ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5721
Скачиваний: 6
171
о патогенезе заболевания. Среди многообразия средств, предложенных для
лечения ДГПЖ, наибольшее распространение получили:
блокаторы
1
-адренорецепторов,
ингибиторы 5
-редуктазы
растительные экстракты.
Применение
1
-адреноблокаторов.
1
-адренорецепторы
локализуются
преимущественно в области шейки мочевого пузыря, простатического отдела
уретры, капсуле и строме предстательной железы. Их стимуляция в
результате роста и прогрессирования ДГПЖ приводит к повышению тонуса
гладкомышечных структур основания мочевого пузыря, задней уретры,
предстательной железы и развитию обструкции динамического типа.
Назначение
1
-адреноблокаторов
приводит
к
снижению
тонуса
гладкомышечных структур шейки мочевого пузыря и простаты, что в свою
очередь
проявляется
уменьшением
уретрального
сопротивления
и
снижением инфравезикальной обструкции.
ингибиторы 5
-редуктазы
блокируют на уровне предстательной железы
превращение тестостерона в дигидротестостерон, что при длительном
применении приводит к уменьшению объема предстательной железы на 20–
30%. Терапевтический эффект достигается не ранее чем через 6–12 мес, а
лечение должно продолжаться годы. Наилучшие результаты наблюдают у
пациентов с большим объемом предстательной железы (>50см3), в структуре
которых преобладает эпителиальная ткань.
Длительное применение
ингибиторов 5
-редуктазы статистически достоверно уменьшает риск
возникновения острой задержки мочеиспускания и снижает вероятность
хирургического вмешательства.
Эффективность
растительных экстрактов
определяется содержанием в них
фитостеролов и жирных кислот. Наиболее хорошо изученными препаратами
этой группы являются экстракты вееролистной пальмы Serenoa repens и
дикой камерунской сливы Pygeum africanum. Указанные средства обладают
многофакторным действием, связанным с влиянием на метаболизм
тестостерона, антиэстрогеным действием на уровне простаты, ингибицией
пролиферации простатического эпителия, противоотечным действием,
обусловленным способностью подавлять синтез простагландинов, влиянием
на сосудистую фазу воспаления, проницаемость капилляров, сосудистый
стаз. Уменьшение объема предстательной железы невелико и составляет 7–
15%, но терапевтическое действие достоверно превышает эффект плацебо.
Лечение растительными препаратами не связано с какими-либо серьезными
побочными эффектами. Они хорошо переносятся подавляющим числом
больных. Об эффективности лечения судят не ранее чем через 2–3 мес. после
его начала. Лекарства растительного происхождения назначают в качестве
профилактических средств у больных с начальной стадией ДГПЖ,
172
сопутствующим хроническим простатитом и как альтернативу длительному
динамическому наблюдению.
Возможности
фармакологической
коррекции
акта
мочеиспускания
достаточно велики. Разные варианты клинического течения заболевания,
преобладание ирритативных или обструктивных симптомов заставляют
дифференцировано подходить к вопросу лечения, выбирая монотерапию
1
-
адреноблокаторами
,
ингибиторами
5-а
редуктазы,
растительными
экстрактами или комбинированную терапию.
На
основании
накопленного
опыта
медикаментозной
терапии
выделяется четыре категории пациентов.
1.Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией
(Q
max
<10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы в
размерах (объем простаты <50 см
3
). У пациентов этой группы симптоматика
инфравезикальной обструкции превалирует над фактическим увеличением
предстательной железы в размерах, поэтому им
показана терапия альфа–
адреноблокаторам (альфузозин, доксазозин, тамсулозин и другими).
2.Пациенты с умеренно выраженной инфравезикальной обструкцией (Q
max
>10 мл/сек) при незначительном увеличении предстательной железы в
размерах (объем простаты <50 см
3
). У этой категории пациентов
незначительное увеличение предстательной железы в размерах сочетается с
умеренными признаками инфравезикальной обструкции. Если объективные и
субъективные
показатели
качества
мочеиспускания
не
позволяют
рекомендовать этим пациентам тактику динамического наблюдения, им
показана
терапия
препаратами
растительного
происхождения
(пермиксон, простагут, простамол-уно и другими),
которые, улучшая
субъективную оценку пациентами качества мочеиспускания, умеренно
воздействуют на объективные параметры и при этом имеют минимальный
уровень осложнений и побочных эффектов.
3.Пациенты с незначительно выраженной инфравезикальной обструкцией
(Q
max
>10 мл/сек) при значительном увеличении предстательной железы в
размерах (объем простаты >50 см
3
).
Этим пациентам с успехом может быть
назначена
терапия блокаторами 5–а–редуктазы
, действие которых
обусловлено
уменьшением
предстательной
железы
в
размерах.
Классическим представителем этой фармакологической группы является
финастерид.
4.Пациенты со значительно выраженной инфравезикальной обструкцией
(Q
max
<10 мл/сек) при значительном увеличении предстательной железы в
размерах (объем простаты >50 см
3
). Существенное увеличение
предстательной железы в размерах сочетается с выраженной
инфравезикальной обструкцией, однако эти показатели не настолько
173
велики, чтобы рекомендовать больным оперативный путь лечения. Эта
группа пациентов является наиболее тяжелой. Им
показана
комбинированная терапия
– ингибитор 5
-редуктазы
в сочетании с
1
-
адреноблокатором. Подобная терапия за счет двойного механизма
действия уменьшает объем предстательной железы (результат действия
ингибитора 5
-редуктазы), увеличивает максимальную скорость потока
мочи и значительно снижает выраженность симптоматики (результат
действия
1
-адреноблокатора).
Динамическое
наблюдение
допустимо
у
пациентов
с
мягкой
симптоматикой ДГП (IPSS <8), а также у пациентов, качество жизни которых
существенно не страдает из–за имеющихся симптомов. Наблюдение за
такими пациентами включает в себя объяснение им необходимости контроля
за образом жизни, регулярную сдачу анализов крови и мочи, контроль уровня
простатического
специфического
антигена,
УЗИ,
урофлоуметрии.
Динамическое наблюдение нецелесообразно проводить за пациентами,
имеющими неблагоприятные прогностические факторы в отношении
прогресса развития заболевания. Такими факторами считаются: уровень
простатического специфического антигена (ПСА) сыворотки крови более
1,4нг/мл; объем гиперплазированной простаты, превышающий 40 см3;
показатель балла симптомов по шкале IPSS более 8 и снижение
максимальной объемной скорости потока мочи менее 10 мл/с.
Рак предстательной железы (РПЖ)
- злокачественная опухоль, в
большинстве случаев развивающаяся в переферической и редко – в
центральной зоне предстательной железы.
Морфологически злокачественные
опухоли предстательной железы подразделяются на эпителиальные и не
эпителиальные. В свою очередь эпителиальные опухоли делятся на
аденокарциному, переходно-клеточный рак и плоскоклеточный рак. Две
последние формы опухоли встречаются довольно редко. Более чем в 95%
случаев
опухоль
предстательной
железы
представляет
собой
аденокарциному, возникающую из эпителия, выстилающего ацинозный
проток предстательной железы. Остальные 5% опухолей представляют собой
карциномы из переходных клеток, из плоских клеток и карциносаркомы.
Этиологические факторы
.
Возраст
- это один из главных факторов, оказывающих большое влияние на
развитие рака предстательной железы. Общеизвестно, что заболевание с
клиническими проявлениями редко возникает у мужчин до 50 лет, и вместе с
увеличением возраста резко возрастает заболеваемость.
Гормональные изменения организма.
В
экспериментах была показана
возможность индуцирования рака предстательной железы в результате
174
длительного воздействия на животных андрогенами. Подтверждением
гормональной гипотезы служили успехи в лечении рака предстательной
железы эстрогенами, которые подавляют образование андрогенов.
Питание.
В ряде исследований была установлена корреляция заболеваемости
рака предстательной железы и питания, богатого животными жирами.
Предполагается, что жирная пища снижает всасывание витамина А, что
приводит к снижению уровня бета-каротина в крови. В то же время
считается, что бета-каротин защищает организм от возникновения некоторых
злокачественных опухолей. В рационе жителей Азиатских стран, где
заболеваемость раком предстательной железы самая низкая, содержится
много витамина А и эстрогенов растительного происхождения, которые
нейтрализуют действие андрогенов на предстательную железу.
Влияние окружающей среды
. В Японии, Африке и Китае у коренного
населения РПЖ встречается редко, однако при эмиграции их в США он
развивается гораздо чаще, чем у белых мужчин. Так, например, при
заболеваемости в Китае 1,2—1,7 на 100000 человек частота рака у китайцев,
переселившихся в США, доходит до 28 на 100000 человек
2
. Это
свидетельствует
о
влиянии
окружающей
среды
на
канцерогенез
предстательной железы, хотя убедительных данных о влиянии конкретных
факторов на формирование рака простаты не получено.
Генетический фактор.
Согласно оценкам специалистов, примерно 9%
случаев рака предстательной железы обусловлено генетическими причинами,
хотя локализация генетического дефекта еще не установлена. Риск заболеть
раком предстательной железы примерно в 2-3 раза выше у мужчин, у
ближайших родственников которых рак предстательной железы был выявлен
в относительно молодом возрасте, а если рак выявлен более, чем у одного
родственника, то риск повышается до 8 раз.
Этиология и патогенез
.
Определяющая роль андрогенов в развитии РПЖ была продемонстрирована в
исследованиях, которые доказали, что у евнухов рак предстательной железы
не развивается. И хотя результаты исследований, направленных на
получение доказательств существования причинно-следственной связи
между содержанием андрогенов в циркулирующей крови и канцерогенезом в
предстательной железе, оказались не совсем убедительными, однако связь
возникновения рака предстательной железы с нарушением регуляции
баланса половых гормонов на уровне гипоталамо-гипофизарной системы,
надпочечников и половых желез считается доказанной. У 10% мужчин,
страдающих РПЖ, выявляется наследственная форма заболевания, хотя ген
рака до сих пор не обнаружен.
175
Предраком для рака предстательной железы считается
простатическая
интраэпителиальная неоплазия (ПИН)
. Важную роль в патогенезе этого
заболевания играет дисбаланс половых гормонов. Тестостерон и его
метаболит дегидротестостерон необходимы для нормального роста и
развития предстательной железы. Подтверждением гормональной гипотезы
являются успехи в лечение рака предстательной железы эстрогенами. Кроме
того, в экспериментах была показана возможность индуцирования рака
предстательной железы в результате длительного воздействия на животных
андрогенам. Вероятная цепочка развития рака предстательной железы
выглядит с современных позиций следующим образом: инвазивный рак
предстательной железы развивается, когда мутация или серия мутаций
происходят в клетке, дающие ей преимущества в скорости роста по
сравнению с остальными. Деление мутированной материнской клетки
обеспечивает перенос измененной генетической информации к дочерним
клеткам, в том числе и способность к быстрейшему росту. Дальнейшие
циклы
дифференциации
мутированных
клеток
сопровождаются
дополнительными
мутациями.
Происходит
появление
способности
измененной клетки инфильтрировать близлежащие ткани, а также
приобретение
способности
к
метастазированию.
Поскольку
интраэпителиальная неоплазия предстательной железы напрямую связана с
раком простаты, она требует пристального внимания со стороны уролога.
Неоднократно
обсуждался
вопрос
взаимосвязи
доброкачественной
гиперплазии и рака предстательной железы. Является ли ДГПЖ
предшественником рака простаты? Основным аргументом против этой
гипотезы является то, что рак чаще развивается в переферической зоне
простаты (до 70% случаев), в 10-15% случаев опухоль появляется в
центральной зоне, в то время как ДГПЖ начинает развиваться в переходной
(парауретральной) зоне предстательной железы. Вместе с тем в 15-24%
случаев рак и доброкачественная гиперплазия предстательной железы
встречаются одновременно. Ни в одном из многочисленных исследований не
удалось выявить прямую связь между доброкачественной гиперплазией
предстательной железы и ее раком.
Уникальной чертой РПЖ является существование двух форм заболевания:
гистологической
(латентной), которая часто встречается у пожилых мужчин
и
клинической (
инвазивной).
По имеющимся оценкам, до 30% мужского
населения может иметь микроскопический рак предстательной железы. В
связи с особенностями клинического развития опухоль может долгие годы не
сказываться на самочувствии больного и проявит себя только у 10%
заболевших.
Со временем очаги латентного рака могут увеличиваться и
утрачивать
характерные черты дифференцировки. При достижении
опухолью объема 0.5 см
3
- она становится клинически значимой и требует
проведения соответствующего лечения. Приблизительно каждый 10-й случай
латентного рака становится болезнью с клиническими симптомами.