ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 30.10.2019
Просмотров: 386
Скачиваний: 1
6
·
выраженная тахикардия, отсутствие пульса на периферии или
снижение его свойств,
·
лабораторные и клинические признаки ДВС 2 и 3 стадии. Основным
клиническим критерием инфекционно-токсического шока у больных
является гипотония
Сочетанная форма - менингококцемия + менингит
В 2/3 случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется
сочетанным течением менингококцемии и менингита. При такой форме
заболевания у пациента имеют место как признаки менингита (головная боль,
рвота, менингеальные симптомы), так и признаки менингококцемии (высокая
интоксикация, геморрагическая сыпь, расстройства гемодинамики). В
тяжёлых случаях такое течение заболевания вызывает дополнительные
трудности в отношении тактики лечения, так как врачу приходится сочетать
противошоковые мероприятия с противоотечной терапией. Иногда
менингококцемия проявляется артритом, кровоизлияниями в слизистые
оболочки, увеитом.
Специфическая диагностика менингококковой инфекции
Для
подтверждения
диагноза
при
локализованных
формах
менингококковой инфекции используют бактериологическое исследование
слизи из носоглотки.
Техника забора и транспортировки материала
. Носоглоточную слизь
берут натощак стерильным тампоном до начала антибактериальной терапии.
Взятый материал должен храниться при t 37
°
С не более 1 часа, а
транспортироваться при t 37
°
С (грелка, переносной термостат), т.к.
возбудитель крайне неустойчив во внешней среде. В связи с этим посевы
следует производить у постели больного, а забор материала на носительство
лучше всего осуществлять в лаборатории. Стерильный тампон, укреплённый
на изогнутой проволоке, направляется концом вверх и подводится под
мягкое нёбо в носоглотку. Обязательно следует надавливать штапелем на
корень языка. При извлечении тампона он не должен касаться зубов, щёк и
языка.
Отрицательные
результаты
бактериологического
и
бактериоскопического исследований не исключают менингококковую
этиологию заболевания.
При менингококцемии делается еще и посев крови, а также ее
бактериоскопическое исследование.
При менингите в дополнение к исследованиям носоглоточной слизи и
крови проводятся посевы и бактериоскопия ликвора.
7
Показания к госпитализации в отделение интенсивной терапии и
реанимации
Клинические
·
Быстрая отрицательная динамика заболевания;
·
Уровень комы
£
7 баллов по шкале Глазго;
·
Неадекватный моторный ответ на раздражения;
·
Нарушение функции черепных нервов;
·
Судорожный синдром;
·
Признаки отека-набухания головного мозга (артериальная гипертензия,
брадикардия,
нарушение
самостоятельного
дыхания
или
его
патологический тип);
·
Шок;
·
Геморрагический синдром;
·
Клинико-рентгенологические признаки отека легких, в том числе
респираторный дистресс- синдром у взрослых;
·
Проявление других витальных осложнений;
·
Принадлежность больного к группе риска (онкологические заболевания,
хронические гематологические заболевания, дистрофии различного
генеза, наркомания, хронический алкоголизм, эндокринная патология,
иммунодефицит различного генеза, в том числе ВИЧ-инфекция,
наследственные болезни)
·
Наличие у больного факторов риска (госпитализация позже 3 суток,
неадекватная неотложная терапия на догоспитальном этапе или
отсутствие вообще таковой, острые или хронические заболевания легких)
Лабораторные:
·
Ацидоз (метаболический или респираторный);
·
Гипоксемия;
·
Прогрессирующая тромбоцитопения;
·
Изменения коагулограммы (ДВС-синдром);
·
Значительное повышение уровня креатинина и мочевины в крови;
·
Гипонатриемия, гипокалиемия.
Этиотропная терапия
Основным антимикробным препаратом для лечения генерализованных
форм менингококковой инфекции остается пенициллин. Пенициллин
назначается в суточной дозе 200-300 тыс.Ед на кг веса в сутки. Доза делится
обычно на 6 приёмов и вводится внутримышечно, хотя в тяжёлых и
запущенных случаях можно начинать с внутривенного введения препаратов.
8
Ампициллин назначается в суточной дозе 200-300 мг на кг веса в сутки.
Вводится в 4-6 приемов.
Цефтриаксон (роцефин) назначается по 50-80 мг/кг/сутки детям в
зависимости от возраста в 2 приема. Взрослым 2гр. - 2 раза в сутки.
Цефотаксим (клафоран) назначается в суточной дозе 200 мг/кг/сутки,
разделенной на 4 приема. Высшая суточная доза препарата для взрослых
составляет 12 г. У людей с резким повышением веса суточная доза
антибиотика может быть индивидуально повышена до 18 г.
В случае непереносимости
b
-лактамных антибиотиков альтернативным
препаратом может быть левомицетин сукцинат 80 – 100 мг/кг в сутки на 3
приёма (не более 4 г в сутки взрослым).
Препаратом резерва для лечения гнойных менингитов является
меропенем (при менингите/менингоэнцефалите назначается по 40 мг/кг
каждые 8 часов. Максимальная суточная доза – 6 г , разделенная на 3
приема).
На догоспитальном
этапе больным с генерализованными формами
менингококковой инфекции однократно вводится: пенициллин 3000000 Ед
внутримышечно, преднизолон - 90-120 мг, лазикс - 2-4 мл внутримышечно
или внутривенно.
Принципы патогенетической терапии гнойного менингита
·
Обеспечение адекватной легочной вентиляции - своевременный перевод
на режим ИВЛ;
·
С целью снижения внутричерепного давления - осмодиуретики, прежде
всего маннит в дозе 0,5-1,0 г/кг веса сухого вещества, при может быть
введен повторно, салуретики;
·
Дезинтоксикация, при определении объема учитывать физиологические
потребности, патологические потери, ЦВД, диурез. Введение излишних
объемов приводит к усугублению отека мозга;
·
Введение глюкокортикостероидов (предпочтительно дексазон 0,3-0,5
мг/кг в сутки или преднизолон 2-4 мг/кг в сутки). Препараты этой группы
могут вводиться в первые 2-3 дня лечения, далее - при сохранении
признаков отека мозга;
·
Симптоматическая терапия – борьба с судорогами, гипертермией,
головной болью.
Принципы патогенетической терапии менингококцемии без ИТШ
·
Дезинтоксикационная терапия (стартовые растворы – реополиглюкин,
кристаллоидные растворы). Свежезамороженная плазма не вводится в
качестве стартового раствора;
9
·
Глюкокортикостероиды - преднизолон 2-4 мг/кг в сутки, гидрокортизон в
эквивалентных дозах в первые дни лечения;
·
Коррекция кислотно-щелочного состояния;
·
Коррекция электролитного баланса;
·
Симптоматическая терапия.
Принципы патогенетической терапии септического шока
·
Инфузионная терапия – реополиглюкин, кристаллоидные растворы под
контролем ЦВД, в начале терапии возможно болюсное введение
кристаллоидных растворов в дозе до 20 мл/кг;
·
Дофамин 10-30 мкг/кг/мин (внутривенная инфузия), норадреналин 2-10
мкг/мин;
·
При повышении ЦВД выше 140 мм водного столба – добутамин – 5-15 (до
40) мкг/кг в мин с ограничением темпа инфузионной терапии;
·
Глюкокортикостероиды – в качестве стартовой терапии гидрокортизон
300 мг, далее в дозах достаточных для поддержания гемодинамики.
Может быть также назначен преднизолон - 5-30 и больше мг/кг веса в
сутки;
·
Купирование гипергликемии;
·
Коррекция КЩС;
·
Коррекция электролитного баланса;
·
Коррекция ДВС.
Наиболее часто встречающиеся бактериальные менингиты другой
этиологии
Этиология
гнойных менингитов значительно варьирует в зависимости от
возраста: до 1 месяца -
Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria
monocytogenes, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus spp., Salmonella spp.,
от 1 до 3 месяцев -
S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes, Н. influenzae, S.
pneumoniae, N. meningitides,
от 3 месяцев до 18 лет
H. influenzae, N.
meningitidis, S. Pneumoniae,
от 18 до 50 лет
S. pneumoniae, N. meningitides,
старше 50 лет
S. pneumoniae, N. meningitidis, L. Мonocytogenes.
Особенности осмотра больных с предполагаемыми
бактериальными гнойными менингитами
·
Наличие, размеры, характер и локализация сыпи;
·
Наличие эндокардита и пневмонии;
·
Наличие других очагов инфекции – отит, синусит, остеомиелит,
пневмония.
10
Оценка результатов бактериоскопического исследования ликвора
·
Грамположительные палочки
– наиболее вероятный возбудитель –
H.influenzae
;
·
Грамотрицательные палочки
– наиболее вероятный возбудитель –
L.monocytogenes
;
·
Грамположительные кокки
– наиболее вероятные возбудители –
Str.pneumoniae
, реже
S.aureus
и
S.epidermidis
;
·
Грамотрицательные кокки
– наиболее вероятный возбудитель –
N.meningitidis.
Антибиотик выбора при уточнении этиологии гнойного менингита
à
H.influenzae –
цефтриаксон (цефотаксим), меропенем;
à
L.monocytogenes
– ампициллин, меропенем;
à
Str.pneumoniae
– цефтриаксон (цефотаксим), меропенем;
à
S.aureus и S.epidermidis
– цефтриаксон (цефотаксим), меропенем;
à
Метициллинрезистентные штаммы Str.pneumoniae, S.aureus и
S.epidermidis –
ванкомицин.
Антибиотик вводится в максимально допустимых дозировках
внутривенно
или
внутримышечно
для
создания
лечебной
концентрации в спинномозговой жидкости.