует ограничить. Больным хроническим гломерулонефритом с ХПН
разрешается 3-5 г соли в сутки, при хроническом пиелонефрите с ХПН - 5-10
г в сутки (при наличии полиурии и так называемой сольтеряющей почки).
Желательно определять количество натрия, выделяемого с мочой за сутки,
для того, чтобы рассчитать необходимое количество поваренной соли в
диете.
В полиурической фазе ХПН могут иметь место выраженные потери натрия и
калия с мочой, что приводит к развитию гипонатриемии и гипокалиемии.
Для того чтобы точно рассчитать количество натрия хлорида (в г),
необходимое больному в сутки, можно воспользоваться формулой:
количество выделенного натрия с мочой за сутки (в г) х 2.54. Практически
добавляют в пишу больного 5-6 г поваренной соли на 1 л выделенной мочи.