Файл: Современное состояние и перспективы развития добровольного медицинского страхования (ДМС) в России.pdf

Введение

Общепризнанно, что основой цивилизованного общественного развития и приоритетом национальной политики любого современного государства является человеческий потенциал. Основополагающей составляющей человеческого капитала государства является здоровье его населения, которое напрямую зависит от состояния системы здравоохранения и экономики страны.

Являясь стратегической отраслью народного хозяйства, система здравоохранения обеспечивает воспроизводство населения, социальные гарантии и здоровье граждан. Здравоохранение является современным общественным институтом, для которого с одной стороны, характерно приоритетное выполнение социальных функций, с другой - функционирование в рамках рыночной экономики.

Одной из основных форм социально-рыночного функционирования системы здравоохранения в настоящее время является добровольное медицинское страхование. В течение почти десятилетнего периода своего функционирования, добровольное медицинское страхование завоевало одно из лидирующих положений на отечественном страховом рынке, стало полноправным участником системы финансирования здравоохранения и на сегодняшний день является актуальным и перспективным.

Добровольное медицинское страхование является одним из видов самостоятельной отрасли финансов - страхования и преследует социальную цель предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования.

Актуальность и востребованность данного вида страхования обусловлены специфичностью предмета страхования и его высокой ценностью - человек и его здоровье.

Добровольное медицинское страхование - это особая форма организации медицинского страхования здоровья человека, которая предоставляет российским гражданам возможность полного или частичного компенсирования расходов на медицинское обслуживание. Как правило, в современном обществе оно применяется в дополнение к системе обязательного медицинского страхования и осуществляется за счет личных средств российских граждан, взносов работодателей и другого бюджета.

Целью курсовой работы является изучение вопроса развития добровольного медицинского страхования в РФ.

Для реализации поставленной цели в работе были определены следующие задачи:

-дать теоретическое обоснование добровольного медицинского страхования

- оценить состояние рынка ДМС в России

- определить основные пути развития ДМС в России.

Методы исследования. В работе использованы общенаучные приемы анализа и синтеза; системный подход; методы сравнения, обобщения и приемы группировок; исторический и логический подход; экономико - статистический, сравнительный и структурный анализ.

Исходя из цели и задач курсовая работа имеет следующую структуру: введение, две главы, заключение, список использованных источников.

Глава 1. Теоретические аспекты добровольного

медицинского страхования

1.1 Основные категории и сущность добровольного

медицинского страхования

Медицинское страхование, или страхование здоровья, включает в себя все виды страхования для защиты имущественных интересов страхователя и застрахованного, связанных с расстройством здоровья и потерей трудоспособности. Интерес страхователя получать медицинскую помощь и медицинское облуживание вследствие какого-либо случая, за счет средств страховщика.

Медицинское страхование - это страхование событий, которые могут привести к потере здоровья по какой-либо причине: несчастный случай, болезнь, отравление, умышленное нанесение вреда здоровью третьими лицами и др.

Медицинское страхование по форме подразделяется на добровольное (договорное) и обязательное (в силу закона). [11, С. 68]

Добровольное медицинское страхование (далее ДМС) предполагает, что целевые страховые фонды формируются за счет целевых страховых взносов предприятий или организаций (работодателей), взносов различных групп населения (коллективное страхование) и отдельных граждан (индивидуальное страхование).

При коллективном ДМС в качестве страхователей выступают предприятия, организаций и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией для страхования своих работников и иных физических лиц (членов семей работников и т. д.).

При индивидуальном ДМС, как правило, страхователями выступают граждане, которые заключают договор страхования со страховой компанией, для страхования себя или иного лица (родственника и т. д.) за собственные денежные средства.

Программы медицинских услуг и их объем, выбор условий получения медицинской помощи, это все должно быть прописано в договоре (страховом полисе).

Как принято в РФ, страховые компании реализуют программы ДМС на основе договоров с лечебно-профилактическими учреждениями (далее ЛПУ), частно практикующими врачами или врачами групповой практики.

ЛПУ в равноправии должны нести экономическую ответственность за предоставление застрахованным гражданам медицинскую помощь и услуги на должном уровне и качестве, как и при обязательном медицинском страховании. В случае нарушении этих требовании страховая компания вправе полностью или частично не оплачивать стоимость медицинских услуг. [17, С. 462]

Внедрение системы ДМС на регионально уровне (область, край и т. д.) необходимо в соответствующих нормативных документах указать, государственные медицинские учреждения обязаны реализовать добровольные медицинские программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Тарифная политика на медицинские и другие услуги по ДМС как страховой компании так и производителя услуг (медицинского учреждения).

Размеры страховых взносов по ДМС соответственно могут быть установлены только по договорной основе. При этом учитывается оценка вероятности заболевании и еще нескольких факторов, таких как пол, возраст, профессия, и состояние здоровья на момент заключения договора ДМС.

Основной документ, которые регламентирует систему страхования, это Гражданский Кодекс Российской Федерации.

Федеральный закон «Об организации страхового дела в Российской Федераций» регулирует отношения в области страхования между собой , а также устанавливает основные принципы государственного регулирования страховой деятельности.

Данный закон создает базу страховой деятельности. Более конкретен по отношению к медицинскому страхованию Федеральный Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций».

О понятии медицинского страхования ст. 1 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций» дает весьма мало сведении, ограничиваясь лишь тем, что оно является формой социальной защиты, интересов населения в охране здоровья. [1]

По мысли законодателя, этот закон направлен усиление заинтересованности и ответственности государства и граждан, учреждений, предприятий в охране здоровья в новых экономических условиях и обеспечивает конституционное право граждан России на медицинскую помощь.

Его целью является гарантирование гражданам при наступлении страхового случая, получить медицинскую помощь за счет накопительных средств (в том числе государственной и муниципальной системах здравоохранения) и финансировать дальнейшие профилактические мероприятия (вакцинацию, диспансеризацию и т. д.).

ДМС это такой вид страхования, который позволяет и осуществляет на основе программ страхования, обеспечение граждан, получением дополнительных медицинских услуг сверх установленных программам по обязательному медицинскому страхованию.

Регулирование ответственности сторон в системе медицинского страхования значительное внимание уделяет статья 27 Закона РФ « О медицинском страховании граждан в Российской Федераций»

В этой статье Закона медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых услуг и за отказ в их предоставлений застрахованной стороне; страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора. [1]

Оплата услуг медицинского учреждения, страховой организаций, производится в порядке и по сроку, предусмотренном договором между сторонами, и не позднее месяца с момента предоставления документа об уплате.

Ответственность за невыполнение этих обязательств тоже определено условиями договора медицинского страхования.

Статья 9 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федераций» определяет обязанности страхователя.

Страхователь имеет право на:

-участие во всех видах медицинского страхования;

-свободный выбор страховой компаний;

-осуществление контроля над выполнением условий договора медицинского страхования;

- возвратность части страховых взносов, от страховой медицинской организаций при ДМС в соответствий с условиями договора. [1]

Предприятие (страхователь) кроме прав, перечисленных в части первой настоящей статьи, имеет право на: привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на ДМС своих работников.

Страхователь обязан:

-заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

-вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором;

-в пределах своей компетенций принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

-предоставлять страховой медицинской организаций информацию о показателях здоровья контингента , подлежащего страхованию. [23, С. 147]

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми формами собственности, предусмотренными законодательством РФ, обладающие необходимыми для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствий с законодательством, действующим на территорий РФ. Страховые медицинские организаций не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право:

-свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

-устанавливать размер страховых взносов по ДМС;

-принимать участие при определении тарифов на медицинские услуги;

- предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или медицинскому работнику на материальное возмещение физического или морального вреда, ущерба, причиненного застрахованному лицу каким либо способом по их вине. [9, С. 176]

Страховая медицинская организация обязана:

-осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

-заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

-заключать договора на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по ДМС с любыми медицинскими и иными учреждениями;

-с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному лицу страховые медицинские полисы;

-осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному лицу, если это предусмотрено договором страхования. [5, С. 530]

Система ДМС не претендует на универсальный охват всех видов медицинской помощи и доступна, как правило, только ограниченному кругу наиболее состоятельных граждан, она носит подчиненный характер по отношению к системе общественного финансирования здравоохранения и ни в коем случае не может ее заменить.

По характеру направленности затрат выделяют следующие виды ДМС:

• Страхование здоровья, в рамках которого компенсируются расходы, связанные с поддержанием и сохранением здоровья. Именно такой подход к ДМС характерен, в частности, для японской системы здравоохранения, являющейся составным звеном общей государственной политики профилактики заболеваемости и укоренения национальной идеи здорового образа жизни. Однако такая модель ДМС требует от всех участников процесса страхования - государства, страховых организаций и граждан - высокого уровня платежеспособности и финансовой устойчивости, что является в настоящее время непреодолимым препятствием на пути внедрения данной модели ДМС в нашей стране.
• Страхование затрат на медицинскую помощь, связанных с лечением и восстановлением здоровья. Данный подход, направленный на лечение уже фактически наступивших заболеваний, лишь в определенной степени предусматривает проведение предупредительных мероприятий. Помимо России, эта модель ДМС свойственна большинству развитых стран, в том числе Германии, Франции, Великобритании [15].