Файл: Современное состояние и перспективы развития добровольного медицинского страхования (ДМС) в России.pdf

Отношение субъектов медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Регулирование ответственности сторон в системе медицинского страхования значительное внимание уделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ».

В соответствие с данной статьей медицинские учреждения несут ответственность за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованной стороне; страховая организация несет правовую и материальную ответственность перед застрахованной стороной или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате. Ответственность за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.

Страхователь имеет право на: участие во всех видах медицинского страхования; свободный выбор страховой организации; осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования; возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Предприятие-страхователь кроме перечисленных прав, имеет право на: привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников.

Страхователь обязан: заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией; вносить страховые взносы в порядке, установленном настоящим Законом и договором медицинского страхования; в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию.

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством Российской Федерации формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории Российской Федерации. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения.

Страховая медицинская организация имеет право: свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования; участвовать в аккредитации медицинских учреждений; устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию; принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги; предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине. [12]

Страховая медицинская организация обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе; заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию; заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями; с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы; осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования; контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных. Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.[4]

Глава 2 Анализ рынка добровольного медицинского страхования и перспективы его развития

2.1 Оценка рынка добровольного медицинского страхования

Развитие добровольного медицинского страхования в России все ча­ще актуализируется в связи с вопросами увеличения финансирования здравоохранения и в соответствие со ст. 82-84 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» рассматривается как один из до­полнительных источников оплаты медицинских услуг и финансового обеспечения в сфере охраны здоровья.

Формирование современной системы страховой медицины в России проходило в несколько этапов. На первом этапе это «общественная меди­цинская помощь в форме благотворительности и социального презрения больных», далее медицинская помощь финансировалась на принципах взаимного страхования. Первые элементы обязательного медицинского страхования присутствовали в Законе «Об обязательном учреждении вспомогательных товариществ на казенных горных заводах», который был принят 6 марта 1861 г.

В последствие такие товарищества и больнич­ные кассы были организованы для железнодорожных и фабрично­заводских рабочих. 23 июня 1912 г. Закон, который состоял из четырех Положений: о присутствиях по делам страхования рабочих, о Совете по делам страхования рабочих, об обеспечении рабочих на случай болезни и о страховании рабочих от несчастных случаев, положил начало двум видам обязательного социального страхования в России.

Декрет СНК от 19 февраля 1919 г. упразднил страховую медицину, больничные кассы были переданы в ведение Народного Комиссариата здравоохранения. Переход от прямого бюджетного финансирования к восстановлению системы медицинского страхования начался в 1991 г. Па­раллельно с обязательным медицинским страхованием (ОМС) стало разви­ваться добровольное медицинское страхование (ДМС).

В те годы ДМС развивалось, исключительно, как кэптивное страхо­вание. Оно обслуживало, в первую очередь, интересы предприятий, меди­цинских, страховых организаций, и, опосредованно, интересы застрахо­ванных по договорам коллективного страхования. Как правило, застрахо­ванными по этим договорам ДМС были работники предприятий учредите­лей страховщиков (рис.3).

Рисунок 3. Схема кэптивного добровольного медицинского страхования

Особенностью ДМС 90-х начала 2000-х гг. являлся его не страховой, схемный характер: страховые выплаты по оплате медицинских услуг прак­тически совпадали с лимитом страховой суммы по каждому застрахован­ному. Программы ДМС в основном включали: амбулаторное лечение (по­сещение 1 -3 специалистов), стоматологическая программа и покупка ле­карств. К окончанию срока коллективного договора ДМС, лимиты, как правило, «выбирались» стопроцентно. Выгоду для страховщика представ­ляло гарантированное высокое вознаграждение, которое первоначально достигало 25-30%. Снижение со временем «комиссии» до 3-5% при заклю­чении договоров с медицинскими организациями, серьезно усилило кон­куренцию в этом секторе страхового рынка, позволило «зайти на рынок» большому количеству страховщиков, представляющих услуги по добро­вольному медицинскому страхованию. Данные обстоятельства повлекли в последствие за собой системные изменения на рынке ДМС.

Во-первых, современные программы добровольного медицинского страхования все больше приобретают рисковый характер. Во-вторых, в ко­личестве договоров ДМС с каждым годом увеличивается число страхова­телей физических лиц, в 2018 г. их доля составила 84,2%. Хотя, коллек­тивные договоры ДМС с юридическими лицами, по-прежнему, наиболее привлекательны для страховщиков, потому, что за счет большого числа за­страхованных лиц позволяют нивелировать риски и расходы на ведение дела по отдельному договору страхования.

Все предлагаемые современные программы ДМС условно можно разделить на базовые (стандартные) и специализированные.

К первому ти­пу традиционно относят:

- Амбулаторное обслуживание;

- Стационарное обслуживание, лечение болезней, исключая особо опасные;

- Услуги личного (семейного) врача;

- Услуги скорой помощи.

Сегодня страховщик, оказывающий услуги по добровольному меди­цинскому страхованию, включает перечень услуг в полис ДМС, основыва­ясь на своем анализе страхового рынка, формирует собственные специали­зированные программы.

Наиболее популярными в настоящее время явля­ются:

- Стоматологическое страхование;

- Страхование по беременности и родам;

- Детское страхование;

- Страхование иностранцев (туристов, студентов, мигрантов).

Кроме того, программы ДМС делятся по уровню страхового обеспе­чения: от низшего уровня с минимальным покрытием и перечнем меди­цинских и сервисных услуг до VIP-полисов ДМС.

Анализ и оценка основных показателей состояния страхового рынка добровольного медицинского страхования показали, что в период 2011 - 2018 гг. объем страховых премий показывает неуклонный рост (табл. 1). Темпы прироста страховых премий по ДМС по итогам 2018 г. достигли 8,5%, и в личном страховании существенно уступают страхованию жизни заемщика и инвестиционному страхованию жизни (рис. 4).

Рисунок 4. Темпы роста страховых премий, количества договоров страхования ДМС, 2011-2018 гг.

Страховщики, оказывающие услуги по ДМС, рассчитывали на осно­вательное увеличение данного сегмента страхового рынка с 1 января 2015 г. за счет введения обязательного требования по наличию полиса ДМС у мигрантов. Установленная минимальная страховая сумма в 4000 руб. не увеличила сборы, а наоборот, эти договоры стали убыточными из-за ча­стого обращения мигрантов в медицинские учреждения. Увеличение стра­хового рынка ДМС в 2018 г. достигнуто, главным образом, за счет роста цен на медицинские услуги, а также некоторой популяризации договоров страхования от критических заболеваний и полисов ДМС с телемедици­ной. Показатель доли рынка ДМС даже сократился, как в объеме страхо­вых премий, так и в объеме страховых выплат: с 14,6% до 10,3%, с 24,2% до 21,4% соответственно (табл. 2).

Таблица 2

Показатели рынка добровольного медицинского страхования РФ

По-прежнему добровольное медицинское страхование не играет су­щественной роли в финансировании российского здравоохранения. Например, по итогам 2017 г. доля страховых премий ДМС от объема стра­ховых взносов в ФОМС составил лишь 8,2%, а доля страховых выплат ДМС, непосредственно средства на оплату медицинских услуг - 6,2%.

Среди причин непопулярности и низких темпов развития доброволь­ного медицинского страхования в РФ, на взгляд автора, в первую очередь, является российский менталитет, наследие советского прошлого, обяза­тельность социальных гарантий со стороны государства, права на охрану здоровья, предусмотренных ст.7 Конституции РФ. Намеренно не употреб­ляем термин бесплатного здравоохранения, так как в условиях рыночной экономики и товарно-денежных отношениях бесплатной медицины, в принципе, не может существовать. В РФ основным источником финанси­рования здравоохранения является обязательное медицинское страхование. ФОМС также как страховые резервы страховщика формируется за счет страховых взносов страхователей.

В соответствие с законодательством РФ страхователями по ОМС являются работодатели. За неработающее населе­ние (дети дошкольного, школьного возраста, студенты дневной формы обучения, пенсионеры) средства в ФОМС поступают из бюджетов субъек­тов РФ. На втором месте, проблема сдерживающая развитие ДМС - это низкий уровень доходов не только физических лиц, но и российских юри­дических лиц. Список причин можно дополнить, это и низкая финансовая культура россиян, и недоступность, и недостаточность услуг страховщи­ков и частных медицинских клиник в российских регионах.