ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22853
Скачиваний: 9
666
ствии его нормализации через 12 недель после начала терапии даль-
нейшее лечение нецелесообразно).
Вторичные
Наличие виремии (определение НСV-RHК либо НВV-ДНК методом
цепной полимеразной реакции, а также НВеАg)
Генотип вируса гепатита С.
Положительная динамика гистологической картины печени, опреде-
ленная методом парных биопсий с применением полуколичественно-
го индекса активности.
Эпидемиология
HCV относится к антропонозным нетрансмиссивным кровяным ви-
русным инфекциям. Механизм заражения парентеральный, пути передачи
множественные - искусственные и естественные. Допускают и иные, еще
не установленные пути заражения HCV-инфекцией, в том числе - в виде
аэрозоля, однако, такое предположение фактических подтверждений не
имеет.
Источником инфекции являются больные гепатитом С, прежде все-
го, с хроническим течением, и хронические латентные носители HCV.
Существуют два основных пути передачи HCV: парентеральный и от
матери к плоду. По оценкам экспертов, более 50% случаев HCV связаны с
парентеральным механизмом передачи. Широкое использование гемо-
трансфузий до введения контроля за донорами способствовало распро-
странению заболевания при использовании крови и ее препаратов. Очеви-
ден риск передачи HCV через инъекционное оборудование. Большинство
случаев гепатита С обусловлено несоблюдением санитарно-гигиенических
правил наркоманами, вводящими наркотики внутривенно (повторное ис-
пользование нестерильных шприцев и игл, нестерильная фильтрация вво-
димых препаратов и др.). Вполне вероятна возможность передачи HCV во
время выполнения татуировки, при акупунктуре и любых повреждениях
целостности кожных покровов нестерильными инструментами.
Описано несколько случаев профессионального заражения гепати-
том С у медицинских работников с передачей HCV при случайных уколах
использованными иглами, хотя такие случаи наблюдаются весьма редко по
сравнению, например, с профессиональным заражением медработников
вирусом гепатита В. Серологическое наблюдение за врачами и медсестра-
ми, с которыми произошли такие несчастные случаи, показало, что серо-
конверсия при заражении ГС происходит относительно нечасто (от 0 % до
10%). Не имеется убедительных доказательств эффективности пассивной
иммунопрофилактики после несчастного случая, поэтому особое внимание
медицинские работники должны уделять соблюдению универсальных мер
предосторожности и использованию индивидуальных защитных средств.
Результаты большинства исследований показывают, что имеется
низкая вероятность передачи инфекции от женщины, у которой обнаруже-
ны антитела к вирусу гепатита С, к новорожденному ребенку. Принято
считать, что хронический гепатит С может развиться примерно у 10% де-
667
тей, которые были рождены HCV - положительными женщинами. Степень
риска резко возрастает при наличии у матери сопутствующей ВИЧ-
инфекции. Пока остается неизвестным, в какое время осуществляется ин-
фицирование плода или ребенка - в пренатальном периоде, во время родов
или в постнатальном периоде. До настоящего времени отсутствуют убеди-
тельные выводы о частоте передачи HCV половым путем. Результаты
большинства исследований, проведенных в странах Европы и Северной
Америки, показали очень низкую распространенность гепатита С среди
половых партнеров людей, инфицированных вирусом гепатита С (ГС).
Клиника
Отличительной особенностью ГС является многолетнее торпидное,
латентное или малосимптомное течение, большей частью остающееся не-
распознанным, в дальнейшем бурно финиширующее с развитием цирроза
печени и первичной гепатоцеллюлярной карциномы. Такое течение ин-
фекционного процесса индуцируют практически все генотипы вируса.
Имеются данные о преимущественных темпах прогрессирования хрониче-
ского течения HCV - инфекции, вызванной генотипом 1b.
Многолетнее течение HCV- инфекции можно разделить на три по-
следовательные фазы - острую, латентную и реактивации.
Острый гепатит С.
Острый гепатит регистрируется в 10-20% слу-
чаев. Инкубационный период составляет 7 - 8 недель с возможными коле-
баниями от 3 - 4 недель до 4 - 6 месяцев и больше. Клиническая симптома-
тика скудная. Самочувствие больных удовлетворительное, жалобы не воз-
никают, сохраняется трудоспособность, желтухи нет. Соответственно, не
возникает повода для обращения за медицинской помощью. Вместе с тем,
при целенаправленном обследовании уже в эту фазу может быть выявлено
нерезко выраженное увеличение печени, как правило, без сочетанного уве-
личения селезенки. Через 7-8 недель после заражения фиксируется первый
пик повышения аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), знаменующий
окончание инкубации. Сероконверсия с появлением в крови специфиче-
ских антител наступает позже. Сроки первичного выявления варьируют в
широких пределах от 5 до 50 недель после заражения, в среднем - через 15-
20 недель. Это определяет значительную частоту отрицательных результа-
тов индикации анти-HCV - до 10% у больных ГС с подтверждением диаг-
ноза обнаружением HCV-РНК.
Некоторые больные отмечают слабость, вялость, быструю утомляе-
мость, ухудшение аппетита, снижение толерантности к пищевым нагруз-
кам, иногда ощущение тяжести в правом подреберье. Форма болезни чаще
безжелтушная, реже с желтухой малой интенсивности (субиктеричность
склер, слизистой неба, легкое окрашивание кожных покровов, транзитор-
ная холурия и ахолия). Признаки интоксикации выражены незначительно,
течение болезни легкое. Закономерно повышается АлАТ, чаще с повтор-
ными пиками, реже постоянно. Степень повышения большей частью зна-
668
чительная с превышением нормы в 5-10 раз и больше. При желтушной
форме гипертрансаминаземия сочетается с незначительным увеличением
общего содержания билирубина и его прямой фракции. Методом ПЦР в
крови обнаруживается HCV-РНК при нередко еще отрицательных резуль-
татах индикации анти-HCV.
Острый HCV, латентный или клинически манифестный, может за-
кончиться выздоровлением с элиминацией вируса. Однако, нередко ги-
перферментемия сохраняется и после исчезновения HCV-РНК. И, наобо-
рот, нормальный уровень АлАТ необязательно свидетельствует о прекра-
щении вирусемии. Поэтому нормализация АлАТ сама по себе, при отсут-
ствии контроля за HCV-РНК, не характеризует окончание инфекционного
процесса. Динамика антител к вирусу в этом отношении также малоин-
формативна. Истинных реконвалесцентов после острого ГС немного. У
значительно большей части больных острая фаза сменяется латентной с
многолетним персистированием инфекционного процесса.
Фульминантный гепатит регистрируется преимущественно на Даль-
нем Востоке (Япония, Тайвань), в Европе и США крайне редко, что, по-
видимому, связано с генотипическими различиями HCV. Несколько чаще
регистрируется субфульминантный вариант ГС. При использовании ПЦР
обнаруживается HCV-РНК в сыворотке крови и ткани печени.
Таблица 150
Оценка эффективности противовирусной терапии
хронических гепатитов (Eurohep, 1996)
Параметры
эффективности
Показатели
Первичная ре-
миссия
Нормализация аланиновой аминотрансферазы в ходе лечения, подтвержденная не
менее чем двумя последовательными анализами с интервалом в месяц, независимо
от того, сохранилась ли ремиссия до конца лечения.
Стабильная
ремиссия
Нормальный уровень аланиновой аминотрансферазы в ходе первых 6 месяцев после
лечения.
Длительная
ремиссия
Стабильная нормализация аланиновой аминотрансферазы на протяжении 24 месяцев
после окончания терапии.
Отсутствие
ремиссии
Случаи, при которых спустя 3 месяца после начала терапии положительная динами-
ка аланиновой аминотрансферазы отсутствует.
Рецидив
Повторное повышение аминотрансферазы в ходе лечения или в ближайшие 6 меся-
цев после окончания терапии
«Ускользание»
Повторное повышение аланиновой аминотрансферазы еще в ходе лечения
Хронический гепатит С (ХГС).
Хронический гепатит представляет
основную клиническую форму. Регистрируется преимущественно у взрос-
лых. Хронизация после острого ГС регистрируется более чем у половины
больных, но может достигать 75 - 80%. Преимущественно формирование
хронического ГС установлено у алкоголиков, особенно при инфицирова-
нии вирусом гепатита С генотипа 1b. Хронический гепатит нередко прояв-
669
ляется гиперферментемией, стабильной или, чаще, перемежающейся, при
отсутствии клинических, субъективных или объективных, проявлений бо-
лезни. В большинстве случаев ХГС имеет бессимптомное или мягкое те-
чение вплоть до поздних стадий, когда развивается цирроз печени и тяже-
лые осложнения хронического заболевания печени; желтуха при этом яв-
ляется плохим прогностическим признаком. У некоторых больных клини-
ческие проявления наблюдаются только при развитии гепатоцеллюлярной
карциномы (ГЦК). Несмотря на это, качество жизни (все категории: рабо-
та, сон, отдых, развлечения), связанное со здоровьем и физическим стату-
сом, у больных хроническим гепатитом С существенно ниже, чем в общей
популяции.
В ряде случаев для хронического гепатита С характерны признаки
астении. Больные предъявляют жалобы на быструю утомляемость, сла-
бость, недомогание, прогрессирующее снижение трудоспособности, нару-
шение сна. При этом характерны также ухудшение аппетита, похудание.
Основным объективным признаком является увеличение и уплотнение пе-
чени, нередко в сочетании с увеличением селезенки.
Необходимо подчеркнуть, что у большинства больных наблюдается
медленное прогрессирование заболевания, однако в ряде случаев цирроз
печени развивается быстро, в особенности у инфицированных в более
старшем возрасте, при наличии сопутствующего алкоголизма, лейкоза, ко-
инфекции HBV и ВИЧ. Уровень аланиновой аминотрансферазы (АЛТ)
имеет тенденцию к значительным колебаниям в течение многих месяцев и
лет (от 2 до 8 верхних пределов нормы), наблюдаются и более высокие, и
нормальные значения. Колебания АлАТ корреллируют с уровнем вирусе-
мии. В фазу ремиссии содержание АлАТ снижается. Однако даже в отсут-
ствие повышения активности АЛТ может наблюдаться прогрессирование
поражения печени (в присутствии HCV).
В клинической картине хронического гепатита С имеют место мно-
гочисленные внепеченочные проявления. ГС называют «многоликим». У
пациентов встречаются васкулиты, мембранозно-пролиферативный гломе-
рулонефрит, криоглобулинемия, полимиозит, пневмофиброз, плоский ли-
шай, синдром Шегрена, поздняя кожная порфирия, увеит, кератит. Особое
внимание привлекает ассоциированная с HCV апластическая анемия, ко-
торая выявляется при длительном течении HCV-инфекции и может приоб-
ретать тяжелое течение.
Цирроз печени развивается у 20-25% больных хроническим ГС, а
при гистологическом контроле биоптатов печени - у 50%. В США число
больных циррозом печени, вызванным HCV, составляет примерно 15000 в
год, что существенно больше, чем при хроническом HBV. По меньшей ме-
ре у 20% больных хроническим гепатитом в течение примерно 20 лет раз-
вивается цирроз печени, ассоциируемый с повышенным риском развития
ГЦК. К циррозу печени может привести хронический HCV, вызванный
670
разными генотипами. Установлена преимущественная частота развития
цирроза при ГС, вызванном HCV-генотипом 1b. В ряде случаев имеет ме-
сто коинфекция HBV и HCV с/без HDV. HCV, по-видимому, подавляет
HBV, а также HDV и может являться причиной активности заболевания
печени в отсутствие репликации HBV и HDV. При коинфекции HBV и
HCV повышается не только вероятность более тяжелого течения гепатита
и развития цирроза, но и риск ГЦК.
В преимущественном формировании цирроза печени определенное
значение имеет наличие сопутствующей патологии, в частности, хрониче-
ского алкогольного поражения печени. Примерно у 1/3 больных с алко-
гольным поражением печени выявляются anti-HCV и/или HCV-РНК. На-
личие HCV РНК не обязательно влияет на морфологическую картину пе-
чени, однако повышает вероятность прогрессирования заболевания и раз-
вития цирроза печени, и, что более важно, оказывает влияние на выживае-
мость больных.
HCV-цирроз печени по своей характеристике не активный, в течение
многих лет остается компенсированным. Так, даже при 15-летнем наблю-
дении признаки портальной гипертензии развиваются только у 9% боль-
ных. Клинические проявления те же, что и при циррозах печени, вызван-
ных HBV и HDV.
HCV, как и HBV, представляет важнейшую этиологическую причину
формирования гепатокарциномы. Причем в некоторых регионах мира доля
HCV инфекции в этом отношении является ведущей, достигает 75%. Оста-
ется невыясненным механизм карциногенеза при HCV-инфекции. Во вся-
ком случае он отличается от онкогенного действия HBV. HCV не содержит
обратной транскриптазы и не интегрирует с геномом гепатоцитов.
Близость эпидемиологической характеристики, актуальность практи-
чески всех путей передачи определяет значительную частоту сочетанного
развития HCV- и HBV-инфекции. Сочетанная инфекция с наибольшей час-
тотой регистрируется у лиц, употребляющих наркотики с внутривенным
введением. Этим определилась и преимущественная регистрация микст-
гепатита у мужчин молодого возраста.
Клинические и сероэпидемиологические данные у большей части
больных свидетельствуют о наслоении HBV на предшествовавшую HCV-
инфекцию или о сочетанном заражении. При HCV/HBV микст-гепатите у
небольшой части больных выявляются и маркеры HDV. Клинические про-
явления при микст-гепатите в основном соответствовуют HBV-
моноинфекции. При хроническом течении микст-гепатита значительно
чаще отмечается малигнизация.
HCV-инфекция у больных хроническим гепатитом может выступать
в роли пускового механизма локальных иммунных реакций, приводящих к
развитию морфологических изменений в слюнных железах, характерных
для синдрома Шегрена - лимфоцитарного сиалоаденита. Иммунный ответ