ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5722
Скачиваний: 6
166
области шейки мочевого пузыря в виде холма, могут визуализироваться
дивертикулы, камни и опухоли мочевого пузыря.
В случае сдавления гиперплазированной тканью интрамуральных отделов
мочеточников и деформации их юкставезикальных сегментов может
наблюдаться характерный рентгеновский симптом "рыболовных крючков".
Показания к экскреторной урографии:
инфекции мочевых путей в настоящее время или в анамнезе;
гематурия макроскопическая или микроскопическая;
мочекаменная болезнь в настоящее время или в анамнезе;
наличие предшествующих хирургических операций на мочеполовых
путях;
ретенционные
изменения
со
стороны
ВМП,
дивертикулы
и
конкременты в мочевом пузыре, обнаруженные при УЗИ;
подготовка больного к хирургическому лечению.
Рентгеновская компьютерная томография
имеет важное значение при
дифференциации ДГПЖ и рака, позволяет получить сведения о
распространении злокачественного процесса за пределы капсулы и судить о
вовлечении региональных лимфатических узлов.
Магнитно-резонансная
томография
позволяет
определить
морфологическую
структуру предстательной железы и стромально-
эпителиального соотношения.
5. Эндоскопическая диагностика:
Позволяет выявить гиперплазированную предстательную железу, определить
камни
мочевого
пузыря,
дивертикулы,
наличие
средней
доли.
Эндоскопическое обследование нижних мочевых путей (уретроцистоскопия)
показано при наличии гематурии с целью определения источника
кровотечения, при подозрении на опухоль мочевого пузыря. Уретроскопия
может проводиться для дифференциальной диагностики со стриктурами
уретры. Одновременно с эндоскопическим исследованием может быть
выполнено определение остаточной мочи.
6. Функциональная диагностика:
Урофлоуметрия
является
неинвазивным
методом,
основанным
на
определении и графической регистрации изменений объемной скорости
мочеиспускания. При инфравезикальной обструкции, вызванной ДГПЖ,
снижается максимальная и средняя объемная скорость потока мочи,
увеличивается продолжительность мочеиспускания. Урофлоуметрическая
кривая становится более пологой и протяженной, а при значительном
нарушении акта мочеиспускания едва отрывается от базального уровня.
167
Наиболее часто для оценки урофлоуметрической кривой используют
показатели максимальной скорости потока (Qmax) и выделенного объема
мочи (V comp). В норме у мужчин отличается уменьшение Qmax с возрастом
примерно на 2мл/с в течение каждых десяти лет жизни, при нормальном его
показателе для мужчин без признаков нарушений функций нижних мочевых
путей в возрасте 50лет-15мл/c. Учитывается и общее время мочеиспускания-
нормальный его показатель-10секунд для объема 100мл и 23сек для 300мл.
Определяется также время задержки мочеиспускания до появления первых
капель мочи, время достижения максимальной скорости мочеиспускания и
показатель средней скорости потока мочи. Причем при объеме мочи менее
100мл и более 400мл результаты урофлоуметрии недостоверны.
Цистоманометрия -
определение внутрипузырного давления на разных
стадиях наполнения и во время мочеиспускания. В комбинации с ЭМГ
сфинктера
метод
очень
полезен
у
больных
с
предполагаемыми
нейрогенными расстройствами мочеиспускания.
7. Морфологическая диагностика
предстательной железы посредством ее
биопсии ректальным или промежностным путем в сомнительных случаях
дает возможность установить окончательный диагноз ДГП.
Методы лечения доброкачественной гиперплазии предстательной
железы.
Хирургические методы лечения.
открытая аденомэктомия (чреспузырная, позадилонная);
трансуретральная резекция простаты (ТУРП);
трансуретральная электроинцизия простаты (ТУИП);
трансуретральная электровапоризация простаты;
трансуретральная эндоскопическая лазерная хирургия (лазерная
коагуляция
предстательной
железы,
лазерное
выпаривание
предстательной железы)
криодеструкция простаты.
Малоинвазивные (альтернативные) методы лечения ДГПЖ:
гипертермию (40–45°С),
термотерапию (45–70°С)
термоабляцию (70–100°С).
Баллонная дилатация простаты.
Простатические стенты.
168
Медикаментозная терапия ДГПЖ:
• а
1
-адреноблокаторы;
• ингибиторы 5-а-редуктазы;
• растительные экстракты.
Динамическое наблюдение
Единственным радикальным методом удаления гиперплазированной ткани
предстательной железы (аденомы) является хирургический.
Хирургическое
лечение
может быть неотложным или плановым.
Острая задержка
мочеиспускания является одной из наиболее частых причин неотложных
операций.
Показаниями к оперативному лечению
являются:
повторяющаяся острая задержка мочеиспускания;
формирование камней мочевого пузыря;
прогрессирование хронической почечной недостаточности вследствие
инфравезикальной обструкции;
рецидивирующие гнойно-воспалительные процессы мочевых путей;
повторяющаяся макрогематурия,
дивертикул мочевого пузыря.
неблагоприятный прогноз течения заболевания, не позволяющий
ожидать
достаточного
клинического
эффекта
от
применения
консервативных методов (увеличение средней доли простаты,
выраженная инфравезикальная обструкция, большое количество
остаточной мочи)
отсутствие эффекта от медикаментозного лечения.
Виды операций при доброкачественной гиперплазии предстательной
железы:
Трансуретральная резекция (ТУР)
сегодня является ведущим методом
(«золотым стандартом») оперативного лечения больных ДГПЖ, что связано с
ее малой травматичностью и высокой эффективностью. Данный метод
обладает рядом преимуществ по сравнению с открытой операцией:
отсутствием травмы мягких тканей при доступе к предстательной железе,
четко контролируемым гемостазом, коротким периодом реабилитации
больных в послеоперационном периоде. Применение ТУР значительно
расширило показания к оперативному лечению больных ДГПЖ с
выраженными сопутствующими интеркуррентными заболеваниями, которые
до недавнего времени были обречены на пожизненное отведение мочи.
169
ТУР простаты — это разновидность
радиочастотной
электрохирургии. Пациент при ТУР
простаты является частью закрытой электрической цепи. Энергия от генератора
(диатермической установки) поступает на
активный
электрод (петля резектоскопа),
проходит через ткань простаты и уходит на
пассивный
электрод (металлическая или
силиконовая пластина) и обратно в генератор. Для ТУР простаты используется
монополярная
техника радиочастотной электрохирургии, так как активный электрод
(петля
резектоскопа)
имеет
меньшую
площадь
поверхности,
чем
пассивный
(нейтральный) электрод.
Резание
тканей (электротомия) происходит за счет сильного
термического воздействия, создаваемого электрохирургическим источником. Это
приводит к вапоризации (взрыву) клеточной жидкости, гибели клетки и диссекции ткани в
области электрической дуги (петли резектоскопа). Подобные физические эффекты
происходят в очень ограниченном объеме ткани, что обусловлено конструкцией петли,
разработанной специально для резания. Для
коагуляции
индуцируется меньшая
температура, вызывающая более медленное “осушение” клетки, сжатие, скручивание и,
тем самым, закрытие рассеченных кровеносных сосудов, что приводит к остановке
кровотечения.
паллиативная
ТУР
ДГПЖ
не
предполагает
удаление
всей
гиперплазированной ткани. В ходе такой операции создается лишь канал для
мочи, что позволяет больному самостоятельно мочиться и избежать
цистостомии.
Трансуретральная инцизия предстательной железы –
это разрез
простатического отдела мочеиспускательного канала, который выполняется с
целью уменьшения уретрального сопротивления и снижения симптоматики
нарушенного мочеиспускания. Эта процедура особенно эффективна у
больных с небольшими предстательными железами, она вызывает меньше
осложнений, чем ТУР.
аденомэктомия
остается
наиболее
радикальным
способом.
К
ее
преимуществам относят возможность выполнения при любом типе роста и
размерах железы. Показаниями к данной операции служат большие размеры
железы, крупные или множественные камни мочевого пузыря, уретероцеле,
дивертикулы,
опухоль
мочевого
пузыря.
Наиболее
распостранена
черезпузырная аденомэктомия, реже выполняется операция позадилонным
способом.
цистостомия
выполняется при противопоказаниях или невозможности
выполнить ТУР или аденомэктомию вследствие различных причин.
Предпочтение должно отдаваться троакарной цистостомии.
Цистостомия
может являться первым этапом хирургического лечения, позволяющим
провести подготовку больного к аденомэктомии или ТУР.
Альтернативные малоинвазивные методы лечения:
Малоинвазивные аппаратные методы основанны на воздействии тепловой
энергии. В качестве источника энергии для нагрева ткани простаты чаще
всего
используются
микроволновое,
радиочастотное
излучения
и
170
фокусированный ультразвук. Принята терминология, согласно которой в
зависимости от уровня и способа подачи энергии и ее действия на ткань
предстательной железы выделяют:
гипертермию
(40–45°С),
термотерапию
(45–70°С) и
термоабляцию
(70–100°С).
Наиболее широкое применение в клинической практике получила
трансуретральная микроволновая термотерапия
. Энергия подводится к
предстательной железе с помощью антенны, смонтированной на баллонном
уретральном
катетере.
Сеанс
термотерапии
обычно
однократный,
продолжительностью 60 мин. Метод не требует анестезиологического
пособия и может применяться в амбулаторных условиях на фоне местных
анестетиков и внутримышечного введения седативных препаратов. В
результате температурного воздействия в глубине предстательной железы
образуется очаг некроза. Последующее замещение некротизированных
участков более плотной фиброзной тканью приводит к расширению
простатического отдела уретры в результате чего уменьшаются уретральное
сопротивление и инфравезикальная обструкция. Объективный эффект
лечения методом трансуретральной термотерапии отмечается у 40–75%
больных, а субъективный – у 50–80%. Через 2–4 года в большинстве случаев
происходит возврат к исходным значениям. Термотерапия может явиться
методом
выбора
при
наличии
интеркуррентных
заболеваний,
ограничивающих возможность применения радикального оперативного
лечения.
Оказание помощи больным с острой задержкой мочеиспускания.
При
острой задержке мочеиспускания необходимо срочно эвакуировать мочу из
мочевого пузыря. Наиболее часто с этой целью используется катетеризация
мочевого пузыря. В ряде случаев приходится прибегать к надлобковой
пункции мочевого пузыря или к наложению надлобкового мочепузырного
свища (цистостомия).
Катетеризация мочевого пузыря
– очень серьезная процедура, требующая
тщательного соблюдения асептики и техники катетеризации.
При грубом и
насильственном
введении
катетера
(особенно
при
использовании
металлического катетера) возможны серьезные осложнения: образование
ложного хода в уретре и предстательной железе, уретроррагия, уретральная
лихорадка. Подъем температуры тела с потрясающим ознобом (уретральная
лихорадка) объясняется массивным поступлением в сосудистое русло через
поврежденную слизистую уретры бактерий и их токсинов, чему
способствуют уретровенозные рефлюксы. Бактериемия может быть
причиной шока и уросепсиса.
Медикаментозная терапия
занимает важное место в лечении ДГПЖ.
Принципы применения лекарств базируются на современных представлениях