Файл: Теоретические аспекты нормирования труда в здравоохранении.pdf

В 2001 г. был утвержден приказ по штатным нормативам детских поликлиник, входящих в состав городских и детских городских больниц, медико-санитарных частей со стационарами (приказ Минздрава России от 16.10.2001 № 371), однако недостаточная обоснованность основных положений этого приказа делает его неприемлемым для практики здравоохранения.

По характеру и объему деятельности среднего медицинского персонала, устанавливаемого для врачей амбулаторного приема по разным специальностям, эти должности можно разделить на следующие группы:

1. медицинские сестры осуществляют вместе с врачом амбулаторный прием пациентов;
2. наряду с амбулаторным приемом совместно с врачом медицинские сестры участковых врачей-терапевтов, врачей-педиатров, врачей общей практики (семейной медицины) также выполняют назначения врача по оказанию соответствующей лечебно-диагностической и профилактической помощи на дому населению участка.

Медицинские сестры врачей-хирургов, травматологов-ортопедов осуществляют перевязки, наложение и снятие гипса и др.

К первой группе относятся большинство должностей медицинских сестер врачей амбулаторного приема. [17]

Нормативное соответствие среднего и медицинского персонала в данной группе оформляет, как правило, 1: 1, т. е. на 1 место доктора намечается 1 место врачебной сестры.

В то же время по этим специальностям медицинских работников, как неврология, эндокринология и стоматология, это соответствие нарушается и в согласовании с действующими штатными нормативами на 1 место доктора обозначенных специальностей уточняется 0,5 должности врачебной сестры.

Непросто отыскать логическое комментарий этим нормативам, и при недоступности надлежащих назначений на отраслевом уровне руководителям учреждений здравоохранения на базе предоставленных им прав по формированию количества персонала ЛПУ целенаправленно ставить количество должностей среднего мед персонала по данным специальностям, отвечающее медицинскому.

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 14.04.2006 № 289 это состояние по детской стоматологической больнице исправлено, и должности мед сестер медицинских офисов уточняются из расчета 1 место на любую место детского врача-стоматолога, стоматолога-хирурга и ортодонта.

Подобный норматив абсолютно соответствует прогрессивным технологиям лечебно-диагностического процесса в стоматологии при использовании передовых композитных материалов, работе “в 4 руки” и этически-правовым общепризнанным меркам способа больного в отдельном офисе.

В последние годы в связи с внедрением неотклонимого мед страхования на землях, где плата ведется за отдельные мед предложения, разрабатываются и утверждаются классификаторы мед предложений, в коих уточняются надлежащие общепризнанных мерок времени для доктора и врачебной сестры.

Необходимость такового раздельного установления общепризнанных мерок времени по что специальностям, где нормативами определено равное количество медицинских работников и среднего мед персонала, вызывает гигантские сомнения.

Так, к примеру, в одном из классификаторов по отоларингологии, где сообразно штатным нормативам установлена 1 место врачебной сестры на 1 место доктора, издержки времени на фронтальную тампонаду носа (в т. ч. впоследствии кровотечения) отнесены в числе 2,0 УЕТ для доктора и 1,5 УЕТ для врачебной сестры, т. е. 20 и 15 мин в соответствии с этим.

Вряд ли мед сестра, окончив функцию раньше доктора, станет оказывать поддержка другому больному без соответственного медицинского осмотра и предназначений.

Обстановка усложняется, когда обозначенные издержки рабочего времени доктора меньше, чем врачебной сестры.

К примеру, для подмены цистостомического дренажа врачу-урологу установлено 3,0 ЧЕТ, т. е. 30 мин, а врачебной сестре – 4,0 ЧЕТ, т. е. 40 мин.

Окончив данную операцию, доктор станет брать на себя надлежащего больного без врачебной сестры, собственно что имеет возможность привести к нарушению технологии лечебно-диагностического процесса, учитывающего общую работу доктора и врачебной сестры, или ждать в направление 10 мин окончания врачебной сестрой предоставленной трудящийся операции.

Таким образом, установление разных норм времени на отдельные трудовые операции для врача и медицинской сестры вступает в противоречие с отраслевыми нормативами по труду, определяющими соотношение между численностью должностей медицинских сестер и врачей амбулаторного приема по той или иной специальности. [17]

Более того, как отмечено в Рекомендациях, определение затрат времени на отдельные трудовые операции, а также на простые и сложные медицинские услуги можно рассматривать лишь как промежуточный этап для формирования нормативных затрат на более укрупненный показатель, фиксируемый в отчетно-учетной документации ЛПУ, т. е. на посещение.

Так, в городских поликлиниках, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. чел., должности санитарок устанавливаются из расчета 1 должность на каждую должность врача-хирурга, травматологаортопеда, инфекциониста; на каждые 2 должности врачей по лечебной физкультуре, аллергологов-иммунологов; на каждые 3 должности других врачей, ведущих амбулаторный прием.[6]

3.2. Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений

Нормирование труда среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений имеет особенности в соответствии с рисунком 4.

Рис. 4. Особенности нормирования труда

Нормативы численности среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений выражаются в числе коек на одну должность, либо на один круглосуточный пост.

В зависимости от этого и нормы времени устанавливаются либо на день работы должности, либо на сутки.

I этап. Нормативные затраты рабочего времени медицинского персонала больничных учреждений определяют в расчете на 1 больного в день или в сутки.

Пребывание больного в стационаре для расчета нормативных показателей по труду дифференцируют следующим образом:

1. день поступления;
2. день лечения;
3. день выписки.

Затраты времени устанавливают, как правило, на основе хронометража.

Расчет средневзвешенного показателя затрат рабочего времени медицинской сестры или санитарки, работающих ежедневно, на день пребывания пациента в стационаре (Тдень) осуществляют по формуле:

Тдень = (tп + tл x 0,825(m — 2) + tв) / (m x 0,825), (1)
где tп – затраты времени медицинской сестры или врача на пациента в день поступления;
tл – затраты времени на пациента в период лечения в расчете на один день;
tв – затраты времени на пациента на день его выписки;
m – средняя длительность стационарного лечения (в днях).

В формулу введен коэффициент 0,825, показывающий сокращение числа дней работы медицинской сестры или санитарки в течение всего периода пребывания за счет праздничных и выходных дней. [14]

При расчете коэффициента учитывают 12 праздничных и 52 выходных дня при работе по шестидневной рабочей неделе: (365-52-12) / 365 ≈ 0,825.

При указанном режиме, т. е. ежедневно работают медицинские сестры, осуществляющие индивидуальный уход за тяжелобольными, перевязочной, процедурной, санитарки-буфетчицы, санитарки.

Пример расчета

Затраты времени медицинской сестры для организации индивидуального ухода за тяжелобольными в расчете на 1 день пребывания пациента составляют 100 мин в день поступления, 80 мин ежедневно в период лечения и 70 мин в день выписки.

Средневзвешенный показатель при средней длительности пребывания пациента, равной 13 дней, рассчитанный по формуле 1, составляет 83,5 мин.
(100 + 80 × 0,825 × (13 2) + 70) / (13 × 0,825) ≈ 8,4

В отделении примерно 10% тяжелобольных, следовательно, данный показатель в расчете на одного госпитализированного составляет 8,4 мин (83,5: 10).

Большинство среднего и младшего медицинского персонала больничных учреждений работают круглосуточно.

При этом вводится 2 или 3 степенная система обслуживания.

Использование 2-степенной системы предусматривает обслуживание больных врачом и медицинской сестрой.

При этом палатная медицинская сестра полностью и непосредственно обслуживает больного, а санитарка, уборщица выполняет только санитарно-гигиенические функции в палатах и подсобных помещениях.

Вынужденное выполнение палатными медицинскими сестрами
функций младшего медицинского персонала, например по уборке помещений в условиях отсутствия должного числа санитарок, безусловно, ухудшает качество медицинской помощи и противоречит санитарно-гигиеническим требованиям.

При 3-степенной системе в обслуживании пациентов участвует врач, медицинская сестра и санитарка.

Расчет средневзвешенных затрат рабочего времени медицинской сестры или санитарки в расчете на сутки пребывания больного в стационаре (Тсут) рассчитывают по формуле, аналогичной формуле 1, но без учета коэффициента 0,825:
Тсут = (tп + tл x (m — 2) + tв) / m, (2)

Все обозначения соответствуют формуле 1 с расчетом не на день, а на сутки пребывания больного в стационаре.

Средневзвешенные затраты времени рассчитывают отдельно на больных, поступивших в плановом порядке и по экстренным показаниям, а для отделений хирургического профиля, кроме того, – на оперированных и не оперированных больных.

Затем с учетом удельного веса экстренной госпитализации и оперативной активности определяют показатель средних затрат времени медицинской сестры или санитарки на одного больного.

Такой способ расчета позволяет моделировать результативный показатель средних затрат времени на одного больного по профилю отделения в зависимости от изменения основных условий работы: увеличения или уменьшения объема экстренной госпитализации, числа оперативных вмешательств, изменения средней длительности пребывания больного в стационаре и др

Пример расчета.

Затраты рабочего времени медицинской сестры в расчете на одного больного в сутки по периодам пребывания в стационаре, поступившего по экстренным показаниям и в плановом порядке.

Расчеты затрат времени на одного пациента в сутки, проведенные по формуле 2, показывают, что на поступивших в плановом порядке при средней длительности пребывания, равной 12 дням, они составят 40,8 мин:
(73,8 + 34,6 (12 2) + 70,2) x 12 ≈ 40,8.

Затраты рабочего времени на пациентов, поступивших в экстренном порядке, при средней длительности пребывания в стационаре, равной 8 дней, составят 107,4 мин: (396,6 + 60,8(8 2) + 97,8) / 8 ≈ 107,4.

Средние затраты времени при 10-процентной экстренной госпитализации составляют 47,5 мин: (107,4 × 10 + 40,8 × 90) / 100 ≈ 47,5.

Средние затраты времени при 30-процентной экстренной госпитализации составят 61,8 мин: (107,4 × 30 + 40,8 × 70) / 100 ≈ 61,8.

Таким образом, увеличение удельного веса госпитализации по экстренным показаниям с 10 до 30% приводит к увеличению затрат рабочего времени медицинской сестры в расчете на одного больного в сутки с 47,5 до 61,8 мин, т. е. на 30%.

II этап. Расчетные нормы нагрузки (обслуживания) для медицинского персонала больничных учреждений выражают в числе обслуживаемых больных в день или в сутки по формуле:
Nб = (В x k) / T, (3)
где Nб – нормы  нагрузки на медперсонал больницы;
В – ежедневное рабочее время медицинского персонала (по шестидневной рабочей неделе) или суточное рабочее  время;
k – коэффициент использования рабочего времени среднего медицинского персонала на основную и вспомогательную деятельность;
Т – средние затраты времени на одного больного в день (из формулы 2).

К ведущей работы мед персонала относится, как правило, работа, проводимая именно с больным, т. е. время прямого контакта персонала с прикованным к своим кроватям, а как раз выполнение разного семейства процедур и манипуляций.

Впрочем кое-какие категории мед персонала абсолютно не контактируют с прикованными к кровати, к примеру санитарка-уборщица при двухстепенной системе сервиса, в следствие этого главная работа для их – выполнение конкретной производственной задачки.

Вся предварительная работа, производимая для выполнения ведущей работы и осуществляемая как в пребывании, например и при недоступности болезненного, – это дополнительная работа: подготовка и уборка рабочего пространства, подготовка к манипуляции, процедуре, переходу в другое филиал и др. [15]

В направление рабочего денька персонал нуждается в недолгом развлечении, способе еды, проведении санитарно-гигиенических событий.

Эти издержки относятся к собственному важному времени.

Межотраслевые методические материалы советуют отводить на собственное важное время приблизительно 10% рабочего времени.