Файл: Перитон. диализ.doc

Таблица 1-2 Приоритетность лечения пациентов с неотложным состоянием А – Airway – Воздушные пути и артериальное кровотечение Обеспечить доступ к воздушным путям пациента, 100 % О2 Приложить давление на область с активным кровотечением В- Breathing –Дыхание Аускультация грудной клетки, определение типа дыхания По показаниям проводят торакоцентез или неотложную трахеотомию. С- Circulation – Восстановление циркуляции Устанавливают внутривенный катетер, получают пробу для измерения гематокрита/общего сухого остатка, мочевины, глюкозы, Na, K, газов крови  коагуляционные тесты и мазок крови, анализ мочи. Лечат шок, если была исключена сердечная недостаточность, как причина плохой перфузии. Жидкостная терапия при шоке Возмещение кристаллоидов – гиповолемический шок. Собаки, 90 мл/кг/ч – вводят, увеличивая объем на 25 %, и оценивают ответ пациента Кошки – 60 мл/кг/ч – вводят как описано выше. Острая кровопотеря, гематокрит < 20 %. Проводят переливание свежей цельной крови, 20 мл/кг. Шок, сопровождающийся травмой головы или контузией легких. Вводят минимальное количество кристаллоидов, максимум 10 – 20 мл/кг в/в. 7,5 % гипертонический солевой раствор, 5 мл/кг в/в. Реанимация малыми объемами кристаллоидов. Вводят 5 мл/кг Hetastarch или декстрана 70 каждые 5-10 минут до тех пор, пока не улучшится ЧСС, цвет слизистых оболочек, пульс и кровяное давление (в общем до 20 мл/кг). Повторное исследование гематокрита/общего сухого остатка у травмированных пациентов проводят каждые 20-30 минут. Накладывают компрессионный бандаж, если падение уровня гематокрита указывает на внутреннее кровотечение. Переливание  оперативное вмешательство при неконтролируемом кровотечении. D – Оценка недееспособности Неврологическое обследование Головной мозг, спинной мозг, периферические нервы. Исключают поражения, дающие плохой прогноз. Лечат травму головы или спинного мозга. Обследование скелетно-мышечной системы Антибиотики, очистка, санация раны при открытом переломе. Наложение шины, стабилизация переломов дистальных отделов конечностей. Наложение повязки, санация рваных ран. После стабилизация проведение рентгенографического исследования. Е – Выявляют повреждения органов брюшной полости, травмы мочевого пузыря, олигурию. Абдомиоцентез, диагностический перитонеальный лаваж, рентгенография, ультразвуковое исследование. Контрастные рентгенографические исследования. Мониторинг диуреза.

2. Определяют, пытается ли животное дышать.

1. Если нет, очищают дыхательные пути, проводят интубацию и вентилируют 100 % кислородом.

2. Если интубировать животное не представляется возможным, проводят срочную трахеотомию (стр. 118).

3. Апноэ - признак поражения центральной нервной системы (ЦНС) или периферической проблемы с нейромышечной передачей.

3. Если животное дышит, дыхание эффективное?

1. Назначают дополнительное введение кислорода (стр. 115), пока заканчивают проводить физикальный осмотр.

2. Определяют тип дыхания (см. бокс на стр. 6)

3. Частота дыхания в норме 16 – 30 дыхательных движений в минуту. Если дыхание затрудненное, дыхательные шумы отсутствуют или усилены или у животного цианоз или тахипноэ, см. «Неотложные состояния дыхательной системы» (стр. 115).

4. При опасной для жизни дыхательной недостаточности может наблюдаться один из ниже перечисленных признаков:

   1. Ортопедическая поза – вытянутая голова и шея.

   2. Апноэ

   3. Беспокойство или возбуждение.

   4. Дыхание с открытым ртом; удушье.

   5. Цианоз.

   6. Расо₂ выше 80 мм.рт.ст.

   7. Рао₂ ниже 60 мм.рт.ст. (21 % вдыхаемого кислорода на уровне море)

а) Sa О₂ ниже 90 (при измерении пульсовым оксиметром)

b) Соотношение Рао₂ к проценту вдыхаемого кислорода < 3, пока происходит вдыхание воздуха обогащенного кислородом.

Характеристика типов дыхания (Бокс на стр. 6) Обструкция верхних дыхательных путей: шумное дыхание, инспираторное диспноэ – Низкочастотное храпящее дыхание (обструкция крупных дыхательных путей) Высокочастотные скрипящие хрипы (очень сильная обструкция крупных дыхательных путей). Рестриктивное заболевание или заболевание плеврального пространства: быстрое, поверхностное дыхание, приглушенные тоны сердца. Заболевание нижних отделов дыхательных путей: экспираторное диспноэ, напряжение брюшного пресса – Среднечастотные свистящие хрипы Анамнез кашля Паренхиматозные заболевания легких: трескучие хрипы, свистящее дыхание, затрудненные вдох и выдох – Крепитация – скопление жидкости в альвеолах Влажные шумы – скопление большого количества жидкости в нижних отделах дыхательных путей. Вторичные: тахипноэ: учащенное дыхание, нормальные дыхательные шумы в легких – боль, беспокойство, травма, лихорадка, анемия, ацидоз.

Рис. 1-1 Алгоритм принятия решения о введении жидкостей.

У животного гиповолемия?

Да Нет

Г ематокрит < 20-25 %?

Да Нет

П ереливание крови Нужны факторы свертывания?

10-30 мл/кг

Да Нет

Переливание плазмы Общий белок < 3,4 –4,5 %?

10-20 мл/кг СОР < 15 %

Нет Да

Вводят изотонические Вводят искусственные

Кристаллоиды коллоиды

20 –100 мл/кг 10-40 мл/кг

4. После восстановления проходимости дыхательных путей и нормализации дыхания, оценивают другие основные показатели жизнедеятельности.

а. Определяют цвет слизистых оболочек

1. Бледные слизистые оболочки могут наблюдаться при анемии, шоковом состоянии, боли или плохой перфузии.

2. Синюшные слизистые оболочки указывают на цианоз, который может возникать при нарушении дыхания, метгемоглобинемии (отравление ацетаминофеном, нитратами), шунте или врожденном пороке сердца (см. «Цианоз», на стр. 155)

3. «Мутные» или коричневые слизистые оболочки могут наблюдаться при сепсисе или отравлении ацетаминофеном (кошки).

4. Гиперемированные (кирпично-красные) слизистые оболочки могут наблюдаться при гипердинамическом шоке, отравлении цианидом или угарным газом, тепловом ударе или других гиперметаболических состояниях (феохромоцитоме, «тиреотоксическом кризе»).

b. Определяют скорость наполнения капилляров (СНК)

1. Для определения СНК на слизистую оболочку ротовой полости надавливают до образования бледного пятна, после чего подсчитавают количество секунд до возвращения розовой окраски. Лучше всего данный тест проводить на деснах, чем на губах, так как упругость губ может влиять на время наполнения капилляров. Тест трудно или невозможно проводить у животных с сильно пигментированными деснами.

2. Определение СНК обеспечивает грубую оценку состояния гидратации и периферической перфузии.

3. Нормальная СНК = 1,0 –1,5 секундам.

4. Быстрая СНК (< 1 секунды) характерна для гипердинамического шока или гиперметаболических состояний (гипертермии, сепсиса, гипертиреоза).

5. Медленная СНК (> 1,5 секунд) обусловлена плохой перфузий – при обезвоживании, гиповолемии, заболеваниях сердца, периферической вазоконстрикции, гипотермии, боли, введении экзогенных катехоламинов, гипоксии или шоковом состоянии. СНК > 3 секунд указывает на сильную периферическую вазоконстрикцию и плохую перфузию.

с. Определяют качество пульса

1. Если при пальпации бедренной артерии прощупывается пульс, это означает, что кровяное давление составляет, как минимум, 50 мм.рт.ст. Если пульс прощупывается на передней стороне заплюсны, то это означает, что систолическое кровяное давление составляет, как минимум, 80 мм.рт. ст.

2. Сильный, напряженный пульс наблюдается при гипердинамическом/раннем шоке.

3. Слабый, нитевидный пульс наблюдается при декомпенсированном шоке, пневмотораксе, перикардиальном выпоте.

4. Дефицит пульса - частота сердечных сокращений, прослушиваемая при аускультации, не соответствует пульсу на периферических артериях. Проводят электрокардиограмму (ЭКГ) для выявления аритмий (стр. 161).

   1. Желудочковые экстрасистолы и желудочковая тахикардия являются частыми причинами дефицита пульса у пациентов с неотложным состояниями, такими как гипоксия, боль, травма, контузия сердца, шок, электролитные нарушения и расширение/заворот желудка.

   2. Фибрилляция предсердий является частой причиной дефицита пульса у собак с застойной сердечной недостаточностью.

5. Отсутствие пульса

   1. Если сердцебиение не прослушивается, приступают к СЛР (см. стр. 26, Приложение С на стр. 419).

   2. Если сердцебиение прослушивается, но пульс отсутствует, исключают наличие тромбоэмболии (стр. 179).

d.Измеряют частоту сердечных сокращений (при ее нарушении см. «Неотложные состояния сердечно-сосудистой системы», стр. 160).

1. Тахикардия: > 160 (собаки больших пород), > 180 (собаки маленьких пород), > 200 (щенки), > 220 (кошки).

а) Частыми причинами тахикардии являются гиповолемия, боль, гипоксемия, сепсис, анемия, стресс, гипертиреоз и сердечная недостаточность.

2) Брадикардия: < 60 (собаки), < 80 (кошки).

1. Это случайная находка у пациентов с неотложным состоянием, находящихся в состоянии стресса.

2. Исключают гиперкалиемию, уретральную обструкцию, гипоадренокортицизм, отравление фосфороорганическими соединениями, сильную гипотермию и передозировку препаратов (опоидов).

3. К другим причинам относят травму головы, нарушение атриовентрикулярной проводимости и повышенный вагусный тонус.

е. Измеряют температуру тела.

1) Гипертермия.

1. Температура до 104 ⁰F может быть нормальным ответом на инфекцию и не требовать специального лечения.

2. Если температура тела превышает 106 ⁰F, для ее снижения необходимо активное охлаждение.

3. Температура тела > 108 ⁰F может приводить к декомпенсации ферментативных систем и полиорганной недостаточности.

2) Гипотермия

1. Активное согревание необходимо, когда температура тела падает ниже 94 ⁰F и возникает снижение мозговой активности.

2. Температура тела < 82 ⁰F может приводить к развитию аритмий и коагулопатий.

3. Гипотермия часто встречается у кошек с плохой перфузией (при сильном обезвоживании, уретральной обструкции, кардиомиопатии, кетоацидозе). Так как внешнее согревание вызывает расширение периферических сосудов, тепло не следует прикладывать к пациентам с гиповолемией, пока не будет начато лечение для восстановления объема (предпочтительно теплыми внутривенными растворами).

4. Гипотермия часто встречается у маленьких щенков и котят и должна быть скорректирована, прежде чем будут предприняты попытки их накормить.

5. Дельта Т ( Т), или разница между внутренней температурой тела и температурой между пальцами, > 8 ⁰F указывает на сильную периферическую вазоконстрикцию.

5. Используйте мнемосхему A CRASH PLAN для проведения полного обследования пациента (см. бокс ниже).

Мнемосхема, помогающая проведению полного вторичного обследования пациента «A CRASH PLAN» A Airway – Воздушные пути C Cardiovascular/circulatory – Сердечно-сосудистая система R Respiratory – Дыхательная система A Abdomen – Брюшная полость S Spine – Спинной мозг H Head - Голова (включая глаза, уши и шею) P Pelvis – Таз (включая ректальное исследование) L Limbs – Конечности (включая хвост) A Arteries - Артерии N Nerves – Нервы (включая черепно-мозговые нервы, рефлексы, болевую чувствительность).

6.Во время проведения первичного обследования по системе триаж, ветеринарный фельдшер или врач должен собрать краткий анамнез у владельца, который включает следующие:

1. Настоящие жалобы?

2. Когда у животного появились признаки нарушений? Продолжительность признаков?

3. Сбор краткой информации о состоянии систем органов (например, наличие кашля, свистящих хрипов, полиурии, консистенция фекалий).

4. У других животных наблюдаются схожие клинические признаки?

5. В настоящий момент животному вводят препараты или у него уже есть диагностированное ранее медицинское заболевание?

7. Необходимо контролировать внешнее или внутренние кровотечение.

1. На кровоточащую рану накладывают давящую повязку.

2. Рассматривают наложение временного жгута (< 5 минут), чтобы остановить артериальное кровотечение до тех пор, пока артерия не будет выделена и лигирована.

3. Если опухание в зоне перелома неуклонно увеличивается в результате продолжающегося кровотечения, то накладывают давящую повязку.

4. Внутригрудное кровотечение может быть ассоциировано с респираторным дистрессом – может потребоваться проведение торакоцентеза (см. 130).

5. Рассматривают возможность продолжающегося абдоминального кровотечения у пациентов, которых не удается стабилизировать путем внутривенного введения жидкостей и у которых падает гематокрит.

   1. Удалять кровь из брюшной полости в целом не рекомендуется.

      1. Она реабсорбируется (эритроциты интактные).

      2. 40 % за сутки.

   2. Три показания для удаления крови из брюшной полости.

1. Когда объем скопившийся крови достаточен, чтобы нарушить дыхание.

2. Когда пациенту требуется переливание крови и абдоминальная кровь единственный доступный источник крови.

3. Когда во время лапароскопии необходимо очистить операционное поле для визуализации.

1. Можно наложить плотно облегающий «брюшной бандаж», чтобы ограничить продолжающееся абдоминальное кровотечение, поскольку он не сжимает диафрагму и не мешает дыханию, но он противопоказан у пациентов с диафрагмальной грыжей.

1. Следует подозревать наличие коагулопатии, если наблюдаются петехиальные кровоизлияния и/или кровотечения из многих мест (см. стр. 279).

B. Проводят экстренную лабораторную диагностику– в четыре – пять капиллярных трубок берут кровь, пока устанавливают внутривенный катетер, чтобы получить Начальный анализ крови.

1. Гематокрит, общий сухой остаток: Позволяют клиницисту дифференцировать анемию от плохой перфузии у животных с бледными деснами. Обеспечивают базовые показатели для мониторинга течения процесса (например, продолжающегося кровотечения, коррекции обезвоживания). Вначале исследование повторяют каждые 20 – 30 минуту у пациентов в шоковом состоянии или с травмой, которым вводят жидкости, до нормализации показателей.

2. Азот мочевины крови, глюкоза в крови: Эти показатели можно получить, используя тест-полоски или домашние анализаторы. Эти тесты помогают выявить причину неспецифических признаков, таких как анорексия и рвота, предполагая почечную недостаточность или сахарный диабет, вместо первичного заболевания желудочно-кишечного тракта. Гипогликемия может быть опасной для жизни причиной ступора или комы и может также указывать на генерализованный сепсис. Ранняя диагностика позволяет немедленно скорректировать гипогликемию.

3. Электролиты в сыворотке крови (Na+, K+, Cl-, Ca²⁺): Эти данные можно использовать для коррекции опасных для жизни электролитных нарушений, таких как гиперкалиемия, гипокальциемия, гиперкальциемия, а соотношение натрия/калия при диагностике гипоадренокортицизма (см. «Неотложные состояния при нарушениях электролитного баланса»). Использование данных по этим показателям помогает клиницистам подобрать подходящую жидкостную терапию.

4. Газы крови (см. «Газы артериальной крови»).

   1. Выявление и коррекция нарушений помогает предотвратить развитие у пациента декомпенсации и возможной остановки сердца (см. «Неотложные состояния при нарушениях электролитного баланса»).

   2. В целом при алкалозе следует вводить 0,9 % солевой раствор, а при ацидозе - буферные растворы (такие как раствор Рингера-лактата).