Файл: Перитон. диализ.doc

А. Жидкостная терапия при шоковом состоянии (восстановление объема крови).

1. Выявляют гиповолемический шок

a. Анамнез потери крови, белков или кристаллоидов.

1. Признаки обезвоживания, если были потери кристаллоидов.

2. Гемоконцентрация (полицитемия, гиперпротеинемия), если была чистая потеря кристаллоидов.

b. Признаки вазоконстрикции

1. Бледность.

2. Удлиненное время наполнения капилляров.

3. Холодные конечности.

   1. На ощупь.

   2. Отклонение соотношения температуры между пальцами/внутренней температурой.

4) Олигурия/анурия.

3. Плохое качество пульса.

4. Низкое измеренное центральное венозное давление.

5. Низкое измеренное артериальное кровяное давление.

6. Низкий измеренный сердечный выброс.

7. Маленькие передняя и задняя полые вены и сердце при визуализации, например, с помощью рентгенографии или ультразвука.

8. Низкое содержание кислорода в венозной крови.

9. Высокое содержание лактата в крови.

10. Метаболический ацидоз.

2. Лечение: комбинация адекватных объемов жидкостей.

1. Растворы необходимо титровать в зависимости от потребностей каждого отдельного пациента, чтобы достичь желаемой цели.

2. Цель лечения – восстановить эффективный циркулирующий объем, в то же время поддерживая содержание различных составляющих крови.

Таблица 6.8 Жидкостная терапия при шоковом состоянии/травме

Кристаллоиды Собаки: 80-90 мл/кг. Кошки: 50-55 мл/кг. 7,5 % гипертонический раствор натрия хлорида: 4-6 мл/кг. Синтетические коллоиды Собаки: 10-40 мл/кг. Кошки: 5 мл/мл в течение 15 минут; до 4 раз. Плазма: 10-40 мл/кг. Цельная кровь: 10-30 мл/кг. Эритроцитарная масса: 5-15 мл/кг. Оксиглобин: 10-30 мл/кг, не превышать дозу 10 мл/кг/ч.

Таблица 6.9 Цели лечения при возмещении жидкости у критических пациентов
Параметр	Оптимальный	Минимальный/максимальный
Снижение тургора кожи вследствие обезвоживания	Нормальный тургор кожи	Едва заметное снижение
Гематокрит (%)	30-40	20/60
Общий белок (г/дл)	6-7	3,5/9
Альбумин (г/дл)	2,5-3,5	1,5/5,5
Коллоидное онкотическое давление (мм. рт.ст.)	18-24	14/30
Вазомоторный тонус	Нормальный	Едва заметная вазоконстрикция
Диурез (мл/кг/ч)	1-2	0,5/6
Центральное венозное давление (смН2О)	5-10	0/12
Артериальное кровяное давление (среднее, см. Н2О)	80-120	60/140
Сердечный выброс (л/мин/м2)	4,5	3,5/NA
Содержание кислорода в венозной крови (мм. рт.ст.)	40-50	30/60
Содержание лактата в крови (мМ/л)	< 2,5	NA/3-5 незначительное; 5-10 – умеренное; > 10 сильное
Дефицит оснований (мЭкв/л)	0- -5	NA/-10

NA – данные отсутствуют

B. Обезвоживание

1. Выявляют обезвоживания (таблица 6-10).

Таблица 6.10 Физикальная оценка при обезвоживании
% Обезвоживания	Клинические признаки
< 4	Не определяются
4-5	Наиболее ранние определяемые признаки: малозаметная потеря эластичности кожи; слизистые оболочки могут быть «липкими».
6-8	Сниженный тургор кожи, небольшая задержка до возвращения в нормальное положение; сухие слизистые оболочки; слегка удлиненное время наполнения капилляров; глаза могут казаться мутными.
10-12	Удлиненное время наполнения капилляров (> 2 секунд); сухие слизистые оболочки; впалые глаза; собранная в складку кожа остается на месте; возможны тахикардия и слабый пульс.
12-15	Бледные слизистые оболочки, время наполнения капилляров > 3 секунд; признаки шока, деменция; смерть неминуема.

a. Снижение тургора кожи

1) Кожа остается собранной в складку, после того как ее отпустят.

1. У животного в среднем 5 % обезвоживания, когда кожа возвращается в нормальное положение чуть – чуть медленнее, чем обычно.

2. У животного в среднем 12 % обезвоживания, когда складка кожи остается, после того как ее отпустили.

   2. Определение тургора кожи необходимо проводить в одном и том же месте (на грудной клетке) у животного, находящегося в одном и том же положении (лежащем).

   3. Существуют большие индивидуальные различия этого признака.

      1. Различия могут составлять до  10 %.

      2. Мы используем этот показатель не потому, что он точный, а потому, что часто это единственно доступный отдаленно количественный показатель.

      3. Кахексия также проявляется снижением тургора кожи (вы не сможете дифференцировать).

      4. Ожирение скрывает снижение тургора кожи, обусловленного обезвоживанием.

b. Сухие слизистые оболочки: пальцами определяют влажность десен и рта с внутренней стороны щек, сравнивая с нормой.

1. Сухие, липкие слизистые оболочки при отсутствии одышки или введения антихолинергетиков указывают на обезвоживание.

2. Избыточная саливация не указывает на повышенную гидратацию; она может указывать на тошноту.

   3. Олигурия при отсутствии заболеваний почек предполагает обезвоживание. Нормальный ответ на обезвоживание – реабсорбция как можно большего клубочкового фильтрата, чтобы сохранить воду.

   4. Высокая относительная плотность мочи – ожидаемая находка при обезвоживании.

      1. По возможности пробу мочи получают до начала введения жидкостей.

      2. Нормальная относительная плотность мочи у обезвоженного животного составляет >1,030.

         1. Если моча не концентрированная, следует подозревать наличие заболевания почек и проводить дальнейшее обследование почек.

         2. К другим причинам неспособности эффективно концентрировать мочу относят введение мочегонных средств, гипоадренокортицизм, гиперадренокортицизм, сахарный диабет, несахарный диабет и вымывание осмотически активных веществ из мозгового вещества почек.

            5. Признаки сопутствующей гиповолемии (но не обязательно шока): см. «Выявление гиповолемического шока», выше.

            6. Резкое изменение веса тела.

               1. Тощая масса тела (мышечная масса) может быть не увеличена, ни уменьшена достаточно быстро, чтобы вызывать сильные изменения веса тела при ежедневном осмотре.

1. Ежедневные изменения веса тела преимущественно связаны со сдвигом в водном балансе.

2. Термин «вода» здесь не связан с водой, свободной от электролитов (которая здесь всегда будет рассматриваться как «свободная вода»), а относится к воде, содержащей электролиты (преимущественно натрий и ассоциированные ионы – различное содержание хлоридов и бикарбонатов).

3. Чтобы отличать потери воды, богатой электролитам, например, при рвоте, диарее и диурезе от потерь «свободной воды», первые будут рассматриваться как потери «воды и натрия» (или увеличение, так как они связаны с жидкостной терапией кристаллоидами).

   2. Проблема при оценке обезвоживания в первый день заключается в том, то мы редко знаем первоначальный вес тела.

   3. Однако это идеальный способ отслеживать жидкостную терапию во время курса лечения в клинике.

   4. Потери в третье пространство могут значительно снижать функциональный объем внеклеточной жидкости, но они не связаны со снижением веса тела (и могут быть даже связаны с повышением веса тела, в зависимости от обстоятельств).

   5. Если потери веса можно аккуратно измерить, обезвоживание можно точно возместить путем введения 1 л на килограмм непродолжительной потери веса тела.

g. Содержание электролитов может меняться в зависимости от природы потерь воды.

1. Они изменчивые (гипернатриемия и гипокалиемия часто встречаются, но не всегда).

2. Они не являются хорошими показателями, на основе которых определяют наличие обезвоживания у животного.

   8. Измерение гематокрита и уровня общего белка обычно выявляет гемоконцентрацию и гиперпротеинемию у обезвоженных пациентов. Проводят серийные исследования, чтобы оценить эффективность жидкостной терапии. Оценка обезвоживания по этим параметрам может быть замаскирована анемией и гипопротеинемией.

2. Проводят количественную оценку обезвоживания (решая, сколько нужно ввести жидкости, чтобы скорректировать его).

1. Если точно известен начальный вес тела, дефицит можно подсчитать исходя из разницы между текущим и ранним весом тела.

2. Если оценка процента обезвоживания базируется на тургоре кожи, то число, умноженное на текущую массу тела в кг, является объемом жидкости, который необходимо ввести, чтобы скорректировать обезвоживание.

Не забывайте, что объемы, рассчитанные исходя из изменений тургора кожи, могут быть не точными.

3. Если имеется причина подозревать, что тургор кожи дает неточную оценку, вследствие ожирения, истощения и тд., тогда основываясь на других находках, включая анамнез, проводят наилучшую оценку дефицита – выбирают число между 5 и 12 %.

4. Точность или неточность оценки дефицита будет базироваться на ответе животного на лечение в ближайшие часы.

3. Пример расчета для коррекции обезвоживания:

Коррекция обезвоживания:

a. % обезвоживания х вес тела (кг) = необходимое количество литров

или

% обезвоживания х вес тела (фунтах) х 500 = необходимое количество в мл.

b. Поддержание – используются различные формулы; выберите ОДНУ:

1. 1 мл/фунт/ч или 2,2 мл/кг/ч;

2. 30 мл/фунт/день или 66 мл/кг/сутки для маленьких собак;

3. 20 мл/фунт/день или 44 мл/кг/сутки для больших собак и кошек;

4. Используйте блок-схему (Таблица 6-11, стр. 68).

c. Продолжающиеся потери: определяют количество потерь с рвотой, диарей, мочой, избыточной саливацией и т.д. и добавляют к поддерживающему и возмещающему объему жидкости.

4. Используют сбалансированные электролитные, изотонические возмещающие растворы. Дефицитный объем у животных с острым обезвоживанием должен быть достаточно быстро возмещен (в течение 2-6 часов), тогда как у животных с хроническим обезвоживанием, гипернатриемией или гиперосмолярностью должен восстанавливаться медленней (в течение 10-12 часов).

Пример проведения жидкостной терапии Пример 1: щенок, 10 кг, с острым началом рвоты и диареи. 7 % обезвоживания (слизистые оболочки липкие, время наполнения капилляров – 2 секунды). Оцененные потери 50 мл каждые 2 часа с рвотой и диарей. Гематокрит - 48, общий сухой остаток 8,0, Na – 150, К – 3,5, мочевина – 40, глюкоза –120. Раствор: Используют сбалансированный электролитный раствор и возмещают дефицит в течение 4 часов. Обезвоживание: % обезвоживания х массу тела (кг) = необходимое количество литров. 0,07 х 10 кг = 0,7 л = 700 мл поддерживающая доза (2,2 мг/кг/ч) : 2,2 мл/кг х 10 кг х 4 ч = 88 мл потери в течение 4 часов = 50 мл/2 ч х 2 = 100 мл ------------------------ 888 мл  4 = 222 мл/ч Щенку вводят 222 мл/ч в течение 4 часов, а затем проводят повторное обследование Гематокрит - 39, общий сухой остаток – 6,5, Na – 150, К – 3,1 Слизистые оболочки розовые, время наполнения капилляров - 1 сек., моча в клетке. К этому времени щенок считается регидратированным и жидкостная терапия должна быть скорректирована, чтобы восполнять поддерживающие потребности плюс продолжающиеся потери. Поддерживающая доза: 66 мл/кг/сутки = 660 мл Потери: = 600 мл ---------------- 1260мл  24 часа = 53 мл/ч в жидкости дополнительно вводят калий, так как у собаки имеются значительные потери и снижено потребление. Мы дополнительно вводим 28 мЭкв/л согласно возмещающей KCl схеме. Эффективность терапии отслеживают по уровню гематокрита, общего сухого остатка, Na+, К+, мочевины, глюкозы, диурезу, цвету слизистых оболочек, времени наполнения капилляров, ЧСС и продолжающихся потерь. В жидкости вводят декстрозу, чтобы предотвратить гипогликемию или раствор для ЧПП вместо поддерживающих жидкостей. Пример 2: Кошка, кастрированный самец, страдающий диабетом с кетоацидозом, 10 лет, вес 6 фунтов. Кошка имеет 12 % обезвоживания (слизистые оболочки сухие и липкие, время наполнения капилляров 3 сек.), гематокрит – 42, общий сухой остаток- 9,5, мочевина - > 80, глюкоза – 450, Na –160, К – 3,8, осмоляльность – 360 мОсм/л. Раствор: Используют сбалансированный электролитный раствор и возмещают дефицит в течение 12 часов. Обезвоживание: % х масса тела (фунты) х 500 = 0,12 х 6 х 500 = 360 мл Поддерживающая доза: 1 мл/фунт/ч = 1 х 6 х 12 ч = 72 мл Продолжающиеся потери (полиурия) = 1,5 мл/фунт/ч х 6 фунтов х 12 часов = 108 мл ------------------ 540 мл 12 ч Этот кот будет получать 45 мл/ч в течение 12 часов, чтобы скорректировать обезвоживание. В этот момент скорость может быть снижена, чтобы обеспечить поддержку и возместить потери (72 мл + 108 мл = 180 мл) в течение последующих 12 часов, со скоростью 15 мл/ч. По показаниям дополнительно вводят калий, так как инсулинотерапия, полиурия и анорексия будет делать этого кота склонным к развитию гипокалиемии.

C. Дополнительное введение калия

1. Гипокалиемия наиболее частое электролитное нарушение у критических пациентов.

2. К частым причинам гипокалиемии у критических пациентов относят:

   1. Перемещение К+ в клетки – алкалоз, инсулинотерапия, инфузия глюкозы, сахарный диабет.

   2. Снижение потребления К+ - анорексия, дефицитные по К+ растворы.

   3. Потери через ЖКТ – рвота и диарея.

   4. Потери с мочой – заболевания почек, осмотический диурез, гипомагниемия.

3. Клинические признаки гипокалиемии включают:

1. Слабость скелетной мускулатуры – судороги, слабость задних конечностей, сгибание шеи и головы вниз (кошки).

2. Слабость гладкой мускулатуры – илеус (непроходимость кишечника), анорексия, рвота, запор.

3. Депрессия, летаргия, спутанность сознания.

4. Полиурия, сниженная концентрирующая способность почек.

5. При сильной гипокалиемии может наступить смерть вследствие паралича дыхательной мускулатуры.

6. Аритмии, некроз миокарда.

4. Препараты калия можно вводить внутрь, подкожно или внутривенно.

1. Введение К+ внутрь: эликсир необходимо смешать в соотношении 1:1 с водой, чтобы не допустить рвоты (раствор обладает сильным раздражающим действием). Гель с калием с вкусовыми добавками (Tumil-K) более приятный на вкус.

2. Подкожное введение К+: можно безопасно вводить растворы для инъекций, содержащие до 30 мЭкв/л KCl.

3. Внутривенное введение К+:

   1. Скорость введения не должна превышать 0,5 мЭкв/кг/ч, или может развиться аритмия, остановка сердца или внезапная смерть.

   2. См. Таблицу «Руководство по возмещению калия».

   3. При добавлении в растворы тщательно перемешивайте концентрат, чтобы предотвратить развитие ятрогенной гиперкалиемии из-за высокой концентрации на дне раствора.

Руководство по возмещению калия (Либо используют шкалу, чтобы определить необходимое количество) Счетная линейка Корнелиуса Общая суточная доза калия основывается на преобладающей концентрации К+: Незначительное снижение уровня К+ (К+ = 3,0-3,7 мЭкв/л) Дополнительно вводят 1-3 мЭкв/кг/день К+ Умеренное снижение уровня К+ (К+ = 2,5-3,0 мЭкв) Дополнительно вводят 4-6 мЭкв/кг/день К+ Сильное снижение уровня К+ (К+ < 2,5 мЭкв/л) Дополнительно вводят 7-9 мЭкв/кг/день К+ Модифицированная счетная линейка Скотта Уровень К+ в сыворотке (мЭкв/л) мЭкв К+ добавляемое к 250 мл жидкости мЭкв К+ добавляемое к 1 л жидкости Максимальная скорость введения (0,5 мЭкв/кг/ч) < 2,0 20 80 6 мл/кг/ч 2,1-2,5 15 60 8 мл/кг/ч 2,6-3,0 10 40 12 мл/кг/ч 3,1-3,6 7 28 18 мл/кг/ч >3,5 - <5,0 5 20 25 мл/кг/ч