Файл: Перитон. диализ.doc

D. Дополнительное введение бикарбонатов

1. Причины метаболического ацидоза

   1. Потеря анионов бикарбоната (диарея) или задержка ионов водорода (почечный тубулярный ацидоз). Неорганический ацидоз, например, связанный с анионной разницей (гиперхлоремический метаболический ацидоз).

   2. Дополнительный ацидоз (органический ацидоз), такой как лактатный ацидоз, кетоацидоз или ацидоз при почечной недостаточности, связан с анионной, а также с осмотической, разницей вследствие накопления неизмеренных анионов/осмолей (нормохлоремический ацидоз).

2. Лечение метаболического ацидоза преимущественно направлено на коррекцию нижележащего болезненного процесса.

a. При сильном метаболическом ацидозе и нарушении pH (дефицит оснований > 10 мЭкв/л; бикарбонаты < 14 мЭкв; pH < 7,2), животному может быть полезной ощелачивающая терапия.

1) Решение о введении ощелачивающего средства сильно зависит от нижележащего болезненного процесса.

a) При заболеваниях, которые относительно легко лечить (диабетический кетоацидоз или умеренный гиповолемический шок), ощелачивающая терапия должна проводиться с осторожностью.

b) При заболеваниях, которые относительно трудно лечить (тяжелый гиповолемический шок или септический шок), ощелачивающая терапия должна быть относительно агрессивной.

2) Количество вводимого бикарбоната в мЭкв можно подсчитать путем умножения дефицита оснований или бикарбоната, который вы хотите восстановить на 0,3 х массу тела (кг) или до 1-3 мЭкв/массы тела при незначительном-тяжелом метаболическом ацидозе, соответственно.

3) Эту дозу нельзя вводить быстрее, чем она может быть перемещена из сосудистого русла в интерстициальную жидкость (20-30 минут), чтобы не вызывать алкалоз в сосудистом русле. При введении в виде внутривенного болюса может развиться сильная гипотензия и даже смерть, преимущественно вследствие быстрого изменения содержания ионов водорода, гипокалиемии или снижения уровня ионизированного кальция.

b. Существует несколько возможных проблем, связанных с введением натрия бикарбоната, включая гипернатриемию, гиперосмоляльность, сдвиг кривой диссоциации кислород-гемоглобин влево, падение уровня ионизированного кальция, перемещение калия сыворотки в клетки и парадоксальный ацидоз цереброспинальной жидкости.

E. Поддерживающая инфузионная терапия

1. Природа физиологических потерь:

1. Суммарный объем натрия в жидкостях, который в норме теряется в течение дня (преимущественно с мочой и неощутимые потери) – 40-50 мЭкв/л.

2. Суммарный объем калия составляет 15-20 мЭкв.

3. Возмещение физиологических ежедневных потерь должно идеально воспроизводить эти концентрации электролитов. Введение возмещающих внеклеточную жидкость растворов с содержанием электролитов близким к таковому в нормальной плазме показывают слишком высокое содержание натрия и слишком маленькое – калия.

   1. Однако гипернатриемия редко представляет собой проблему, так как у хорошо гидратированного пациента с нормальной функцией почек избыток натрия быстро выводится.

   2. Однако гипокалиемия почти всегда представляет собой проблему, если животное не ест, так как почки не очень хорошо сохраняют калий.

2. Оценка объема физиологических потерь:

1. Объем жидкостей, который необходим для восстановления физиологических потерь, можно определить по специальным таблицам.

2. Если такая таблица недоступна, используют следующие формулы для построения этих таблиц:

1. Собаки: мл/день = 132 х вес тела_кг ^0,75

2. Кошки: мл/день = 80 х вес тела_кг ^0,75

3. Разброс ежедневных потребностей в жидкостях составляет 50 –75 мл/кг/день.

   1. В таблицах могут быть представлены более высокие показатели для мелких собак и более низкие показатели для крупных собак и кошек.

   2. Потребность в поддерживающей жидкости можно приблизительно учесть путем введения 2-3 мл/кг/ч.

3. Вид жидкости для возмещения

1. Коммерческие поддерживающие растворы.

2. Возмещающие внеклеточную жидкость растворы с дополнительно введенным калием в дозе 20 мЭкв на литр.

3. Приготовленный самостоятельно поддерживающий раствор: 1 часть раствора для возмещения внеклеточной жидкости плюс 1-2 части 5 % водного раствора декстрозы.

4 НИКОГДА не вводите поддерживающие растворы, содержащие калий, быстро для возмещения объема крови или дефицитного объема.

F. Терапия продолжающихся патологических потерь

1. Природа продолжающихся патологических потерь

a. Часто при рвоте, диарее и диурезе выводится одинаковое количество натрия и калия. Потери бикарбонатов варьируют.

1) Животное с «дуоденальной» рвотой регургитирует дуоденальную жидкость в желудок, а затем с рвотой выделят комбинацию дуоденальной и желудочной жидкости.

1. Суммарная жидкость сильно щелочная.

2. Большинство животных с рвотой относятся к этой категории.

3. Определяют цвет рвотных масс.

4. Определяют pH рвотных масс.

2) У животных с «желудочной» рвотой выделяется только желудочная жидкость, которая имеет кислое pH.

b. Содержание электролитов в жидкости, которая скапливается в третьем пространстве, схоже с таковым с внеклеточной жидкостью.

2. Объем патологических продолжающихся потерь можно оценить визуально, волюмометрически или по весу.

3. Патологические потери кристаллоидных жидкостей следует восстанавливать растворами для возмещения внеклеточной жидкости (лучше всего использовать раствор Рингера-лактата, так как в нем наименьшее содержание натрия) с дополнительным введением калия (10-14 мЭкв/л).

G. Форсированный диурез

1. Цель – максимально увеличить перфузию в почках и улучшить их выделительную функцию.

2. Повышение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) будет приводить к снижению уровня мочевины и креатинина и фосфора в сыворотке.

3. Вначале регидратируют пациента.

1. Олигурия - нормальный ответ на обезвоживание.

2. Олигурия определяется, когда объем выделяемой мочи составляет < 1 мл/кг/ч.

2. Если животное клинически не обезвожено, но не производит мочу, вводят провокационные растворы

5 % х массу тела (кг) = литров для введения.

2. После того как животное регидратировано, определяют все «поступления и потери», чтобы определить потребности в продолжающейся жидкостной терапии.

1. Устанавливают мочевой катетер с закрытым мочеприемником.

2. Измеряют диурез каждые 2-4 часа.

3. Объем измеренной мочи возмещается путем внутривенного введения растворов плюс 1 мл/кг/ч, добавляемый для восстановления неощутимых потерь.

4. Ожидаемое выделение мочи во время форсированного диуреза составляет 2-6 мл/кг/ч.

2. Выбор растворов

1. Первоначальный раствор должен быть возмещающим раствором.

2. Рассматривают использование поддерживающих растворов, солевых растворов в половинной концентрации или периодическим введением 5 % раствора декстрозы, если развивается гипернатриемия.

3. После регидратации в жидкости обычно дополнительно вводят 14-20 мЭкв КCl, для поддержания уровня калия в сыворотке на нормальном уровне.

4. Уровень калия в сыворотке измеряют вначале и во время форсированного диуреза.

1. Гиперкалиемия часто наблюдается у пациентов с олигурической стадией острой почечной недостаточности.

2. Гипокалиемия часто наблюдается у животных с анорексией, полиурией, страдающих хронической почечной недостаточностью.

e. Во время форсированного диуреза необходимо внимательно следит за пациентом, чтобы избежать гипергидратации (см. бокс « Признаки гипергидратации»).

Признаки гипергидратации Дрожь, беспокойство. Серозные выделения из носа. Затрудненное дыхание, тахипноэ, влажный кашель. Хемоз, экзофтальм. Тошнота, рвота. Асцит. Тахикардия – за которой следует брадикардия и остановка сердца при сильной перегрузке. Подкожный отек – особенно скакательных суставов и в области подбородка. Шум крепитации в легких и отек легких. Плевральный выпот (особенно у кошек). Полиурия – сниженная относительная плотность мочи. Угнетение сознания. Увеличение веса. Центральное венозное давление > 13 см. Н2О или повышение > 3 см за 1 час.

Н. Частичное парентеральное питание (ЧПП)

1. Цель свести к минимуму продолжающееся разрушение тканей организма у критических животных до наступления выздоровления или пока не будет возможен энтеральный прием корма.

1. Рекомендуется для кратковременного применения (< 7 дней).

2. Не рекомендуется у истощенных животных. Эти жидкости не обеспечивают достаточное количество калорий, чтобы восстановить продолжающую потерю веса.

2. Показания

1. У пациентов с неполноценным питанием, которые не ели менее 3 дней.

2. Пациентам, которые не могут переносить энтеральное питание (рвота, мальабсорбция, обструкция ЖКТ, с панкреатитом, с высоким риском аспирации).

3. Эти растворы можно использовать для дополнительного энтерального кормления у пациентов, которые не переносят полное потребление калорий энтерально.

3. Определение

1. Обеспечивают частичную потребность в энергии (обычно 50 % от потребностей в калориях); их можно вводить через периферическую вену.

2. Растворы для полного энтерального питания (ППП) обеспечивают 100 % потребности в калориях и должны вводиться через центральную вену, так как растворы гиперосмолярные.

4. Доступные коммерческие средства.

1. Clinimix (Clintec Nutrition Co.; Deerfield IL) содержит 2,75 % аминокислот и 5 % раствор декстрозы.

2. Quickmix (Clintec Nutrition Co.; Deerfield IL) содержит 2,75 % аминокислот и 5 % раствор декстрозы.

3. Proclamine (Mcgaw Inc.; Irvine, CA) содержит 3 % аминокислот и 3 % раствор глицерола.

4. Вводят со скоростью введения поддерживающих растворов (например, 50 мл/кг/день – кошки; 66 мл/кг/день – собаки).

5. «Самодельные» растворы для ЧПП:

1. Рецепт 1: (приготовление 1 л раствора для ЧПП не на жировой основе)

• Отберите 352 мл раствор Рингера лактата с 5 % декстрозой.

• Внесите 352 мл 8,5 % аминокислот с электролитами (Travesol, Baxter Healthcare, 1-800-544-6108 или Abbott, 1-888-299-7416).

• Можно добавить 1-2 мл витаминов группы В.

• Раствор можно использовать в течение 48 часов при хранении в холодильнике и в течение 24 часов при хранении при комнатной температуре.

b. Рецепт 2: (приготовление 1 л раствора для ЧПП на жировой основе):

• 400 мл 10 % раствора декстрозы.

• 300 мл раствора Рингера – лактата.

• 200 мл 8,5 % аминокислот с электролитами.

• 100 мл 20 % жировой эмульсии.

• Можно добавить 10-20 мЭкв KCl.

• Полученный раствор имеет 546 мОсм/л и обеспечивает 337 небелковых калорий и 17 г белка на литр.

6. При приготовлении растворов необходимо соблюдать стерильность.

2. Особое внимание должно быть уделено уходу за катетером и за животным, которому вводят растворы для ЧПП, так как осложнениями такой терапии являются тромбофлебит и закупорка катетера. Если в месте установки катетера наблюдается покраснение, повышение местной температуры или отек, необходимо установить новую систему, а старый катетер удалить.

Таблица 6.11 Потребности в поддерживающих жидкостях для собак
Масса тела (кг)	мл/день	мл/кг/день	мл/ч	мл/кг/ч
1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18 20 25 30 35 40 50 60 80 100	132 222 301 373 441 506 628 742 851 955 1056 1153 1248 1476 1692 1899 2100 2481 2846 3531 4174	132 111 100 93 88 84 78 74 71 68 66 64 62 59 56 54 52 50 47 44 42	6 9 13 16 18 21 26 31 35 40 44 48 52 61 71 79 87 103 119 147 174	6 4,5 4,3 4 3,6 3,5 3,3 3,1 2,9 2,9 2,8 2,7 2,6 2,4 2,4 2,3 2,2 2,1 2,0 1,8 1,7

Таблица 6.12 Потребности в поддерживающих жидкостях для кошек
Масса тела (кг)	мл/день	мл/кг/день	мл/ч	мл/кг/ч
1 2 3 4 5 6 7 8 9	80 135 182 226 267 306 344 381 416	80 67 61 57 53 51 49 48 46	3 6 8 9 11 13 14 16 17	3 3 2,7 2,3 2,2 2,1 2 2 1,9