ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5726
Скачиваний: 6
156
оттока мочи из мочевого пузыря постепенно развивается компенсаторная
гипертрофия его мышечной стенки (детрузора), которая затем сменяется
декомпенсацией и атонией.
Клинические проявления доброкачественной гиперплазии (аденомы)
предстательной железы.
Любой процесс в предстательной железе сказывается на мочеиспускании и
приводит к возникновению клинических симптомов, обозначаемых как
«симптомы нижних мочевых путей (СНМП)». Распространённость СНМП
увеличивается в зависимости от возраста в пределах от 14% (40-49 лет) до
>40%
(60-69лет). Эти симптомы могут являться проявлениями
доброкачественной гиперплазии и рака простаты, простатита и ряда других
заболеваний. К другим заболеваниям следует отнести стриктуры уретры,
склероз шейки мочевого пузыря, склероз предстательной железы, нарушение
сократительной способности детрузора (вследствие нейрогенных или других
причин), мочевую инфекцию, рак мочевого пузыря, инородное тело (камень)
мочевого пузыря, камни нижней трети мочеточника. Поэтому перед врачом
стоит задача дифференциальной диагностики при обследовании больных с
различными видами нарушения мочеиспускания и определение заболевания,
вызывающего их. Симптомы нижних мочевых путей, связанные с развитием
доброкачественной гиперплазии делятся на две группы.
1.Симптомы опорожнения
обусловлены тремя факторами:
Пассивным,
вследствие увеличения массы железы и сдавлением
простатического отдела уретры
Динамическим,
обусловленным стимуляцией a-адренорецепторов,
которые регулируют сокращение гладкомышечных элементов
предстательной железы в результате роста предстательной
железы, что приводит к повышению тонуса гладкомышечных
структур, которые занимают около 40% объема гиперплазированной
предстательной железы.
Гипоксическим
, что связано с развитием гипоксии детрузора и
снижением его сократительной способности.
2.Симптомы накопления
являются проявлением гиперреактивности
детрузора, вызванной раздражением рецепторов в шейке мочевого пузыря и
в фиброзно-мышечной строме предстательной железы.
Cимптомы опорожнения более распространены, но симптомы накопления
причиняют больше беспокойств и влияют на ежедневную деятельность
пациента. Именно они они оказывают значительное воздействие на качество
жизни и являются основной причиной, по которой пациенты обращаются за
помощью специалиста.
157
СИМПТОМЫ ОПОРОЖНЕНИЯ
(обструктивные)
СИМПТОМЫ НАКОПЛЕНИЯ
(раздражения)
• Вялая струя мочи
•
Учащенное
мочеиспускание
малыми порциями
• Затрудненное мочеиспускание
•
Повелительные
позывы
к
мочеиспусканию
•
Необходимость
напрягать
брюшную
стенку
при
мочеиспускании
• Императивное недержание мочи
•
Увеличение
времени
мочеиспускания
• Ночная поллакиурия
• Прерывистость мочеиспускания
• Отделение мочи "по каплям" в
конце мочеиспускания
• Неполное опорожнение мочевого
пузыря
• "Парадоксальная ишурия"
Кроме перечисленных, доброкачественная гиперплазия предстательной
железы может проявляться и другими симптомами - гематурией, острой
задержкой мочеиспускания, а так же симптомами, обусловленными
наличием инфекции мочевых путей и камней мочевого пузыря.
Клиническая классификация.
Ведущей клинической классификацией ДГПЖ является классификация
Гюйона (1899), основанная на характеристиках функционального состояния
мочевого пузыря и как следствие изменении количества остаточной мочи. В
настоящее время предлагаются попытки создания более совершенных
классификаций, в которых независимо учитывались бы ведущие клинические
характеристики заболевания: симптомы, показатель качества жизни,
максимальная скорость потока мочи, объем остаточной мочи, объем
предстательной железы и степень обструкции, установленная по результатам
комбинированного уродинамического исследования.
Согласно
классификации Гюйона
в
клиническом течении ДГПЖ
различают три стадии:
I - компенсации, II - субкомпенсации и III -
декомпенсации.
В I стадии
заболевания возникают расстройства мочеиспускания при
полном опорожнении мочевого пузыря. Больные отмечают изменение акта
мочеиспускания, которое становится менее интенсивным и более частым.
Появляется никтурия до двух и более раз. Днем мочеиспускание может быть
не учащено, однако оно наступает не сразу, а после некоторого периода
158
ожидания, особенно утром. В дальнейшем наблюдается увеличение частоты
дневных мочеиспусканий, на фоне уменьшения объема однократно
выделяемой мочи. Характерное появление императивных (повелительных)
позывов, при которых больной не может отсрочить начало мочеиспускания
вплоть до неудержания мочи. Моча выделяется вялой струей, иногда падает
почти вертикально, а не образует, как ранее, кривую характерно
параболической формы. При этом для облегчения опорожнения мочевого
пузыря больным нередко в начале или в конце мочеиспускания приходится
напрягать переднюю брюшную стенку. В этой стадии состояние больного
может оставаться стабильным без прогрессирования в течение долгих лет за
счет резервных возможностей мочевого пузыря, верхних мочевых путей
(ВМП) и почек.
Во II стадии
значительно нарушается функция мочевого пузыря и
появляется остаточная моча. Мочевой пузырь при мочеиспускании
опорожняется не полностью, появляется остаточная моча в количестве 100-
200 мл и более. Для опорожнения мочевого пузыря больные вынуждены
напрягать мышцы живота на протяжении всего акта мочеиспускания.
Мочеиспускание осуществляется волнообразно, прерывисто, многообразно с
периодами отдыха, достигающими несколько минут. Нарастающее снижение
функций почек проявляется жаждой, сухостью, горечью во рту, полиурией и
другими характерными симптомами.
В III стадии
развивается полная декомпенсация функции мочевого пузыря и
наблюдается парадоксальная ишурия. В этой стадии опорожнение мочевого
пузыря не эффективно даже при участии экстравезикальных сил. Стенка
мочевого пузыря растянута, он переполнен мочой и может быть определен
визуально или при пальпации внизу живота, верхний его край доходит до
уровня пупка и выше. Для полной декомпенсации мочевого пузыря
характерны потеря тонуса как детрузора, так и внутреннего сфинктера
мочевого пузыря. При этом наблюдается парадоксальное сочетание задержки
и недержания мочи — непроизвольное выделение мочи по каплям при
переполненном мочевом пузыре (ischuria paradoxa). Нарушение функции
почек и верхних мочевых путей приводит к хронической почечной
недостаточности. Без оказания лечебной помощи больной погибает при
клинических явлениях уремии.
Осложнения.
Во всех стадиях заболевания возможны случаи
острой
задержки мочеиспускания
, которой способствуют прием алкоголя,
переохлаждение, так называемое ситуационное передержание мочи. Острая
задержка мочеиспускания требует катетеризации мочевого пузыря, после
чего иногда может восстановиться самостоятельное мочеиспускание.
Большая вероятность восстановления мочеиспускания в тех случаях, когда
одновременно с катетеризацией назначается медикаментозная терапия
1
-
159
адреноблокаторами. Если консервативная терапия безуспешна, то такие
больные будут требовать неотложной хирургической помоши.
У ряда больных имеет место расширение вен шейки мочевого пузыря, в
результате повреждения которых может возникать
макрогематурия
. При
интенсивном кровотечении возможно образование сгустков крови и
тампонада
ими полости мочевого пузыря, что требует экстренного
хирургического вмешательства. Наиболее часто кровотечения наблюдаются
после катетеризации мочевого пузыря.
Длительный уростаз и присоединившаяся инфекция нередко способствуют
образованию
камней мочевого пузыря
. В этих случаях характерны
учащение мочеиспускания, особенно при активных движениях, тряской езде;
боли,
иррадиирующие
в
головку
полового
члена.
Повышение
внутрипузырного давления передается верхним мочевым путям, что
приводит к
уретерогидронефрозу
и возникновению хронической почечной
недостаточности.
Гиперплазия предрасполагает к возникновению воспалительного процесса в
мочеполовой системе. Наиболее грозным является
пиелонефрит
, который
протекает остро и хронически, способствует прогрессированию почечной
недостаточности. Кроме того, часто у больных развивается
орхоэпидидимит,
простатит, уретрит.
Диагностика доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Целью диагностических мероприятий является выявление заболевания,
определение его стадии и сопутствующих осложнений, а так же параметров
заболевания, позволяющих выбрать оптимальный метод лечения. Кроме
этого,
в
ходе
диагностического
процесса
приходится
проводить
дифференциальную
диагностику
ДГПЖ
с
другими
заболеваниями
предстательной железы проявляющимися симптомами нижних мочевых
путей.
1.
Клиническая диагностика:
Жалобы и анамнез: измерение суммарного балла по
международной системе суммарной оценки симптомов при
заболеваниях предстательной железы по 35–балльной шкале
(IPSS); оценка качества жизни по 6–балльной шкале (QOL);
Пальцевое ректальное исследование простаты
Пальпация мочевого пузыря
Определение остаточной мочи
Сбор анамнеза.
Часто симптомы заболевания умеренно выражены,
возникают и нарастают постепенно, больной в ряде случаев привыкает к ним
и воспринимает как изменения, связанные с возрастом. Больной расскажет
доктору, что мочится нормально, но на уточняющий вопрос «сколько раз вы
встаете помочиться за ночь?» может ответить, что 4-5 раз. Очень часто
160
больные не придают должного значения такому грозному симптому, как
гематурия, особенно, если эпизоды последней были единичными. Поэтому
врач должен не только выслушать больного, но и целенаправленно его
расспросить. Заполнение дневника мочеиспусканий и международная
система суммарной оценки заболеваний простаты в баллах (IPSS) облегчает
опрос и позволяет оценить симптомы заболевания количественно. Последняя
представляет собой набор вопросов для пациента с возможными вариантами
ответов. Каждому ответу присваивается определенное количество баллов.
Все баллы суммируются и их сумма служит количественной оценкой
симптомов доброкачественной гиперплазии предстательной железы.
Международная система суммарной оценки заболеваний простаты в
баллах (IPSS)
Нет
Реже, чем 1
раз из 5
случаев
Менee чем в
половине
случаев
Примерно
в половине
случаев
Более
половины
случаев
Почти всегда
1. В течение
последнего месяца
как часто у Вас
возникало
ощущение
неполного
опорожнения
мочевого пузыря
после
мочеиспускания''?
0
1
2
3
4
5
2. В течение
последнего месяца
как часто у Вас
была потребность
помочиться ранее,
чем через 2 часа
после последнего
мочеиспускания?
0
1
2
3
4
5
3. Как часто в
течение последнего
месяца
мочеиспускание
было с перерывами?
0
1
2
3
4
5
4. В течение
последнего месяца
как часто Вы
находили трудным
временно
воздержаться от
мочеиспускания?
0
1
2
3
4
5
5. В течение
последнего месяца
как часто Вы
ощущали слабый
напор мочевой
струи?
0
1
2
3
4
5
6. В течение
последнего месяца
как часто Вам
приходилось
0
1
2
3
4
5