ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 243
Скачиваний: 1
Дифференциальный
диагноз
анемий
Авторы
:
Ли Е
.
Д
.,
Белозеров Ю
.
И
.,
Михайлова Н
.
А
.,
Рыбина С
.
И
.,
Пушкарева С
.
Г
.,
Колганов А
.
В
.
1.
Определение
:
Анемия
–
снижение
уровня
Нв
и
\
или
эритроцитов
(
гематокрита
)
по
сравнению
с
нормальным
уровнем
.
2.
Существует
несколько
классификаций
анемий
.
При
проведении
дифференциального
диагноза
целесообразно
вначале
использовать
классификацию
по
уровню
среднего
объема
эритроцитов
(MCV).
Анемия
микроцитарная
(+\-
гипохромная
;
MCH < 27 pg\cell)
нормоцитарная
макроцитарная
MCV < 80 fl
MCV 80-100 fl
MCV > 100 fl
В
каждой
группе
анемий
выделяют
крупные
подгруппы
Микроцитарная
Нормоцитарная
Макроцитарная
мегалобластная
немегалобластная
в
основе
–
всегда
дефицит
железа
(
либо
вследствие
уменьшения
запасов
,
либо
вследствие
нарушения
утилизации
)
патогенетические
механизмы
различны
в
основе
–
нарушение
синтеза
ДНК
клеток
крови
,
в
костном
мозге
,
имеются
мегалобласты
нет
нарушения
синтеза
ДНК
в
костном
мозге
,
нет
мегалобластов
С
увеличением
эритропоэза
в
костном
мозге
Со
снижением
эритропоэза
в
костном
мозге
1.
ЖДА
*
(
хроническая
железодефицитная
анемия
)
2.
АХЗ
*
(
анемия
хронических
заболеваний
)
3.
Талассемия
**
4.
Другие
,
редкие
микроцитарные
гипохромные
анемии
(
сидеробластные
,
врожденные
ге
-
моглобинопатии
)
1.
Гемолиз
*
2.
О
.
кровопотеря
*
1.
Собственно
заболевания
костного
мозга
(
лейкозы
,
миелома
,
апластическая
анемия
)
Нарушение
синтеза
эритропоэтина
или
потребности
тканей
в
О
2
(
заболевания
почек
,
печени
,
эндокринные
заболевания
,
АХЗ
)
1.
В
-12
и
\
или
фолиевый
дефицит
различной
природы
2.
Лекарства
и
токсины
,
нарушающие
синтез
ДНК
1.
Алкоголизм
2.
Заболевания
печени
3.
Гипотиреоз
4.
Хрон
.
обструктивные
болезни
легких
(
ХОБЛ
)
5.
МДС
(
миелодиспластический
синдром
)
*)
Неглубокая
АХЗ
или
ЖДА
в
начальной
стадии
могут
быть
«
нормоцитарными
»,
При
активном
гемолизе
или
восстановлении
после
обильной
кровопотери
часть
эритроцитов
м
.
б
. «
макроцитами
».
При
этом
другие
признаки
заболевания
,
позволяющие
правильно
поставить
диагноз
,
сохраняются
.
**)
у
пациентов
,
не
имеющих
диагноза
с
детства
,
возможна
только
т
.
н
. «
малая
»
гетерозиготная
талассемия
.
3.
Дифференциальный
диагноз
микроцитарных
анемий
.
Алгоритм
диф
.
диагноза
микроцитарной
анемии
Микроцитарная
(+\-
гипохромная
)
анемия
c
ыв
. Fe
сыв
. Fe
снижено
сыв
. Fe
нормально
сыв
. Fe
повышено
↓
трансферрин
↓
↓
повышен
норма
снижен
↓
↓
↓
↓
↓
↓
костный
мозг
Диагноз
:
ЖДА
↓
Диагноз
:
АХЗ
↑
ферритин
↑
электрофорез
Нв
↓
↓
←
Гиперплазия
красного
ростка
,
сидеробластов
нет
Перегрузке
железом
,
кольцевые
сидеробласты
↓
ферритин
снижен
ферритин
нормален
или
повышен
Диагноз
:
Талассемия
Диагноз
:
Гемоглобино
патия
Диагноз
:
сидеробластная
анемия
Поскольку
возможны
сочетания
двух
или
более
механизмов
развития
микроцитарной
анемии
(
например
,
ЖДА
у
пациентки
с
талассемией
),
для
уточнения
диагноза
или
диагнозов
следует
пользоваться
другими
клиническими
и
лабораторными
признаками
.
Таблица
дифференциальных
признаков
микроцитарных
(+/-
гипохромных
)
анемий
ЖДА
*
АХЗ
*
Талассемия
и
аномалии
Нв
Сидеробластная
Особенности
морфологии
эритроцитов
,
отмечаемые
врачом
-
лаборантом
:
•
Анизоцитоз
(RDW > 15%)
+++ +/-
+/- ++
•
Базофильная
пунктация
и
клетки
-
мишени
-
-/+
-
-/+
++
+
++
+
Исследование
запасов
железа
:
Сывороточное
железо
Трансферрин
КНТ
↓
↑
или
N
< 16% (< 5% !)
↓
↓
< 16%
N
или
↑
↓
или
N
↑
↓
↑
Ферритин
(
нг
/
мл
)
< 30
> 100
> 100
> 100
Гемосидерин
в
костном
мозге
(
пункция
или
трепанобиопсия
)
резко
снижен
норма
повышен
резко
повышен
,
кольцев
.
сидеробл
.
Увеличение
уровней
СРБ
,
фибриногена
,
ускорение
СОЭ
+/- +++
+/- +/-
Характерные
жалобы
(
кроме
астенических
)
Слоятся
ногти
,
выпадают
волосы
,
появление
пристрастия
к
необычной
еде
и
запахам
(pica),
дисфагия
Характерных
жалоб
нет
Характерные
признаки
при
осмотре
Изменения
ногтевых
пластин
,
атрофия
сосочков
языка
Характерных
признаков
нет
Темп
развития
анемии
постепенное
углубление
(
месяцы
и
годы
)
довольно
быстрое
(
недели
)
анемия
стойкая
,
многолетняя
,
во
всех
ан
. r
рови
MVC
и
MCH
снижены
однотипно
может
быть
врожденной
или
приобретенной
4.
Дифференциальный
диагноз
макроцитарных
анемий
.
Алгоритм
диф
.
диагноза
микроцитарной
анемии
Макроцитарная
анемия
морфология
крови
и
костного
мозга
Имеются
морфологические
признаки
мегалобластоидного
кроветворения
*)
Нет
морфологических
признаков
мегалобластоидного
кроветворения
↓
↓
исследование
уровней
В
12
и
фолиевой
к
-
ты
крови
**)
уровень
ретикулоцитов
уровень
В
12
снижен
уровень
фолиевой
кислоты
снижен
уровни
В
12
и
фолиевой
к
-
ты
нормальны
снижен
или
нормален
повышен
↓
↓
↓
↓
↓
Диагноз
:
В
-12
дефицитн
ая
анемия
Диагноз
:
Фолиево
-
дефицитная
анемия
Диагноз
:
Лекарственная
анемия
Диагноз
:
Анемия
при
1.
алкоголизме
2.
забол
.
печени
3.
МДС
4.
гипотиреозе
5.
ХОБЛ
Диагноз
:
Реакция
на
1.
Гемолиз
2.
О
.
кровопотеря
*)
см
таблицу
дифференциальных
признаков
**)
при
невозможности
определения
уровней
В
-12
и
фолиевой
к
-
ты
ориентируемся
на
клинические
данные
Таблица
дифференциальных
признаков
макроцитарных
анемий
Мегалобластные
Немегалобластные
В
-12
дефицитная
Фолиев
.
дефицит
.
Морфологические
признаки
мегалобластоидного
кроветворения
•
Выраженность
макроцитоза
MCV > 110
MCV< 110
•
Кол
-
во
ретикулоцитов
*)
↓
N
или
↑
•
Гиперсегментоз
нейтрофилов
+++ -
•
Панцитопения
+ +\-
•
Мегалобласты
и
гигантские
метамиелоциты
в
костном
мозге
+ -
Характерные
жалобы
(
кроме
астенических
)
жжение
и
пощипывание
языка
,
снижение
аппетита
,
парестезии
нет
нет
Характерные
признаки
при
осмотре
«
лакированный
»
язык
,
субиктеричность
признаки
недостаточного
питания
нет
Заболевания
и
состояния
,
на
фоне
которых
развилась
анемия
отсутствие
фактора
Кастла
(
пернициозная
анемия
);
гастрэктомия
и
резекция
желудка
;
фистулы
,
анастомозы
,
дивертикулезы
и
слепые
петли
тонкого
кишечника
;
заболев
.
поджелудочной
железы
;
неадекватное
питание
,
алкоголизм
и
цирроз
,
глютеновая
энтеро
-
патия
и
спру
,
беременность
,
медикаменты
алкоголизм
,
забол
.
печени
,
МДС
,
гипотиреоз
,
ХОБЛ
,
гемолиз
,
о
.
кровопотеря
*)
ориентироваться
необходимо
на
абсолютное
количество
ретикулоцитов
(
а
не
%),
проводя
коррекцию
по
уровню
анемии
5.
Дифференциальный
диагноз
нормоцитарных
анемий
Алгоритм
диф
.
диагноза
нормоцитарной
анемии
Нормоцитарная
нормохромная
анемия
уровень
ретикулоцитов
уровень
ретикулоцитов
повышен
уровень
ретикулоцитов
нормален
или
снижен
↓
↓
анамнез
,
билирубин
,
ЛДГ
,
гаптоглобин
сыв
. Fe
сыв
.Fe
нормально
или
повышено
сыв
.Fe
снижено
↓
↓
↓
↓
↓
↓
исключение
болезней
почек
,
печени
,
эндокринной
патологии
↓
выявлены
болезни
почек
,
печени
,
эндокринной
системы
болезней
не
выявлено
↓
↓
↓
↓
↓
↓
Пункция
и
биопсия
костного
мозга
↓
Д
-
з
:
гемолити
-
ческая
анемия
Д
-
з
:
острая
постгемор
-
рагическая
анемия
Д
-
з
:
анемия
при
болезни
почек
и
т
.
д
.
Д
-
з
:
апластическая
анемия
,
лейкоз
,
миелома
и
т
.
д
.
Д
-
з
:
АХЗ
или
ЖДА
(
начальная
стадия
)
Таблица
дифференциальных
признаков
нормоцитарных
(
нормохромных
)
анемий
Гемолитическая
анемия
Острая
постгеморраги
-
ческая
анемия
Анемия
при
болезни
почек
и
т
.
д
.
Анемия
при
аплазии
или
опухоли
костного
мозга
Особенности
морфологии
периферической
крови
и
костного
мозга
•
уровень
ретикулоцитов
↑
↑
N
или
↓
N
или
↓
•
уровень
лейкоцитов
N
или
↑
N
или
↑
м
.
б
.
различными
м
.
б
.
различными
•
уровень
тромбоцитов
N
или
↓
N
или
↑
↓
•
расширение
красного
ростка
в
костном
мозге
+ +
+\- -
•
картина
аплазии
или
опухоли
костного
мозга
+
Биохимическое
исследование
крови
Билирубин
↑
(
преимущ
-
но
непрямой
)
N
ЛДГ
↑
N
Сыв
.Fe
↑
N
или
↓
гаптоглобин
N
или
↓
N
Увеличение
селезенки
+/- - -/+ -/+
†) –
подробные
патогенетические
классификации
микроцитарной
(
стр
922),
нормоцитарной
(
стр
934)
и
мегалобластной
(
стр
914)
анемий
*)
этиология
ЖДА
–
стр
984,
список
состояний
,
при
которых
встречается
АХЗ
–
стр
1012
***)
для
уточнения
возможных
причин
болезней
см
.
стр
914