ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 22927
Скачиваний: 9
486
Диагноз подтверждается при выявлении трипаносом в крови мето-
дом темнопольной микроскопии или в мазках крови и мазках-отпечатках и
биопсийном материале с окраской по Романовскому-Гимзе. При подозре-
нии на африканский трипаносомоз исследуют ликвор у всех больных.
Применяются серологические методы - РСК и реакция непрямой флуорес-
ценции.
Лечение
Основой успеха терапии является своевременное применение этио-
тропных средств. На ранних стадиях африканского трипаносомоза, при от-
сутствии неврологических расстройств и патологических изменений в
спинномозговой жидкости, больным назначают курс лечения, состоящий
из пяти внутривенных инъекций сурамина после проверки на толерант-
ность к пробной дозе (0,1-0,2 г). Препарат вводят в дозе 1 г в 1-й, 3-й, 7-й,
14-й и 21-й дни лечения; доза для детей берется из расчета 20 мг/кг на ка-
ждую инъекцию.
Сурамин вводится только парэнтерально. При внутривенном введе-
нии создаются высокие концентрации его в плазме. Однако уровень препа-
рата в плазме быстро снижается в течение первых четырех часов после
инъекции, в последующие дни падение концентрации идет менее интен-
сивно. Низкие концентрации вещества в крови поддерживаются на протя-
жении длительного периода, по крайней мере, в течение 3-х месяцев, что
связано с образованием прочных комплексов с белками плазмы, особенно
с альбуминами. Это создает возможность использовать сурамин не только
в лечебных целях, но и для профилактики заболевания. Сурамин не прони-
кает через гематоэнцефалический барьер. Последнее ограничивает приме-
нение сурамина во второй менингоэнцефалитической стадии, когда возбу-
дитель уже проник в центральную нервную систему.
Сурамин является высокоактивным трипаноцидным средством, дает
хорошие клинические результаты в профилактике и лечении ранних ста-
дий африканского трипаносомоза. Этот препарат активен в случаях нали-
чия резистентности к препаратам мышьяка. К сурамину трипаносомы при-
обретают резистентность не так быстро, как к мышьяковистым соединени-
ям. Препарат можно комбинировать с другими средствами, например, с
препаратами мышьяка.
Сурамин, в общем, малотоксичное вещество, но при его введении
могут развиваться побочные реакции двух видов: немедленного типа и ос-
ложнения, развивающиеся после достаточно длительного применения пре-
парата. К реакциям немедленного типа можно отнести тошноту, рвоту,
коллапс, шок с потерей сознания, развивающиеся немедленно после введе-
ния препарата. Эти виды осложнений встречаются редко (у 0,1-0,3% боль-
ных). Другим видом немедленных реакций являются осложнения, разви-
вающиеся в течение 24 часов после введения препарата, такие как папу-
лезная сыпь, парестезии, фотофобии, слезотечение, отек глаз, болезнен-
487
ность ладоней и стоп. Еще более поздними осложнениями являются аль-
буминурия, гематурия, цилиндрурия, агранулоцитоз и гемолитическая
анемия. Однако среди всех осложнений чаще других встречаются реакции,
связанные с повышенной чувствительностью к препарату (дерматиты и
невриты). Кумуляция препарата в организме может привести к поражению
почек, что вызывает необходимость определять уровень белка в моче пе-
ред каждой инъекцией препарата. Определенное значение имеет способ-
ность сурамина замедлять свертывание крови и в период лечения вызывать
кровотечения. При появлении побочных реакций в дальнейшем использо-
вать препарат нельзя.
Вместо сурамина можно использовать пентамидин (курс лечения со-
стоит из 10 внутримышечных инъекций, продолжительность курса 10-20
дней, доза - 4 мг/кг на каждую инъекцию). Пентамидин является одним из
препаратов выбора в лечении больных на ранних стадиях африканского
трипаносомоза. Для лечения больных в поздних стадиях болезни, характе-
ризующихся поражением центральной нервной системы, пентамидин ком-
бинируют с трипарсамидом. Наилучшим способом введения является
внутримышечное. Внутривенное введение препарата надо проводить мед-
ленно в течение 3-5 минут. Препарат является менее эффективным при
T.rhodesiense, чем при T.gambiense, т.к. при последней быстрее развивается
поражение центральной нервной системы. В связи с этим нецелесообразно
назначать препарат больным на 3-4 неделе заболевания. Препарат может
быть использован в целях профилактики трипаносомоза, преимущественно
в отношении гамбийского варианта. С этой целью его вводят внутримы-
шечно один раз в 6 месяцев в дозировке 3-5 мг/кг.
Пентамидин является активным либератором гистамина. В результа-
те высвобождения гистамина из тканей при его назначении развиваются
депрессорная реакция, головокружение, головная боль, повышение тонуса
гладкой мускулатуры, слюнотечение, повышение секреции соляной кисло-
ты, тошнота и другие симптомы. При быстром внутривенном введении
помимо этого могут развиться рвота, одышка, резкое снижение артериаль-
ного давления, компенсаторная тахикардия, отеки лица и век, судороги
эпилептического характера. Эти реакции обычно исчезают через 10-20 ми-
нут после окончания введения препарата. Другой тип осложнений, возни-
кающий при применении пентамидина, связан с резким снижением содер-
жания сахара в крови. Для предупреждения этой реакции обычно препарат
внутривенно вводят на 5% растворе глюкозы. Крайне редко при введении
пентамидина может развиваться парадоксальная гипергликемия.
Иногда можно проводить лечение больных африканским трипаносо-
мозом меларсопролом. При проведении инъекций необходимо остерегать-
ся попадания раствора в окружающие ткани во избежания развития интен-
сивного местного воспаления из-за сильного раздражающего действия.
Меларсопрол является мышьяковистым соединением и обычно вводится
488
внутривенно. Небольшие, но терапевтически значимые количества препа-
рата проникают в цереброспинальную жидкость и проявляют губительное
действие на трипаносом, находящихся в центральной нервной системе.
Препарат достаточно быстро экскретируется, в связи с чем профилактиче-
ское действие проявляется не более чем в течение нескольких дней. Ме-
ларсопрол эффективен как при гамбийском, так и родезийском варианте
болезни. Его отличает высокая активность при обеих стадиях болезни, эф-
фективность против резистентных форм трипаносом.
При лечении меларсопролом развитие побочных эффектов - обычное
явление. Наиболее характерным осложнением является энцефалопатия.
Клинически проявление побочных явлений начинается, как правило, после
первого 3-4 дневного курса лечения, а затем они постепенно утихают.
Дальнейшее продолжение лечения не усиливает побочные явления. Если
позволяет состояние больного, необходимо сделать несколько инъекций
сурамина, что снижает вероятность развития аллергических энцефалопа-
тий. Меларсопрол вводят внутривенно в виде 3,6% раствора в полиэти-
ленгликоле. Доза препарата на каждую инъекцию - 3,6 мг (0,1 мл) на 1 кг
массы тела, но не более 5 мл на одно введение. Наиболее рациональная
схема лечения больного: в 1-ый день - 2,5 мл, на 5-й день - 3,5 мл, перерыв
1-2 нед, далее 3 инъекции по 5 мл с двухдневными интервалами, снова не-
дельный перерыв и, наконец, еще три инъекции по 5 мл с двухдневными
интервалами. Больной должен находиться под наблюдением не менее года
после окончания лечения. При выявлении неврологических симптомов не-
обходимо провести второй полный курс лечения меларсопролом в сочета-
нии с пероральным приемом нитрофуразона (по 0,5 г каждые 6 ч в течение
5 дней). Нитрофуразон - токсичный препарат, и курсы лечения следует по-
вторять 2-3 раза.
Некоторые штаммы T.gambiense все еще сохраняют чувствитель-
ность к трипарсамиду, поэтому его можно использовать для лечения боль-
ных с неврологической симптоматикой, если заболевания вызваны именно
такими штаммами трипаносом. Трипарсамид вводят внутривенно в виде
20% свежеприготовленного раствора на воде для инъекций. Вслед за пер-
вой дозой в 1 г с интервалами 5-7 дней вводят препарат в количестве 2 г на
инъекцию до общего курса в 9-10 доз. Иногда на курс лечения назначают
10-12 инъекций. Повторное применение препарата возможно не ранее чем
через 1 месяц. Дети плохо переносят это лекарственное вещество, поэтому
применение его в педиатрии нецелесообразно.
Трипарсамид - весьма токсичный препарат, более токсичный, чем
сурамин и ароматические диамидины. Частота развития токсических ос-
ложнений при его использовании составляет около 15%. Кроме тошноты,
рвоты, дерматитов, лихорадки трипарсамид может вызвать развитие нит-
риноидного криза и реакции Яриша-Герксгеймера. Довольно частым ос-
ложнением является поражение печени. Неожиданно в период лечения
489
может развиться полная слепота. Однако чаще всего симптомы нарастают
постепенно, начиная с фотофобии, болезненности глаз, снижения остроты
и поля зрения. Слепота является следствием атрофии зрительного нерва
при непрерывном назначении препарата. Унитиол является специфиче-
ским антагонистом мышьяковистых средств, в том числе и трипарсамида.
Поэтому унитиол может использоваться для устранения явлений интокси-
кации как донатор тиоловых группировок.
В последние годы успешно применяется в лечении больных афри-
канским трипаносомозом орнидил - синтетическое соединение, обладаю-
щее широким спектром антипротозойной активности. Один из наиболее
эффективных препаратов для лечения гамбийской разновидности афри-
канского трипаносомоза. Менее токсичен, чем пентамидин, сурамин и ме-
ларсопрол. Данный препарат хорошо проникает через ГЭБ, особенно у па-
циентов с церебральными формами трипаносомоза. Его биодоступность
при приеме внутрь составляет 50%. Препарат в целом хорошо переносится.
Нежелательные реакции, как правило, выражены умеренно (обратимая
лейкопения, анемия, тромбоцитопения, диспептические расстройства, вре-
менные нарушения слуха, судороги, чаще при тяжелом церебральном три-
паносомозе, алопеция). У детей данный препарат не применяется. Вводит-
ся внутривенно медленно (за 45 минут) - 100 мг/кг каждые 6 часов в тече-
ние 14 дней, далее внутрь - по 300 мг/кг/сут в течение 3-4 недель.
Для лечения церебральных форм африканского трипаносомоза мож-
но применять арсобал - органическое соединение трехвалентного мышья-
ка. Обладает высокой токсичностью, поэтому должен применяться только
в стационаре. Препарат создает мощный и быстрый эффект в отношении
обоих разновидностей африканских трипаносом (T.brucei gambiense,
T.brucei rhodesiense). При внутривенном введении распределяется во мно-
гие органы и ткани. Плохо проникает через ГЭБ. Концентрации в ликворе
в 50 раз ниже, чем в плазме, однако достаточны для трипаноцидного дей-
ствия. Экскретируется почками. Т
1/2
- 1,5 суток, при почечной недостаточ-
ности возрастает. Не рекомендуется применять на ранних стадиях заболе-
вания.
При применении препарата могут развиваться острые реакции (по
типу Яриша-Герксгеймера) - лихорадка, озноб в ответ на первое введение
(обусловлены распадом большого количества трипаносом, находящихся в
крови), периферические полинейропатии, энцефалопатия (у 10%). Кроме
того, может развиваться энцефалопатия, которая обусловлена как токсиче-
ским действием препарата, так и антигенным влиянием распавшихся три-
паносом. Как правило, развивается на 3-4 день лечения, остро или посте-
пенно. Проявляется лихорадкой, головной болью, тремором, судорогами,
нарушениями речи, комой. У ряда больных при лечении арсобалом могут
появляться схваткообразные боли в животе и рвота в момент внутривенно-
го введения, аритмии, гипертензия. Препарат весьма гепато- и нефроток-
490
сичен. Нередко наблюдаются агранулоцитоз, гемолитическая анемия, фле-
биты в местах введения препарата. При попадании в ткани возможен нек-
роз (инъекционный раствор меларсопрола содержит пропиленгликоль,
усиливающий местнораздражающее действие).
Вводится внутривенно медленно - 2-3,6 мг/кг/сут в одно введение в
течение 3 дней. Рекомендуется начинать (особенно у детей) с дозы
0,36 мг/кг/сут и постепенно ее увеличивать. Курс терапии повторяется 2-3
раза с интервалами в 1 неделю.
Профилактика.
Выявление, изоляция и лечение больных. Защита населения от напа-
дения мух, уничтожение переносчиков трипаносомоза (импрегнированные
инсектицидами цветные ловушки и экраны, обработка инсектицидами
мест возможного выплода мух цеце и мест их убежищ, масштабное распы-
ление инсектицидов во время эпидемии). В качестве химиопрофилактики
лицам, временно находящимся в эндемичных районах, рекомендуется
применение пентамидина, который вводится внутримышечно 1 раз в 6 ме-
сяцев по 3-4 мг/кг. Санитарно-просветительная работа.
Американский трипаносомоз
Эпидемиология
Trypanosoma cruzi - возбудитель болезни Шагаса - встречается толь-
ко на американском континенте. Заболевание передается клопами реду-
виидами («убийцами» или «поцелуйными»), особенно в бедных, сельских
местностях Центральной и Южной Америки.
Клиника
Первые симптомы заболевания появляются спустя неделю после
контакта с паразитом. Первичное поражение в виде очага индурации, эри-
темы или отека и лимфаденопатия появляются, когда возбудитель прони-
кает в организм через повреждение на коже; симптом Романа (односто-
ронний безболезненный периорбитальный отек) возникает при внедрении
возбудителя в конъюнктиву. Вслед за местными симптомами появляются
лихорадка, анорексия, отек лица, нижних конечностей. В острой фазе из-
редка возможно развитие миокардита с сердечной недостаточностью. Ост-
рые симптомы исчезают спонтанно, вслед за чем следует бессимптомный
период болезни. Клиническая картина хронической болезни Шагаса возни-
кает через годы и даже десятилетия и проявляется серьезным поражением
сердца и ЖКТ. Вовлечение в процесс сердца включает кардиомиопатию,
аритмии и тромбоэмболию. Наиболее частым изменением ЭКГ является
блокада правой ножки пучка Гиса. При поражении ЖКТ формируется ме-
гаэзофагус (дисфагия, боль при глотании, боли в груди и регургитация) и
мегаколон (боли в животе, хронический запор, непроходимость кишечни-
ка, перфорация, септицемия и смерть).
Диагностика