ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.11.2019
Просмотров: 1353
Скачиваний: 3
Остапенко Е.Н.
ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЕРДЕЧНОГО РИТМА
НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
(для врачей общей врачебной практики,
участковых терапевтов)
Учебно-методическое пособие
Минск, 2008г.
2
УДК:
ББК:
Б.
Автор: Е.Н.Остапенко – кандидат медицинских наук, доцент кафедры общей вра-
чебной практики Государственного учебного заведения «Белорусская медицин-
ская академия последипломного образования»
3
Нарушения сердечного ритма
-
наиболее частые
ургентные ситуации
в прак-
тике врача интерниста. Сложность проблемы аритмий в условиях общей врачебной
практики состоит в том, что врач обязан не только распознать вид аритмии, но и
уточнить, по возможности, ее генез, сделать адекватный выбор антиаритмических
средств, определиться в отношении дальнейшей тактики.
Основные ошибки в лечении аритмий:
- Использование нерациональных доз антиаритмических препаратов
- Назначение препаратов,
не оказывающих существенного влияния на сердечные
аритмии (рибоксин, кокарбоксилаза, АТФ, милдронат, предуктал, препараты калия)
- Применение антиаритмических средств при редких пароксизмах и единичных
экстрасистолах, не требующих специального лечения
- Отсутствие контроля за эффективностью антиаритмической терапии
Все многообразие антиаритмических препаратов наиболее удачно системати-
зирует классификация, предложенная E.V. Willams, D.C. Harrison (1986), (табл.1).
Табл. 1
Классификация антиаритмических препаратов
(E.V. Willams, D.C. Harrison, 1986)
Класс
Механизм действия
Влияние на
ЭКГ
Название препа-
рата
1
2
3
4
IA
Умеренные репрессоры О-фазы
подавляют внутрижелудочковую,
а в больших дозах и атриовентри-
кулярную проводимость, увели-
чивают
продолжительность рефрактерно-
го периода
Удлиняют
интервалы
PQ, Q-T,
расширяют
комплекс
QRS
Хинидин и его
пролонгирован-
ные аналоги (ки-
нидин, хинидин-
дурулес,
кинилентин, ки-
нитард), новокаи-
намид, дизопира-
мид, (ритмилен,
ритмодан, норпа-
се), гилуритмал
(аймалин)
4
1
2
3
4
IВ
Слабые репрессоры О-фазы, мало
влияют на внутрижелудочковую
и атриовентрикулярную прово-
димость, укорачивают рефрак-
торный период
Возможно
укорочение
интервала
Q-T,
Лидокаин, триме-
каин, мексилетин
(мекситил), ап-
риндин
*
, токаи-
нид
*
IС
Сильные репрессоры О-фазы, по-
давляют внутрижелудочковую и
атриовентрикулярную проводи-
мость, мало влияют на рефрак-
терный период
Удлиняют
интервалы
PQ, расши-
ряют ком-
плекс QRS
Этацизин, пропа-
фенон, энкаинид
*
,
лоркаинид
*
, инде-
каин
*
II β-
адреноб-
локаторы
Блокада β-адренэргических ре-
цепторов, хинидиноподобное
действие
Удлинение
интервала PQ
Пропранолол (об-
зидан, анаприлин,
индерал)
III, препа-
раты, уве-
личиваю-
щие про-
должи-
тельность
потенциа-
ла дейст-
вия клеток
миокарда
Минимальный эффект на деполя-
ризацию, значительно удлиняют
реполяризацию; потенциал дей-
ствия и эффективный рефрактер-
ный период, мало влияют на про-
водимость
Удлинение
интервалов
PQ и Q-T (за
счет ST),
расширяют
комплекс
QRS, упло-
щают зубец Т
Амиодарон (кор-
дарон), соталол,
нибентан
*
IV, блока-
торы
кальцие-
вых кана-
лов
Подавляют функцию синусового
узла, замедляют атриовентрику-
лярную проводимость
Удлинение
интервала PQ
Верапамил (изоп-
тин, финоптин),
дилтиазем (дил-
зем)
Примечание: * - препараты, не поступавшие в аптечную сеть Республики Бела-
русь
IA класс
- универсальные антиаритмические средства, эффективные как при
желудочковых, так и наджелудочковых нарушениях ритма.
ХИНИДИН
- при приеме внутрь начало действия - 30 мин., максимальный
эффект - через 2-3 часа, период полувыведения 4-6 часов. Разовая доза - 0,2-0,4 г,
максимальная суточная доза 2г. Препараты хинидина пролонгированного действия:
хинидин —дурулес, кинидин, кинилентин, кинитард. Выпускаются в таблетках и
капсулах по 200-250 мг. Назначаются по 1-2 табл. (капсулы) через 8-12 часов.
5
ХИНИДИН-ГЛЮКОНАТ
- парентеральная форма хинидина. Назначают внут-
ривенно капельно 400-800 мг (5-10 мл) в 200 мл 5% раствора глюкозы со скоростью
25 мг/мин или внутримышечно 400-600 мг сразу, затем по
400 мг через 2-4 часа.
Побочные эффекты хинидина: при приеме внутрь тошнота, рвота, понос, боли
в животе, нарушения слуха и зрения; при парентеральном использовании - гипере-
мия и отек кожи, удушье, коллапс.
Противопоказания: предсердно-желудочковые блокады, прием сердечных
гликозидов, выраженная сердечная недостаточность II-III ст., СССУ, миастения, бе-
ременность.
НОВОКАИНАМИД
(прокаинамид) - максимальная концентрация в крови и
терапевтический эффект отмечены через несколько минут после внутривенного
введения, период полувыведения около 3 часов. Препарат выпускается в ампулах по
5 мл 10 % раствора. Для купирования пароксизмальных нарушений ритма исполь-
зуют 5-10 мл 10 % раствора новокаинамида, максимальные разовые его дозы - 10-15
мл 10% раствора. Внутрь назначают по 50 мг (2 табл.) каждые 3-4
часа.
Побочные эффекты: при внутривенном использовании - гипотензия, внутри-
желудочковая и полная атриовентрикулярная блокады; при приеме внутрь - потеря
аппетита, тошнота, рвота, поносы, головокружения, бессоница, общая слабость.
Противопоказания: гипотония, кардиогенный шок, атриовентрикулярные и
внутрижелудочковые блокады, хроническая сердечная недостаточность II-III ст.
ДИЗОПИРАМИД
(ритмилен, ритмодан, норпасе, палпитин) - показан при же-
лудочковых и наджелудочковых нарушениях ритма, возникающих на фоне бради-
кардии. Обладает ваголитическим эффектом. Выпускается в ампулах по 50 мг
(5 мл), таблетках (капсулах) по 100 мг. Назначают по 100-150 мг внутривенно
струйно медленно в 10-15 мл 5 % раствора глюкозы или физ.раствора; внутрь по
1-2 таблетки (капсулы) каждые 6 часов.
Побочные эффекты: кардиодепрессивное и ваголитическое действие, замедле-
ние атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости, запоры, задержка
мочи, нарушение аккомодации зрения.