У пациентов с очагом воспаления или инфекции, который может быть радикально удален во время операции, достаточным считается проведение только периоперационной АБП в течении не более 24ч.

Наличие распространенной инфекции, подтвержденной интраоперационно, например обнаружение гноя или инфицированной перитонеальной жидкости является абсолютным показанием для назначения антибактериальной терапии.

В большинстве случаев развития поверхностной инфекции в области разреза без признаков системного воспалительного ответа проведение системной антибактериальной терапии не требуется. Напротив, при глубоких инфекциях разреза и органа, полости, а также с системными симптомами инфекции необходимо назначение антибиотиков.

Необходимо подчеркнуть, что первичным мероприятием при этом должно быть взятие клинического материала для культурального исследования. При этом основным необходимым методом лечения является дренирование раны и санация очага инфекции. Антибактериальная терапия показана в качестве дополнения к адекватному хирургическому вмешательству и только при наличии системных признаков инфекции.

Инфекции в области хирургического вмешательства, как правило, не выявляются в первые 5-10 дней после операции. В то же время у пациентов в раннем послеоперационном периоде часто развивается лихорадка. Однако она не всегда является признаком развития инфекционного осложнения или требует проведения дополнительных диагностических мероприятий. Существует большое количество неинфекционных причин для ее появления после операции. Например: нормальная реакция организма на операционную травму, реакция на введение лекарственных средств, наличие гематомы, воспаление в области сосудистого катетера после введения препаратов, обладающих раздражающим действием.

Реакция на пенициллины, возможная у 5% больных, также может проявляться повышением температуры тела. Перекрестная аллергия цефалоспоринов с пенициллинами наблюдается у 5 - 10% больных.

При назначении антибиотикотерапии врачу необходимо обратить внимание на следующие моменты и ответить на вопросы:

• Есть ли клинические показания для назначения антибиотиков?

• Взят ли материал для бактериологического посева?

• Какой наиболее вероятный возбудитель заболевания?

• Есть ли необходимость комбинирования антибактериальных препаратов?

• Какие особенности пациента необходимо учитывать?

• Какой наилучший путь введения?

• Какая доза и кратность введения?

• Предполагаемая длительность лечения?

• Следует ли проводить мониторинг?

• Какие предполагаются методы контроля за эффективностью и безопасностью терапии?

• Какой из доступных антибиотиков является наилучшим для данного пациента?

В каждом учреждении, особенно в стационаре, должен быть разработан перечень антибиотиков, которые будут использоваться. При этом отдельно перечислены антибиотики выбора и антибиотики резерва. Перечень пересматривается и обновляется, как правило, раз в год.

---

Абсолютным показанием для проведения культурального исследования у хирургических пациентов является наличие очевидных признаков развития инфекции в области хирургического вмешательства (лихорадка, гнойное отделяемое из операционной раны). Для проведения адекватного микробиологического исследования и анализа полученных результатов врач должен предоставить микробиологам полные и клинически значимые сведения о пациенте и полученных образцах. Культуральное исследование дренажей и их содержимого не всегда дает достоверную диагностическую информацию.

До недавнего времени проблема нарастающей устойчивости микробной флоры к действию антибиотиков решалась путем использования новых препаратов. Сейчас этот путь не эффективен. Способ повышения эффективности антибиотикотерапии – это повышение дозировок препаратов и изменение режима введения. Нельзя слепо ориентироваться на данные стандартного микробиологического анализа, так как при этом учитываются только обычные дозы и обычные режимы введения антибиотиков, что может создавать ложное впечатление о низкой эффективности большинства антибактериальных препаратов. Работы в НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского показали, что использование повышенных дозировок аминогликозидов и фторхинолонов позволяет достигнуть эффективности in vivo у 80% больных, у которых по данным стандартного анализа отмечено формальная «неэффективность» in vitro (18).

Выбор антибактериальных препаратов основывается на знании наиболее типичных патогенных микроорганизмов для различных тканей и антибактериальной активности используемых препаратов.

Ориентироваться можно по цвету гноя и запаху.

Staphilococcus – желто-зелёный гной.

Streptococcus - желто-зелёный иногда сметано-образный (белый)

гной.

Clostridium – запах гниющего мяса.

E. Coli, Proteus Гной жидкий, коричнево-красный, с пузырьками воздуха. Имеет запах аммиака.

Характеристика основных групп антимикробных препаратов (9, 15).

Пенициллины.

Общие свойства:

• Бактерицидное действие, низкая токсичность, хорошее распределение в организме, выведение через почки, широкий диапазон дозировок, аллергия у 5% животных.

• Накапливаются: в легких, почках, слизистой кишечника, костях, плевральной и перитонеальной жидкости. Трудно проходит через ГЭБ.

• Это бета-лактамные препараты.

Классификация.

1. Пенициллин и его производные (бензилпенициллин, феноксиметилпенициллин, бензатинпенициллин).

2. Антистафилококковые (метициллин, оксациллин).

3. С расширенным спектром активности (ампициллин, амоксициллин).

4. Антисинегнойные карбоксипенициллины (карбенициллин, карфециллин, тикарциллин).

5. Антисинегнойные уреидопенициллины (азлоциллин, пиперациллин).

6. Комбинации пенициллинов с ингибиторами бета-лактамаз (ампициллин/сульбактам, амоксициллин/клавуланат, тикарциллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам).

---

7. Комбинация двух пенициллинов (ампициллин/оксациллин).

Цефалоспорины – это бета-лактамные препараты.

Общие свойства:

• бактерицидное действие, низкая токсичность, широкий диапазон дозировок, перекрестная аллергия с пенициллинами у 5 - 10% больных.

• Не действуют на энтерококки, листерии

• Синергизм с аминогликозидами.

Накапливаются: в легких, почках, печени, мышцах, коже, мягких тканях, костях, плевральной и перитонеальной жидкости, синовии. ЦС III и IV проходят через ГЭБ.

1 поколение цефалотин

цефазолин

цефалексин

2 поколение цефуроксим

цефуроксим-аксетил

цефаклор

3 поколение цефотаксим

цефтизоксим

цефтазидим

цефоперазон

цефтриаксон

4 поколение цефепим

цефкином

Карбапенемы (мипенем/циластатин, меропенем) имеют определенное структурное сходство с другими бета-лактамными антибиотиками, но в отличие от них характеризуются более высокой устойчивостью к действию микробных бета-лактамаз. Более того, они сами способны ингибировать бета-лактамазы, продуцируемые некоторыми микроорганизмами (синегнойной палочкой, серрацией, энтеробактером). Общие свойства:

• Бактерицидное действие, широкий спектр активности, включая штаммы, устойчивые к ЦС 3 поколения.

• Спектр активности: Гр-, Гр+, анаэробы.

• Являются антибиотиками резерва.

• Не вызывает высвобождение эндотоксинов у животных с Гр – сепсисом.

• Осложнения: нейротоксичность, рвота, диарея.

Монобактамы (азтреонам) обладают мощным бактерицидным эффектом против Г- флоры и высокой устойчивостью к действию бета-лактамаз.

Аминогликозиды обладают мощным и более быстрым, чем бета-лактамные антибиотики, бактерицидным действием, очень редко вызывают аллергические реакции, но более токсичны.

Общие свойства:

• бактерицидное действие, значительно более токсичны, очень редко аллергия.

• Не действуют на анаэробы.

• Синергизм с пенициллинами и цефалоспоринами.

• суточную дозу вводят один раз в сутки.

• при в/венном введении вводить в течении 15-20 мин.

• не назначают в качестве монотерапии

Классификация.

1 поколение стрептомицин

неомицин

канамицин

2 поколение гентамицин

тобрамицин

сизомицин

3 поколение нетилмицин

амикацин

Оптимальная комбинация аминогликозиды + β – лактамы

Β-лактамы подавляют аминогликозиды, нельзя смешивать в одном шприце.

А лучше вводить с интервалом 2 часа в разные места.

Неомицин + пенициллин = неопен

Фторхинолоны (энрофлоксацин, ципрофлоксацин)

Общие свойства:

• Широкий спектр активности

• Действуют на полирезистентные штаммы, устойчивые к ЦС и АГ.

• Действуют на внутриклеточные формы микроорганизмов.

• Имеют выраженный постантибиотический эффект

• Не действуют на спирохеты, листерии и большинство анаэробов.

• Тормозят развитие хрящевой ткани

• Могут использоваться при почечной недостаточности

---

Осложнения:

• артропатии при длительном применении у животных в период роста;

• при дозе 20 мг/кг массы тела - рвота, припадки, дистрофия сетчатки.

Фторхинолоны III-го поколения (авелокс, таваник)

(Гр+; Гр-; анаэробы)

Препараты резерва при лечении инфекций мягких тканей и костей.

Макролиды

Общие свойства

• Бактериостатическое действие

• Преимущественная активность против Гр+ кокков (стрептококки, стафилококки)

• Активность против микоплазм, хламидий, спирохет

• Очень низкая токсичность

• Отсутствие перекрестной аллергии с бета-лактамами

Классификация

Природные эритромицин

олеандомицин

джосамицин

мидекамицин

рокситромицин

Полусинтетические азитромицин

кларитромицин

диритромицин

мидекамицина ацетат

Линкосамиды (линкомицин, клиндамицин)

Общие свойства

• Бактериостатическое действие

• Узкий спектр активности (Гр+ кокки и неспорообразующие анаэробы)

• Накапливаются в костях и суставах

• Отсутствие перекрестной аллергии с бета-лактамами

Гликопептиды (ристоцетин, ванкомицин)

Главное клиническое значение – активность против MRSA и энтерококков.

Производные нитроимидазола (Метронидазол и тинидазол)

• Общие свойства: высокая активность против простейших, клостридий и неспорообразующих анаэробов.

• Осложнения: нейротоксичность, анорексия, диарея.

Инъекционные растворы кошкам и собакам можно вводить интраплеврально для лечения эмпиемы.

В ветеринарной практике используются различные АБП.

В таблице 1 приведено сравнение доз препаратов из разных источников.

Таблица 1.

Препарат	Bsava Small animal formulary. 4th Edition 2002		Kirk’s Current veterinary therapy, small animal practice, 2000.		Тили Л., Смит Ф. Ветеринария. Болезни кошек и собак		Ниманд Ханс Г., Сутер Петер Ф. Болезни собак.
	Собаки	Кошки	Собаки	Кошки	Собаки	Кошки	Собаки
Амикацин	5-10 мг/кг в/в, в/м, п/к каждые 8 часов, или 10-15 мг/кг каждые 24 часа. Дозу 30 мг/кг п/к каждые 24 часа рекомендуют при септическом шоке.		6,5 мг/кг в/в, в/м, п/к каждые 8 часов или 20 мг/кг каждые 24 ч		6,5 мг/кг каждые 8 ч или 20 мг/кг каждые 24 ч в/в, в/м, п\к		*
Амоксициллин	*		6-20 мг/кг внутрь каждые 8-12 часов		6 – 20 мг/кг внутрь каждые 8 – 12 ч		10 мг/кг каждые 12 ч внутрь, п/к
Амоксициллин + клавулановая кислота	8,75 мг/кг в/м,п/к, в/в каждые 24 часа, Или 12,5 – 25 мг/кг внутрь каждые 8 – 12 часов		12,5 – 25 мг/кг внутрь каждые 12 часов	62,5 мг внутрь каждые 12 ч	12,5 – 25 мг/кг внутрь каждые 12 часов	62,5 мг внутрь каждые 12 ч	12,5 – 25 мг/кг внутрь каждые 12 часов
Гентамицин	2-4 мг/кг в/в в течении 30 мин, в/м или п/к каждые 6-8 часов. Или 5-10 мг/кг в/в, в/м, п/к каждые 24 часа для снижения нефротоксичности.		2-4 мг/кг каждые 6-8 часов, или 6-10 мг/кг в/в, в/м, п/к каждые 24 часа	3 мг/кг каждые 8 часов или 9 мг/кг в/в, в/м, п/к каждые 24 ч	2-4 мг/кг каждые 6-8 часов. Или 6-10 мг/кг в/в, в/м, п/к каждые 24 часа	3 мг/кг 8 часов. Или 9 мг/кг в/в, в/м, п/к каждые 24 часа	4 мг/кг в/в, в/м, п/к каждые 12часов Или 6 мг/кг каждые 24 часа
Имипенем/циластатин ( тиенам; примаксим)	*		3 – 10 мг/кг в/в, в/м каждые 6-8 часов		*		*
Клиндамицин	*		11 мг/кг внутрь каждые 12 ч или 22 мг/кг каждые 24 ч	5,5 – 11 мг/кг каждые 12 ч или 11 мг/кг каждые 24 ч (стафилококковая инфекция), или 11 мг/кг внутрь каждые 12 ч или 22 мг/кг каждые 24 ч (анаэробная инфекция)	11 мг/кг внутрь каждые 12 ч или 22 мг/кг каждые 24 ч	5,5 – 11 мг/кг каждые 12 ч или 11 – 22 мг/кг каждые 24ч внутрь	5 – 10 мг/кг каждые 12 ч в/в, в/м, внутрь
Меропенем (меронем)	*		20 мг/кг в/в каждые 8 часов, при менингитах 40 мг/кг в/в каждые 8 часов		*		*
Метронидазол	15 – 25 мг/кг внутрь каждые 12 часов или 10 мг/кг п/к, медленно в/в каждые 12 ч	8 – 10 мг/кг внутрь каждые 12 ч.	15 мг/кг внутрь каждые 12 ч, или 12 мг/кг каждые 8 ч	10 – 25 мг/кг внутрь каждые 24 ч	*		25 мг/кг внутрь каждые 12 ч
Цефадроксил (Цефа-куре)	10-22 мг/кг, per os, каждые 12 часов	22 мг/кг внутрь, каждые 24 часа	22 – 30 мг/кг внутрь каждые 12 часов	22 мг/кг внутрь, каждые 24 часа	*		10 -20 мг/кг каждые 12-24 ч внутрь
Цефазолин (кефзол)	20 – 25 мг/кг в/в, в/м каждые 8 часов		20 – 35 мг/кг в/в, в/м каждые 8 часов, для периоперационной терапии 22 мг/кг каждые 2 ч операции		20 – 35 мг/кг в\в, в\м каждые 8 ч		10 – 20 мг/кг каждые 6-12 ч в/в, в/м
Цефотаксим (клафоран)	30-80 мг/кг массы тела, в/в, в/м, п/к каждые 6 часов		50 мг/кг в/в, в/м, п/к каждые 12 часов	20 – 80 мг/кг в/в, в/м каждые 6 часов	50 мг/кг в/в, п/к каждые 12 ч	20 – 80 мг/кг в/в, в/м каждые 6 ч	*
Цефтазидим (Фортум)	20 - 50 мг/кг массы тела, в/в каждые 8-12 часов		30 мг/кг в/в, в/м каждые 6 часов		*		*
Ципрофлоксацин	*		5 – 15 мг/кг внутрь, в/в каждые 24 ч		5 – 15 мг/кг внутрь, в/в каждые 12 ч		5 – 15 мг/кг внутрь, в/в каждые 12 ч
Энрофлоксацин	*		5 – 20 мг/кг/день внутрь, в/м		*		5 мг/кг каждые 24 ч п/к
Эритромицин	*		10 – 20 мг/кг внутрь каждые 8 – 12 ч		10 – 20 мг/кг внутрь каждые 8 – 12 ч		10 – 20 мг/кг внутрь каждые 8 ч

---

Примечание:

*данных нет.

Есть мнение, что короткий курс антибиотикотерапии может оказаться не эффективным, но в то же время необоснованное увеличение продолжительности терапии несет опасность развития АБР, повышает риск развития нежелательных лекарственных реакций, а также увеличивает стоимость лечения. В настоящее время имеется много доказательств того, что короткие курсы антибиотиков, назначенных в адекватных дозах, так же эффективны, как ранее широко практиковавшаяся длительная 7-14 дней антибактериальная терапия хирургических инфекций (11).

Сейчас существует два основных подхода к определению оптимальной длительности антимикробной терапии у хирургических пациентов.

Первый заключается в использовании стандартов лечения, в которых длительность курса антибиотиков определяется интраоперационно. Например, пациенты с ограниченными интраабдоминальными инфекциями получают антибиотики всего 2 дня, а пациенты с распространенным перитонитом до 5 дней.

Второй подход прекращение терапии при исчезновении таких симптомов инфекции как лихорадка и/или лейкоцитоз.

На практике часто наблюдается увеличение продолжительности терапии антибиотиками у пациентов с сохраняющейся лихорадкой и лейкоцитозом. Такие пациенты имеют более высокий риск неэффективности терапии. Большинство специалистов считают, что это является показанием к проведению дополнительной диагностики, а не для продления антибиотикотерапии.

Увеличение продолжительности курса оправдано только у некоторых пациентов, у которых очаг инфекции не может быть радикально удален (остеомиелит, панкреонекроз, холангит, дивертикулит).

Смена антибиотика показана только в тех случаях, когда, несмотря на радикальное удаление очага инфекции, сохраняются клинические симптомы инфекции через 72 часа после назначения антимикробной терапии. В большинстве этих случаев неэффективность лечения связана с резистентностью истинного возбудителя к эмпирической терапии.

Нецелесообразно назначение в послеоперационном периоде курсов системных антибиотиков, особенно после «чистых» и «условно-чистых» операций только для прикрытия или защиты пациентов при отсутствии у них клинических симптомов и признаков инфекции. Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что подобная тактика назначения антибиотиков не предотвращает развитие инфекции, и более того, способствует появлению антибиотикорезистентных штаммов микроорганизмов.
     

Список литературы

1. Bsava Small animal formulary. 4th Edition 2002

2. Handbook of Veterinary Procedures and Emergency Treatment.

3. Kirk R.W., Bistner S.I. Handbook of Veterinary Procedures and Emergency Treatment, 4^th ed. Philadelphia: W.B. Saunders, 1985.

4. Kirk’s Current veterinary therapy, small animal practice, 2000.

5. Ronald M. Microorganisms in our World. University of Louisville. Kentucky.

6. Болезни собак: Справочник/ Сост.проф.А.И. Майоров.- М.: Колос, 2001. – 472с.

7. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия №4, том 5, 2003г, под ред. Страчунский Л.С., Пешере Ж.К., Деллинджер П.Э.

8. Ниманд Ханс Г., Сутер Петер Ф. Болезни собак. Практическое руководство для ветеринарных врачей 8 изд./ Перев. с нем. – М.: «Аквариум», 1998 – 816 с. с илл.

9. Политика применения антибиотиков в хирургии, 2003. КМАХ. 2003; 5(4): 302-317 под ред. Л.С. Страчунский (Россия), Ж.К.Пешере (Швейцария), П.Э. Деллинджер (США).

10. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии, под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.

---

Смотрите также файлы

• диализ собак.doc

• Гипопаратиреоз.doc

• Перитон. диализ.doc

• Методичка МЕ ОА заочн. (2014) практика.doc

• Metodichni_rekomendatsiyi.doc