ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 07.01.2020
Просмотров: 379
Скачиваний: 3
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Национальный исследовательский ядерный университет «МИФИ»
Обнинский институт атомной энергетики
Медицинский факультет
Кафедра хирургических болезней
Дисциплина
«Онкология»
А К А Д Е М И Ч Е С К А Я
И С Т О Р И Я Б О Л Е З Н И
Больного: Бородавина Николая Николаевича
Клинический диагноз: Первично-множественный метахронный рак: Рак нижней доли правого лёгкого cT3N1M0 IIIА ст.
Рак предстательной железы cT3N1M0, ТГТ, гормонотерапия (Доцетаксел). Биохимический рецидив 2019 год Гормонотерапия 2 линия (Бикалутамид). Биохимический рецидив 2019 год 3 курса МХТ (Доцетаксел). Продолженный рост.
Осложнение основного заболевания: Железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония II стадии, 2 степень, риск 3. Правосторонний уретерогидронефроз. Хронический цистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Дата начала курации:19.11.2019
Дата окончания курации:25.11.2019
Куратор: Баранова Мария Александровна
Кулагина Екатерина Александровна
Преподаватель: Скоропад Виталий Юрьевич
Обнинск 2019г.
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ
1. Ф.И.О. Бородавин Николай Николаевич
2. Дата и время поступления в стационар:07.10.2019, 13:26
3. Дата выписки:
4. Возраст: 07.09.1949 (70 лет)
5. Пол: мужской
6. Профессия и место работы: пенсионер
7. Постоянное место жительства: Ульяновская обл., Чердаклинский р-н,р.п. Чердаклы, ул. Стационарная, д.52.
8. Кем направлен и как доставлен: поликлиника, в плановом порядке
9. Диагноз при поступлении: Первично-множественный метахронный рак: Рак нижней доли правого лёгкого cT3N1M0 IIIА ст.
Рак предстательной железы cT3N1M0, ТГТ, гормонотерапия (Доцетаксел). Биохимический рецидив 2019 год Гормонотерапия 2 линия (Бикалутамид). Биохимический рецидив 2019 год 3 курса МХТ (Доцетаксел). Продолженный рост.
10. Клинический диагноз: Первично-множественный метахронный рак: Рак нижней доли правого лёгкого cT3N1M0 IIIА ст.
Рак предстательной железы cT3N1M0, ТГТ, гормонотерапия (Доцетаксел). Биохимический рецидив 2019 год Гормонотерапия 2 линия (Бикалутамид). Биохимический рецидив 2019 год 3 курса МХТ (Доцетаксел). Продолженный рост.
Осложнение основного заболевания: Железодефицитная анемия лёгкой степени тяжести.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония II стадии, 2 степень, риск 3. Правосторонний уретерогидронефроз. Хронический цистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
11. Начало курации: 19.11.2019
П. ЖАЛОБЫ
А. На момент поступления больной жалуется на слабость, частое мочеиспускание в ночное время до 3-4 раз, общую слабость.
Б. На момент курации больной активных жалоб не предъявляет.
III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
(ANAMNEZIS MORBI)
Больным себя считает с июля 2007 года, когда произошла острая задержка мочи. Больной обратился за помощью в ЦРБ, где была проведена однократная катетеризация мочевого пузыря.
При прохождении мед. обследования по месту жительства, направлен на консультацию к урологу УОКБ. Обследован: кровь на PSA от13.12.2007 – 38,7 нг/мл, от 19.12.2007- 43,29 нг/мл. УЗИ: простата 51x39x44 мм, из обеих переходных зон узлов гиперплазии 31x26 мм. Узлы окружены фиброзной капсулой. Внутрипузырный рост слабо выражен до 7 мм. Направлен на консультацию к онкоурологу ГУЗ ОКОД.
В урологическом отделении ГУЗ ОКОД была проведена трансректальная мультифокальная биопсия простаты от 18.01.2008, гистология от 19.01.2008: преимущественно высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома простаты с катаплазией 1 ст (коэф.диф. 1,3), инвазией стромы мелкими железистыми комплексами, 7 баллов по Глиссону.
29.01.2008 операция: двусторонняя орхэпидидимэктомия. Гистология от 29.01.08 : сперматогенез сохранён. 14.02.08- 19.03.08: 1 этап ДЛТ СОД 46 Гр; 07.04.08-18.04.08:
2 этап ДЛТ СОД 20 ГР. В последующем получал гормонотерапию Флутамидом по 0,25x 3 раза в сутки.
В 2010 году была выполнена радикальная простатэктомия.
На фоне проводимого лечения Флутамидом по 0,25x 3 раза в сутки рост PSA от 14.02.19- 36,0 нг/мл; от 20.02.19- 52,53 нг/мл; от11.05.19- 34,5 нг/мл; от 20.05.19- 85,84 нг/мл.
29.05.19 консультация химиотерапевта: показана МХТ Доцетаксемом 150 мг в/в 1 раз в 3 недели в комбинации с преднизолоном 10 мг в сутки однократно. PSA от 31.05.19- 34,5 нг/мл.
Находился на лечении в дневном стационаре урологического отделения ГУЗ ОКОД с 05.06.19 по 13.06.19. PSA крови от 06.06.19: общий 83,6 мкмоль/л, свободный 13,5 %. В отделении 10.06.19 проведён 1 курс МХТ Доцетакселом по схеме: 150 мг в/в кап. 1 раз в 21 день. Перенёс удовлетворительно. С момента поступления получал гормонотерапию Бикалутамидом 150 мг внутрь утром ежедневно.
С 28.06.19 по 03.07.19 находился на лечении в дневном стационаре урологического отделения ГУЗ ОКОД. В отделении проведён 2 курс МХТ Доцетакселом по схеме: 150 мг в/в кап. 1 раз в 21 день. Перенёс удовлетворительно. С момента поступления получал гормонотерапию Бикалутамидом 150 мг внутрь утром ежедневно. PSA от 08.07.19 - 51 нг/мл.
19.07.19 госпитализирован на дневной стационар урологического отделения ГУЗ ОКОД, проведён 3-й курс МХТ по той же схеме.
С 06.09.19 по 13.09.19 находился на лечении в урологическом отделении ГУЗ ОКОД с основным диагнозом Гидронефроз справа. Сопутствующие заболевания: Рак предстательной железы cT3N1M0, ТГТ, гормонотерапия. Биохимический рецидив 2019 год. Гормонотерапия 2 линия. Биохимический рецидив 2019 год .3 курса МХТ. Продолженный рост. 06.09.19 выполнена чрескожная пункционная нефростомия справа. Выполнено КТ органов грудной клетки: в S6 сегменте правого лёгкого определяется патологическое образование, с неровными лучистыми контурами, с наличием тяжа к грудной стенке, размерами до 34x22 мм ( в легочном окне), плотностью 35 ед.Н, тесно прилежащих к плевре с признаками её втяжения.
С 23.09.19 по 01.10.19 находился на стационарном лечении в г. Обнинск МРНЦ им. А. Ф. Цыба с диагнозом: Рак предстательной железы cT3N1M0, ТГТ, гормонотерапия (Доцетаксел). Биохимический рецидив 2019 год. Гормонотерапия 2 линия (Бикалутамид). Биохимический рецидив 2019 год .3 курса МХТ (Доцетаксел) . Продолженный рост. Mts в нижнюю долю правого лёгкого.
24.09.19 была проведена трансторакальная пункция опухоли правого лёгкого под контролем СКТ. Гистология: аденокарцинома преимущественно ацинарного строения.
С 07.11.19 находится на стационарном лечении в г. Обнинск МРНЦ им. А. Ф. Цыба с целью проведения радикального курса лучевой терапии на область образования в правом лёгком и лимфоузлах средостения.
IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
(ANAMNESIS VITAE)
Родился 07.09.1949г в городе Ульяновск в семье рабочих 1-м ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 6-ти лет пошел в школу. Учился удовлетворительно. По окончании 10-ти классов поступил в училище по специальности «Плотник». С 1969 года работал плотником в школе. В 2014 году вышел на пенсию. Имеет средний достаток, проживает в 2-х комнатной квартире с семьей из 3-х человек. Питание нерегулярное. Ведет малоподвижный образ жизни. Со слов пациент не курит, алкоголь не употребляет. Женат, 2 детей.
Перенесенные заболевания со слов пациента: острые респираторные вирусные инфекции, детские инфекции (ветрянная оспа, краснуха), артериальная гипертензия. Туберкулез, сахарный диабет, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Перенесенные операции: 2008 год- операция двусторонняя орхэпидидимэктомия; 2010 год- радикальная простатэктомия. 2017 год- венэктомия левой нижней конечности.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Наследственный анализ: не отягощен
Гемотранфузионный анализ: группа крови III (0), Rh(+)- положительный.
Гемотрасфузии раньше не проводились.
Инвалидность: инвалид III с 2010 года после простатэктомии.
V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
(STATUSPRAESENS)
1. ОБЩЕЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
Оценка общего состояния больного: Состояние больного средней степени тяжести, что обусловлено основным заболеванием.
Сознание: Сознание ясное
Конституция: нормостеник. Рост-172см, вес 78 кг. ИМТ 25,3 кг/м2.
Кожные покровы и видимые слизистые: кожные покровы чистые, влажные, без очагов патологических высыпаний. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Состояние ногтей: правильной формы, розового цвета, ломкие, поперечной и продольной исчерченности нет.
Волосяные покровы: развиты соответственно с полом повышенное выпадение волос на затылочной области, педикулез не выявлен.
Суставы правильной конфигурации, не отечны, безболезненны.
Мышечная система гипотрофия проксимальных мышц рук и ног. Безболезненные при пальпации.
Состояние питания: питание нормальное, сбалансированное, подкожно-жировая клетчатка умеренно развита, равномерно распределена, величина кожной складки 3 см.
Состояние лимфатических узлов: подключичные, шейные, надключичные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются, безболезненны и не спаяны с окружающими тканями.
2. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ
Дыхание: носовое дыхание не затруднено ритмичное. ЧДД – 14 раз в минуту.
Осмотр грудной клетки:
Статический осмотр: форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки не выражены, ключицы расположены на одном уровне направление ребер косо-нисходящий, лопатки плотно прилегают к задней поверхности грудной клетки, эпигастральный угол 90.
Динамический осмотр: Тип дыхания брюшной, дыхание глубокое, ритмичное, ЧДД 16/мин. Движение грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное, отставаний нет. Окружность грудной клетки на вдохе 83 см, на выдохе 78 см. Экскурсия грудной клетки 5 см.
Пальпация: Болезненности при пальпации грудной клетки и ребер нет. Грудная клетка эластичная, голосовое дрожание без особенностей.
Перкуссия: При сравнительной перкуссии легких над симметричными участками легких отмечается ясный легочный звук.
При топографической перкуссии верхние границы легких в норме.
Ширина полей Кренинга: справа 5 см, слева 5 см.
Аускультация: везикулярное дыхание, хрипов нет. Бронхофония без особенностей.
Функциональные пробы: Штанге-51 сек. Генча- 39сек
3. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА
Осмотр: Форма грудной клетки в области сердца визуально не изменена.
Осмотр шеи: набухания шейных вен, пляски каротид не выявлено.
Осмотр области сердца: выпячиваний в области сердца нет, видимые пульсации отсуствуют.
Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Ширина
сосудистого пучка – 6 см.
Талия сердца
– определяется по парастернальным
линиям в 3 межреберье.
Аускультация:
1
тон совпадает с пульсом на лучевой и
сонной артериях, выслушивается после
длительной паузы, громче, продолжительнее
и ниже, чем 2 тон
2 тон не усилен над
легочной артерией и аортой, по тональности
выше 1 тона, выслушивается после
паузы
Расщиплений, щелчков, шумов,
патологическим ритмов не выявлено
Определение состояния кровеносных сосудов:
Пульс-79 ударов в минуту, равномерный одинаковый, хорошего напряжения, дефицит пульса отсутствует, Артериальное давление- 135/90. Шейные вены без набухания и видимой пульсации.
4. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ
Осмотр полости рта: Губы влажные. Язык влажный, без налета.
Осмотр живота: Живот симметричный, округлой формы, участвует в акте дыхания; видимой на глаз перистальтики кишечника и желудка не отмечается.
Пальпация: Поверхностная пальпация живот мягкий, безболезненный. Симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный. При пальпации печени ее нижний край слегка закруглён, мягкий, с гладкой поверхностью, безболезненный.
Перкуссия: свободного газа и жидкости в брюшной области не обнаружено Размеры печени по Курлову: по правой среднеключичной линии 10 см, по передней срединной линии 9 см, по левой косой линии 8 см. Селезенка пальпации не доступна. Стул регулярный, 1 раз в сутки.
Аускультация: Выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке и кишечнике не определяется.
5. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ
Осмотр поясничной области: признаков гиперемии и припухлости в поясничной области не обнаружено, нефростома справа.
Пальпация: при бимануальной глубокой пальпации почки не пальпируются. Мочевой пузырь пальпации недоступен. Пальпация в верхних и нижних мочеточниковых точках безболезненная.
Поколачивание: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание: частота мочеиспусканий 4 – 6 раз в сутки, никтурия.
Status localis: яички отсутствуют, половой член без особенностей.
VI. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Предварительный диагноз: Первично-множественный метахронный рак. Рак нижней доли правого лёгкого cT3N1M0 IIIА ст.
Рак предстательной железы cT3N1M0, ТГТ, гормонотерапия (Доцетаксел). Биохимический рецидив 2019 год Гормонотерапия 2 линия (Бикалутамид). Биохимический рецидив 2019 год 3 курса МХТ (Доцетаксел). Продолженный рост.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертония II стадии, 2 степень, риск 3. Правосторонний уретерогидронефроз. Хронический цистит, ремиссия. Хронический пиелонефрит, ремиссия.
Обоснование:
1. Жалобы – на слабость, частое мочеиспускание в ночное время до 3-4 раз, общую слабость.
2.Анамнеза заболевания – Считает себя больным с 2007 года, когда возникла острая задержка мочи. Обследован: кровь на PSA от13.12.2007 – 38,7 нг/мл, от 19.12.2007- 43,29 нг/мл. УЗИ: простата 51x39x44 мм, из обеих переходных зон узлов гиперплазии 31x26 мм. Узлы окружены фиброзной капсулой. Внутрипузырный рост слабо выражен до 7 мм.
В урологическом отделении ГУЗ ОКОД была проведена трансректальная мультифокальная биопсия простаты от 18.01.2008, гистология от 19.01.2008: преимущественно высокодифференцированная светлоклеточная аденокарцинома простаты с катаплазией 1 ст (коэф.диф. 1,3), инвазией стромы мелкими железистыми комплексами, 7 баллов по Глиссону.
29.01.2008 операция: двусторонняя орхэпидидимэктомия.
14.02.08- 19.03.08: 1 этап ДЛТ СОД 46 Гр; 07.04.08-18.04.08: 2 этап ДЛТ СОД 20 ГР. В последующем получал гормонотерапию Флутамидом по 0,25x 3 р в сутки.
В 2010 году была выполнена радикальная простатэктомия.
29.05.19 консультация химиотерапевта: показана МХТ Доцетаксемом 150 мг в/в 1 раз в 3 недели в комбинации с преднизолоном 10 мг в сутки однократно. PSA от 31.05.19- 34,5 нг/мл.
Проведено 3 курса МХТ Доцетакселом по схеме: 150 мг в/в кап. 1 раз в 21 день. Перенёс удовлетворительно.
06.09.19 выполнено КТ органов грудной клетки: в S6 сегменте правого лёгкого определяется патологическое образование, с неровными лучистыми контурами, с наличием тяжа к грудной стенке, размерами до 34x22 мм ( в легочном окне), плотностью 35 ед. Н, тесно прилежащих к плевре с признаками её втяжения.
24.09.19 была проведена трансторакальная пункция опухоли правого лёгкого под контролем СКТ. Гистология: аденокарцинома преимущественно ацинарного строения.
3.Данных объективного обследования - Осмотр поясничной области: признаков гиперемии и припухлости в поясничной области не обнаружено, нефростома справа