ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 02.12.2019
Просмотров: 342
Скачиваний: 1
Перитониальный диализ у собак.
Р. Дёрфельт, Р. Никель
Для устранения сильной уремии в медицинской и ветеринарной практике назначают перитониальный диализ. Для этого диализный раствор вводят курсами через временный или постоянный катетер в брюшную полость и по истечение экспозиционного времени удаляют. В данной статье описывается, а также демонстрируется на примере из практики, техника проведения, показания и побочные эффекты перитонеального диализа. У пятилетнего золотой ретривера наблюдалась острая почечная недостаточность с анурией. До начала регенерации почечной паренхимы посредством перитонеального диализа с помощью аппарата собственного изготовления была поддержана жизнь животного. Животное было выписано из стационара со слегка пониженными показателями функций почек; спустя 11 месяцев после первичного приема животное находилось в удовлетворительном состоянии. Возникающие в ходе проведения диализа осложнения, включая перитонит, отёки и сложности с катетером, могли быть проконтролированы без последствий.
Введение
В медицинской практике процедуры очищения крови, включая перитонеальный диализ и гемодиализ, начиная с 70-х годов относятся к стандартным терапевтическим процедурам при тяжелой уремии. Начиная с 80-х годов они начинают проводиться также и в ветеринарной практике. Процедура перитонеального диализа впервые была экспериментально проведена в 1923 г. на кроликах с азотемией (Ross, Mars, 1993). В шестидесятых годах в связи с появлением чрескожных катетеров и коммерческих диализных растворов она получила дальнейшее распространение и начала применяться в медицинской практике. В связи с пониманием патогенеза и необходимости максимально лучшего медицинского обслуживания со стороны владельцев, перитонеальный диализ начинает использоваться при острой почечной недостаточности также и у животных (Dzyban et al., 2000a; Garcia-Lacaze et al., 2002; Lichtenberger, 2004; Beckel et al., 2005).
В ходе перитонеального диализа в брюшную полость через катетер вводится диализный раствор. В течение экспозиционного времени происходит выравнивание градиента концентрации уремических токсинов в брюшной полости вследствие диффузии. По истечении экспозиционного времени диализат сливают. Данный цикл повторяют в зависимости от тяжести и длительности уремии. Важнейшим и самым чувствительным элементом перитонеального диализа является катетер. Идеальный катетер должен обеспечивать хорошее введение и выведение диализата, быть биологически совместимым, не должен представлять из себя ворота для проникновения инфекции и предотвращать истечение диализата из места имплантации катетера (Cogwill, 1995). Для экстренного диализа используются коммерческие катетеры для перитонеального диализа и катетеры для других целей, включая венные, центральные венные катетеры и торакальные дренажи. Они имеют то преимущество, что не нуждаются в проведении общей анестезии при их установке. По причине опасности инфицирования и утечки диализата длительность их нахождения в брюшной полости ограничивают 72 часами (Parker, 1984).
Применение в ветеринарной практике катетеров, используемых в медицинской практике, например, подкожного катетера Cuff и катетера для длительного перитонеального диализа по Teckenhoff (Текенхоф), не оправдало себя вследствие частой окклюзии катетера сальником (Parker, 1984). Используемые до конца 90-х годов катетеры в виде колонны с дисками с 2000 года сняты с производства (Dzyban et al., 2000b). Используемый с 2000 года «Т-образный» силиконовый катетер имеет два выхода, которые имплантируются подкожно и в М. rectus и срастаются там с тканью. Таким образом, образуется барьер с окружающей средой. Катетер имеет два крылышка, которые располагают краниально и каудально в брюшной полости вплотную к брюшине. Это положение и специальная конструкция катетера должны предотвратить прилегание сальника (Ash, Janle, 1993; Dzyban et al., 2000a, b).
Введение катетера даже на короткое время должно осуществляться хирургическим путем. После опорожнения мочевого пузыря и толстой кишки пациента укладывают в положении лежа на спине (Garcia-Lacaze et al., 2002). Для успокоения животного вводят анестетики короткого действия, например, пропофол. Место имплантации инфильтрируют лидокаином. Кожу на вентральной стороне живота бреют и подготавливают для хирургического вмешательства.
Доступ в брюшную полость осуществляют по белой линии живота, отступив от пупка каудально на 1-2 см и латерально на 1-2 см, проводят разрез кожи с учетом размера катетера. После отпрепаровки пенетрируют брюшную мускулатуру. Катетер направляют в тазовую область, и устанавливают, не доходя до входа в таз. Важно, чтобы все отверстия катетера находились в перитонеальном пространстве. В конце катетер фиксируют швом через абдоминальную мускулатуру (Garcia-Lacaze et al., 2002). При установке катетеров на длительное время можно проконтролировать его установку посредством лапароскопии, взятия биопсийного материала и оменэктомии (Garcia-Lacaze et al., 2002). Для установки «Т-образного» катетера рекомендуется проведение лапароскопии (Dzyban et al., 2000a). После установки катетера место введения обрабатывают мазью с антибиотиком и накладывают стерильную повязку (Garcia-Lacaze et al., 2002).
Диализный раствор имеет своей целью связать и транспортировать уремические токсины из брюшины. Идеальный диализат должен обладать следующими качествами: стерильность, биологическая инертность и не должен быть пирогенным. Состав должен обеспечивать связывание с уремическими токсинами, а также направленно выводить избытки воды и корригировать отклонение в кислотно-щелочном равновесии и содержании электролитов (Cogwill, 1995). Данные требования выполняются при использовании коммерческих растворов для перитонеального диализа. Концентрация натрия в плазме крови собак и кошек составляет примерно 132 ммоль/л. В зависимости от концентрации калия в сыворотке к диализату может быть добавлен 2-4 ммоль/л раствор калия хлорида. Пациентам с гиперкалиемией введение диализата проводят без введения калия. Концентрация кальция и магния в диализате должна соответствовать таковым в плазме крови (Lichtenberg, 2004). В качестве буферного раствора обычно используется раствор лактата. Молочная кислота метаболизируется печенью и поэтому при печеночной недостаточности является неэффективной. Для повышения осмотичности добавляют 1,5-4,5 % растворы глюкозы. Содержание глюкозы при первичном введении должно быть на уровне 1,5 % для животных с дегидратацией и для нормоволемичных пациентов. Данные концентрации препятствуют резорбции диализата, и, соотвественно, избыточной гидратации пациента. При необходимости ультрафильтрации можно повысить концентрацию до 2,5-4,5 % (Cogwill, 1995). В качестве альтернативы при необходимости могут быть использованы растворы собственного приготовления на основе раствора Рингера-лактата или 0,9 %-го раствора натрия хлорида. Добавление 30 мл 50 %-го раствора глюкозы к 1 литру раствора Рингера-лактата дает пригодный раствор для диализа (Parker, 1984; Lane et al, 1992; Labato, 2000; Lichtenberger, 2004). При этом в диализат может быть добавлено 33-39 ммоль/л раствора бикарбоната в качестве буфера (Martis et al, 2000). В первые 48 ч диализа или при возникновении перитонита к диализату необходимо добавить 250-1000 Ед/л гепарина (Cogwill, 1995; Labato, 2000). В случае использования растворов собственного приготовления при добавлении новых растворов могут изменяться первоначальные концентрации электролитов (Cogwill, 1995).
В ветеринарной практике к настоящему времени описаны три техники проведения перитонеального диализа. При мануальном непрерывном перитонеальном диализе диализный раствор циклами вводят из диализного мешка в брюшную полость и спустя экспозиционное время, около 30-60 мин, спускают в приемник диализата (Cogwill, 1995). При «цикличном» ассистированном перитонеальном диализе при помощи аппарата для перитонеального диализа диализный раствор из резервуара инфундируется и спустя экспозиционное время сливается. Данная техника обеспечивает эффективный диализ при прогревании диализата и учете ультрафильтрации. Для этого метода диализные катетеры должны функционировать беспрепятственно (Cogwill, 1995). При непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе (CAPD) в течение суток проводят 3-6 диализных цикла в течение 4-8 часов. При небольшом количестве циклов эффект незначительный (Cogwill, 1995). В независимости от используемой техники проведения, необходимо следить за асептическими условиями проведения перитонеального диализа (Labato, 2000).
Клинический случай
Симптомы и анамнез
Пятилетний самец золотого ретривера был подвегнут рутинной операции (кастрация). Спустя двое суток наблюдались снижение аппетита и рвота. Трое суток спустя после операции наблюдалась гипертермия (39,7 °С). На шестой день развилась анурия. Были назначены пенициллин (Vetripen, Seva, Дюссельдорф), бутилскопаламин (Buscopan compositum, Boehringer ingelheim, Ингельхайм) и метамизол (Vetalgin, Intervet, Unterschleisheim). Анализ крови показал сильно пониженные показатели функций почек. На седьмой день с симптомами угнетения, диареей, рвотой, анурией и уремией пациент был направлен в клинику для дальнейшей диагностики и терапии.
Клиническое исследование
На момент исследования животное находилось в угнетенном состоянии. Слизистые оболочки розовые и умеренно влажные, каппилярная наполняемость 1-2 сек. Пульс ритмичный, твердый, высокий, с частотой 136 уд/мин. Дыхание напряженное, частота дыхательных движений 28/мин. Температура тела составляла 37,3 °С. Мышцы передней брюшной стенки напряжены, пальпаторно определялась болезненность в области почек.
Лабораторная диагностика
При первичной диагностике уровень креатинина составлял более 1201 мкмоль/л (норма: 44,2-159,12 мкмоль/л), мочевины – 46,4 ммоль/л (норма: 2,5-9,64 ммоль/л), наблюдались гипохлоремия (концентрация хлора составляла 73 ммоль/л, норма: 109-122 ммоль/л) и лейкоцитоз (19,2 г/л, норма: 5,5-16,9 г/л). Отмечалось небольшое повышение концентрации нейтрофилов (13,21 г/л, норма: 2-12 г/л) и моноцитов (2,69 г/л, норма: 0,3-2 г/л). Активность ферментов была незначительно повышена: АЛТ – 107 Е/л (норма: 10-100 Е/л) и АР – 221 Е/л (норма: 23-212 Е/л). Уровни гемоглобина, тромбоцитов, гематокрит, концентрации общего белка, альбумина, билирубина, натрия и калия находились в пределах нормы.
Анализ мочи
На момент исследования посредством мочевого катетера было получено 30 мл мочи для анализа. Моча имела темный цвет и резкий запах. Плотность ее составляла 1020 г/л. Посредством тест-полосок (Multistix 10 SG, Bayer Diagnostics, Brignet, UK) были выявлены умеренная протеинурия, высокий уровень гемоглобина в моче, рН составляла около 6,5. В осадке были обнаружены высокий уровень эритроцитов, лейкоцитов и зернистых цилиндров, а также множество кокковых бактерий. При микробиологическом посеве не получено роста колоний (Laboklin, Bad Kissingen).
Лучевые методы исследования
На латеро-латеральном рентгенологическом снимке брюшной полости были выявлены умеренно заполненные газами петли кишок и контрастное вещество в прямой кишке. Ультразвуковое исследование брюшной полости не показало каких-либо отклонений физиологических данных от нормы.
Диагноз
У собаки при исследовании наблюдалась тяжелая уремия, гипотермия, средней тяжести дегидратация, лейкоцитоз, незначительное повышение активности ферментов печени, а также анурия в анамнезе. Данные исследований, включая лейкоцитоз, лейкоциты, цилиндры и бактерии в осадке мочи, указывали на острую почечную недостаточность инфекционного генеза. Причиной ее развития могло послужить гипоксическое повреждение почек при проведении анестезии.
Течение болезни
После первичного обследования собака была гидратирована 2500 мл физиоло-гического раствора (Delta Select GmbH, Dreieich) в течение примерно 12 часов. Далее была проведена инфузия раствором Рингера-лактата удвоенной концентрации (120 мл/ч) в течение примерно 8 ч (Delta Select GmbH, Dreieich). Была проведена антибиотикотерапия амоксициллином/клавулиновой кислотой (Synulox, Pfitzer, Karlsruhe) в дозе 8,75 мг/кг 1 раз в день подкожно и антиеметическая терапия метоклопрамидом (MCP, Ratiopharm, Ulm) в дозе 0,2 мг/кг 3 раза в день подкожно и ранитидином (Ranitidin, Ratiopharm, Ulm) в дозе 1 мг/кг 2 раза в день внутривенно. Данные мероприятия не привели к улучшению состояния пациента. Посредством мочевого катетера (Selectavet, Wegarn) была определена продукция мочи, которая составила 0,05 мл/кг/ч. В ответ на стимулирование диуреза маннитолом (Osmofundin 15 %, B. Braun, Melsungen) в дозе 0,5 г/кг продукция мочи не увеличилась. В дальнейшем объем инфузий был отрегулирован по количеству выделяемой мочи (1/3 объема (20 мл/ч) + объем диуреза).
На следующий день клиническое состояние изменилось. Уровень креатинина в крови поднялся до 1547 мкмоль/л. Количество мочи составляло 0,05 мл/кг/ч. У собаки развились отеки подкожной клетчатки конечностей. Животное издавало стоны и кусало прутья клетки.
В качестве катетера для перитонеального диализа был имплантирован дренаж для грудной клетки (Cook thoracic drainage catheter with trocar inducer, 16 Fr, Selectavet, Wegarn) с помощью подкожной техники под местной анестезией (ксилокаин). Кожа живота была побрита, дезинфицирована и накрыта стерильной простынью. После параумбиликального прокола кожи был имплантирован катетер на 5 см подкожно, а затем с помощью стилета через абдоминальную мускулатуру проведен в брюшную полость. Затем он был продвинут в область таза до момента, пока конец катетера не находился в области мочевого пузыря. Катетер зафиксировали тремя стежками.
Примерно спустя 24 ч после первичного приема была проведена процедура перито-неального диализа с использованием раствора собственного приготовления (табл. 2 и 3).
В первый день диализа были проведены 3 цикла по 1000 мл. Время экспозиции составляло 60 мин. Время проведения по причине замены катетера составляло более 30 мин, к которым необходимо стремиться. По этой причине, а также в связи с развитием отёка в месте введения катетера, диализ прекратили на 12 ч. На следующее утро (42 ч спустя) вытекающая из брюшной полости жидкость содержала хлопьевидные примеси. Повышение температуры не наблюдалось. Была выявлена генерализованная болезненность в области живота. При микроскопическом исследовании эффлюента были обнаружены кариолитические нейтрофилы, бактерии не были обнаружены. В связи с опасностью развития перитонита было назначено систематическое введение энрофлоксацина (Байтрил, Bayer, Leverkusen) 1 раз в день в дозе 5 мг/кг подкожно. На второй день проведения перитонеального диализа у пациента развились отеки задних конечностей. Отеки усилились на третий день и распространились на область головы. Со второго дня ПД уровень альбумина в сыворотке упал до минимальных значений - 18 г/л (норма: 22-39 г/л). После улучшения питания уровень альбумина повысился, и к 11 дню находился в пределах нормы.
Таблица 1: Наблюдение за пациентом при проведении перитонеального диализа (по Labato, 2000).
-
Параметр
Значение
Место введения катетера и смена повязки
Ежедневно
Количество вводимого и извлекаемого диализата
При каждом диализе
Вес
1-4 раза в день
Дыхание
каждые 4-8 ч
Пульс
каждые 4-8 ч
Температура
каждые 4-8 ч
Слизистые оболочки
каждые 4-8 ч
Гемокрит
1-2 раза в день
Общий белок
1-2 раза в день
Электролиты
1-2 раза в день
Глюкоза
1-2 раза в день
Мочевина, креатинин
1-2 раза в день
Кислотно-щелочной баланс
1-2 раза в день
Прием корма
2 раза в день
Отделение мочи
каждые 4 ч
ZDW
каждые 4-8 ч
Исследование на кровь
после каждого цикла
Таблица 2: Показания для перитонеального диализа (по Dzyban et al., 2000b).
-
Показания
Тяжелая уремия
Острая почечная недостаточность,
Лечение тяжелой уремии в предоперационном периоде и перед трансплантацией почек,
Хроническая почечная недостаточность
Дисбаланс электролитов
Гиперкалиемия, гиперкальциемия
Нарушение метаболизма и кислотно-щелочного равновесия
Метаболический ацидоз, Гепатическая энцефалопатия
Гипергидратация
Декомпенсированная сердечная недостаточность,
Острая почечная недостаточность
Интоксикации
Этиленгликоль, этанол, барбитураты
Изменение температуры
Гипертермия, гипотермия
Другие причины
Панкреатит, перитонит