ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 5717
Скачиваний: 6
176
Клинические проявления рака предстательной железы.
Клиника очень разнообразна и может проявляться множеством симптомов.
Количество симптомов нарастает по мере местного прогрессирования
заболевания и зависит от наличия или отсутствия метастазов. Ниже будут
перечислены клинические проявления в зависимости от местного
распостранения процесса и наличия метастазов.
Ограниченное заболевание
– опухоль не распостраняется за пределы
капсулы предстательной железы. В начальном периоде своего развития,
когда опухоль находится в гистологической (латентной) стадии и имеет
небольшой объем, больные как правило не предъявляют жалоб.
Возможность
определения
опухолевых
маркеров
(простатического
специфического антигена), появление современных методик биопсии и
внедрение современных методов визуализации –УЗИ, ТРУЗИ, МРТ, КТ
позволяет все чаще выявлять заболевание на доклинической стадии, что
расширяет возможности лечения и улучшает прогноз заболевания.
По мере увеличения объема опухоли начинают появляться связанные с этим
симптомы. Эти симптомы аналогичны симптомам, которые наблюдаются
при доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Выделяют
симптомы
опорожнения
(обструкции)
и
симптомы
накопления
(раздражения). Симптомы опорожнения напрямую связаны со сдавлением
опухолью мочеиспускательного канала. К ним относятся: затрудненное
начало мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого
пузыря, вялая струя мочи.
Симптомы раздражения мочевых путей (учащенное мочеиспускание,
невозможность
сдержать
мочеиспускание),
возникают
в
результате
раздражения рецепторов в стенке детрузора увеличенной предстательной
железой. Кроме того, описанные симптомы могут быть вызваны
вовлечением в опухолевый процесс тазовых нервов и области треугольника
Льетто.
Местно-распространенная опухоль –
опухоль выходит за пределы капсулы
предстательной железы и распостраняется на близлежащие структуры:
семенные пузырьки, шейку мочевого пузыря, прямую кишку. К
перечисленным выше симптомам добавляются связанные с прорастанием
опухоли.
Вовлечение в опухолевый процесс промежуточного или надлобкового нерва
чаще всего вызывает боли в промежности.
Распостранение опухоли на семенные пузырьки сопровождается появлением
гемоспермии.
177
При прорастании опухолью простатической части уретры возникает
гематурия и болезненное мочеиспускание.
Если в опухолевый процесс вовлекается сфинктер мочеиспускательного
канала, развивается недержание мочи.
Прорастание опухоли в окружающие ткани может вовлечь и сосудисто-
нервный пучок, проходящий вдоль боковой поверхности простаты, что в
свою очередь может сказаться на потенции больного.
Рак предстательной железы может прорасти в дистальный отдел прямой
кишки и сдавить ее просвет. В подобных случаях заболевание будет
проявляться запорами, тенезмами кровотечениями, выведением слизи из
прямой кишки, вплоть до толстокишечной непроходимости.
Диссеминированный рак предстательной железы.
К сожалению
,
до 70%
больных раком предстательной железы обращаются к врачу в 3-4 стадии
заболевания, когда уже имеются отдаленные метастазы.
Лимфогенные метастазы
наиболее часто поражают обтураторные
(запирательные) лимфатические узлы. Следующими по частоте локализации
метастазов являются внутренние подвздошные, пресакральные и наружные
подвздошные лимфоузлы.
Гематогенные метастазы
наиболее часто поражают кости. Костные
метастазы обнаруживают у 80% больных, погибающих от рака простаты. В
большинстве случаев они носят остеобластический характер, хотя
встречаются
литические
и
смешанные
поражения.
Самой
частой
локализацией костных поражений является позвоночник, бедренные кости и
кости таза. Также встречаются метастазы в легкие, печень, головной мозг.
К перечисленным выше проявлениям добавятся симптомы, связанные с
метастатическим поражением органов, а у части больных клиника
отдаленных метастазов будет превалировать над местными проявлениями.
Основными метастатическими проявлениями являются:
Боли в костях пораженных метастазами (чаще всего боли в пояснице и
костях таза)
Параплегия, ишалгия из-за сдавления спинного мозга
Отеки ног, связанные с поражением лимфатических узлов и
сдавлением вен
Увеличение лимфатических узлов
Боль в пояснице возможна с появлением олигурии и анурии из-за
обструкции мочеточников
Похудание, кахексия, сонливость, кишечное кровотечение
178
Основной симптом, который заставляет больного обращаться к врачу - это
боли, которые появляются при метастазах в кости. Локализация болей
обычно соответствует локализации метастазов, за исключением конечностей,
где боли могут быть проводниковыми - из-за сдавления нервных корешков
при метастатическом поражении позвоночника. Боли имеют тенденцию
постепенно
усиливаться.
Особенно
резкие
боли
возникают
при
патологических
переломах,
например
шейки
бедра.
Метастазы
в
позвоночнике могут привести к сдавлению спинного мозга, что в свою
очередь, может вызвать параплегию.
У некоторых больных клинические проявления заболевания определяются
метастазами в лимфатические узлы. На первых порах увеличиваются
запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы, которые по
мере роста опухоли вовлекают в процесс окружающие органы и ткани -
уретру, мочевой пузырь, мочеточники. Соответственно и клиническое
проявление болезни определяется степенью вовлечения перечисленных
органов в опухолевое поражение. Например, сдавление или прорастание
мочеточников, может вызвать обструкцию мочеточников, что в свою
очередь, может привести к анурии. Диссеминация опухоли может привести к
поражению практически любой группы лимфатических узлов: шейных,
паховых, надключичных, подвздошных и т.д. Состояние больного
постепенно ухудшается, наступает кахексия, дизурия, кровотечения
Диагностика рака предстательной железы.
Прогноз и результаты лечения РПЖ зависят от стадии заболевания. Поэтому
главной задачей диагностики является раннее выявление заболевания.
Поскольку болезнь длительное время может не проявляться клинически, то
и выявлять ранние стадии заболевания по обращаемости невозможно. Ранняя
диагностика подразумевает прежде всего комплексное обследование всех
мужчин старше 50 лет. Это обследование включает в себя первоначально 3
метода:
определение уровня простатического специфического антигена (ПСА)
сыворотки крови;
пальцевое ректальное исследование
трансректальное ультразвуковое сканирование предстательной железы
ПСА
— наиболее ценный опухолевый маркер, определение содержания
которого в сыворотке крови необходимо для диагностики и наблюдения за
течением гиперплазии и РПЖ. Нормальный уровень ПСА в крови здоровых
мужчин колеблется от 0 до 4 нг/мл. При РПЖ уровень его в сыворотке крови
может значительно повышаться. Причинами повышения уровня ПСА,
помимо рака, могут быть ДГПЖ, простатит, ишемия или инфаркт простаты,
эякуляция или пальцевое ректальное исследование железы накануне
179
исследования. Несмотря на то, что повышение уровня ПСА не всегда
свидетельствует о наличии злокачественного процесса, следует обязательно
проявлять онкологическую настороженность и исключить РПЖ методом
биопсии.
Пальцевое ректальное исследование
— самый простой, дешевый и
безопасный метод диагностики РПЖ.
Пальпация железы осуществляется в
коленно-локтевом положении больного, либо при лежании на правом боку. В
результате пальпации врач может выявить следующие симптомы опухоли
предстательной железы.
1. Ассиметричная предстательная железа.
2. Плотной или деревянистой консистенции части предстательной железы.
Плотность может определяться в виде отдельных узлов, либо различной
величины инфильтратов, вплоть до перехода их на стенки таза.
3. Неподвижность железы вследствие сращения ее с окружающими тканями.
Наличие вышеперечисленных изменений является показанием к биопсии
предстательной железы.
Трансректальное УЗИ простаты
широко применяется для диагностики
РПЖ. Как правило, это исследование представляет собой второй этап в
диагностическом комплексе мероприятий, направленных на выявление
неопластической патологии. Трансректальное ультразвуковое исследование
предстательной железы следует проводится в тех случаях, когда при
пальцевом ректальном исследовании или определении уровня ПСА
выявлены отклонения от нормы. Главное назначение этого исследования
состоит
в обеспечении систематической мультифокальной биопсии
при
подозрении на рак предстательной железы.
Рак простаты, как правило, имеет структуру пониженной эхоплотности и
локализуется в периферической зоне, хотя нередко встречается изоэхогенный
вариант, а в некоторых случаях — смешанный и гиперэхогенный варианты.
При трансректальном УЗИ выделяют прямые и косвенные признаки опухоли
предстательной железы. Прямые ультразвуковые признаки характеризуют
собственно опухоль. К ним относятся: число узловых образований; их форма;
контур; эхоструктура; наличие или отсутствие фиброзной капсулы и
кальцинатов. Опухоль чаще бывает неправильной формы с нечетким,
неровным контуром. Косвенными признаками неопластической патологии
предстательной железы являются деформация контура органа, нарушение
целостности капсулы, изменение эхогенности и деформация семенных
пузырьков. Визуализация этих признаков свидетельствует не только о
наличии злокачественного опухолевого поражения, но и выходе опухолевого
процесса за пределы органа.
180
Биопсия предстательной железы.
Заключительным методом диагностики
при подозрении на рак предстательной железы является биопсия.
Показания к первичной биопсии:
1.
Уровень общего ПСА сыворотки крови 4,0 нг/мл (или выше
соответствующих возрастных норм).
2. Подозрение на РПЖ при пальцевом ректальном исследовании (ПРИ).
3.Подозрение на РПЖ при трансректальном ультразвуковом исследовании
(ТРУЗИ).
Биопсию предстательной железы можно производить через промежность,
трансректально или трансуретральным доступом. Иногда выполняется
трансвезикальная открытая биопсия предстательной железы – как правило
это вынужденная манипуляция у больных с подозреваемым раком
предстательной железы, у которых в связи с острой задержкой
мочеиспускания, обострением хронического пиелонефрита и высокой
азотемией возникла срочная необходимость в проведении цистостомии.
Трансуретральная резекция предстательной железы не только позволяет
уточнить диагноз, но и обеспечивает восстановление мочеиспускания.
Техника
биопсии
за
последние
годы
претерпела
значительные
усовершенствования, выполняется под ультразвуковым контролем с
использованием специальных биопсийных игл и автоматических систем.
Для контроля используется ректальный ультразвуковой датчик, специальные
направители
для
игл,
которые
позволяют
выполнять
биопсию
промежностным и трансректальным путем. Выделяют
формальную
биопсию
– взятие кусочка ткани предстательной железы при клинически
очевидном раке для морфологического подтверждения диагноза,
поисковую
биопсию
– получение образцов ткани из различного числа точек у пациентов
с разным уровнем простатического специфического антигена и объемом
простаты и
прицельную биопсию
– целенаправленное взятие материала из
патологически измененного участка.
В ранней диагностике рака предстательной железы ведущая роль
принадлежит поисковой биопсии. Стандартным является взятие материала из
6 точек –
секстантная биопсия.
При этом получают материал из 6 точек
предстательной железы: по 3 биоптата из периферических зон верхушки,
средних
отделов
и
основания
каждой
доли
.
При
визуализации
эхографических признаков неопластической патологии предстательной
железы выполняют дополнительную биопсию также из этих участков. Чем
больше объем предстательной железы, тем сложнее выявить небольшую
опухоль при стандартной 6-точечной биопсии. Поэтому может применяться
расширенная методика биопсии
из 12 точек и
мультифокальная биопсия
из 18 точек. Таким образом, общее количество столбиков ткани, которые